Основные принципы лечения переломов

Лечение пострадавших с переломами костей должно быть неотложным, ургентным и осуществляться индивидуально – в зависимости от возраста, общего состояния пострадавшего и тяжести травмы.

Первая помощь, как показал опыт последних десятилетий, наиболее эффективная и полная, если ее предоставляет не скорая помощь, а специализированные травматологические бригады. В таких случаях пострадавшие своевременно получают всестороннюю помощь, благодаря чему значимо уменьшается количество летальных исходов, тяжелых осложнений, а также процент нетранспортабельности.

Всегда должен быть выдержан принцип транспортной иммобилизации пострадавшего, то есть выше и ниже места перелома необходимо зафиксировать суставы.

При переломах бедра пользуются шиной Дитерихса, которая фиксирует стопу, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и обеспечивает необходимый покой травмированной нижней конечности, что позволяет без обострения боли и дополнительного травмирования мягких тканей в области перелома транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Иммобилизация верхних конечностей проводится шинами Крамера.

В травматологическом или хирургическом заведениях проводится всестороннее обследование потерпевшего, уточняется вид, характер перелома, смещение отломков с учетом особенностей плоскости перелома. Далее обосновывают тактику и метод лечения с учетом общего состояния пострадавшего и его возраста.

Принципы лечения

• как можно быстрее добиться сопоставления отломков;
• дистальный отломок сопоставляется относительно проксимального;
• сопоставление отломков должно быть стабильным на весь период консолидации;
• раннее включение в функцию травмированной конечности. С учетом этих принципов разрабатывают тактику и метод лечения.

Для лечения переломов костей используют консервативные и хирургические методы. Эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг друга и применяются установленными показаниями.

Консервативные методы

Гипсовая иммобилизация

Гипсовая иммобилизация травмированной конечности показана при переломах без смещения отломков, при трещинах, надломах, переломах у детей по типу зеленой ветки.

Одномоментное сопоставление

Одномоментное сопоставление отломков показано при переломах с поперечной, поперечно-зазубренной и поперечно-косой плоскостью перелома, при которых после сопоставления вторичное смещение отломков невозможно. Сопоставление отломков проводится в условиях полного обезболивания. Для этого перед сопоставлением в месте перелома непосредственно в гематому вводят с помощью шприца 20-30 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина.

После обезболивания отломки сопоставляют и на конечность накладывают гипсовую иммобилизацию.

Необходимо помнить, что гипсовая повязка не удерживает отломки, она лишь обеспечивает иммобилизацию конечности и исключает активную функцию мышц, суставов, которые являются факторами вторичного смещения.

Скелетное вытяжение

Если отломки имеют косую плоскость перелома, то после сопоставления их надежной стабильности гипсовой повязкой достичь невозможно. После спадания реактивного отека мышцы, сокращаясь, легко смещают отломки, т.е. под гипсом происходит вторичное смещение отломков.

Поэтому при косых, винтовых, осколочных переломах одномоментное сопоставление отломков с иммобилизацией гипсовыми повязками противопоказано. Таким пациентам показано закрытое сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения или спиц или стержневых аппаратов внешней фиксации.

Внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами и стержневыми аппаратами

Были предложены различные пластинки (накостные фиксаторы): Лена, Ламботта, К.М. Климова, М.В. Новикова, С.С. Ткаченко, В.А. Полякова, винты, крючки, фиксаторы системы АО и др.. С помощью накостных фиксаторов (пластин) достигали устойчивого стабильного остеосинтеза, но для их применения необходимо оказывать значительный доступ, скелетировать на значительном протяжении отломки, а самое главное, после сращения перелома фиксатор-пластинку нужно было удалить, то есть делать повторную операцию.

Поэтому был предложен интрамедуллярный остеосинтез стержнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦИТО, Скляренко-Волошина и др.). Но со временем проявились негативные стороны интрамедуллярного остеосинтеза.

Во-первых, костномозговой канал на своем протяжении неравномерный, что требует не только индивидуального подбора размера стержня, но и расширение его в узких местах – только при таких условиях можно достичь надежной фиксации. 

Во-вторых, при косых, винтовых, многооскольчатых переломах невозможно удержать отломки в сопоставленном состоянии.

В таких случаях стали применять компрессионные пластины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты (Илизарова, Калбернза, Ткаченко, Волкова-Оганесяна), винты.

Скляренко-Волошиным была разработана методика закрытого остеосинтеза косых и винтовых переломов диафиза костей с помощью винтов. После сопоставления отломков через них проводят 3-4 спицы, как при скелетном вытяжении. Далее над входным отверстием спицы делают небольшой разрез мягких тканей и на спицы надевают сверло с отверстием.

В обоих отломках делают тоннель через оба кортикальных слоя. Сверло снимают со спицы и надевают на нее винты с отверстиями, которые ввинчивают в сделанный в отломках тоннель, спицу удаляют. Таким же образом проводят винты.

На небольшие разрезы кожи накладывают по 1-2 швы и асептическую повязку. Такая методика позволяет не травмировать прилегающие к кости мягкие ткани, надкостница, сосудистую сетку и обеспечивает устойчивую фиксацию отломков, что позволяет проводить функциональное лечение.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство также имеет четкие показания:

• повреждение магистральных сосудов, нервов (например, при переломах бедра в нижней трети нередко повреждаются бедренная или подколенная артерия, при переломах плечевой кости в средней трети – лучевой нерв);
• интерпозиция мышц и других мягких тканей между отломками;
• внутренние и околосуставные переломы;
• переломо-вывихи;
• двойные переломы со смещением всех отломков;
• переломы надколенника и локтевого отростка со смещением;
• непереносимость скелетного вытяжения, аппаратов, психические заболевания;
• открытые переломы костей и суставов;
• комбинированные травмы.

Оперативное лечение противопоказано при наличии гнойничковых  воспалительных процессов на коже, ран кожи (до их заживления), общего тяжелого состояния пострадавшего, декомпенсации жизненно важных органов и систем.

Цель оперативного лечения – восстановление анатомических структур и функции поврежденных сегментов конечности. Для достижения этой цели предложено много различных методов. Все началось с того, что добиться сопоставления отломков так называемым консервативным методом не удавалось. Было предложено открытое сопоставление.

Но в подавляющем большинстве случаев плоскость перелома была косая или винтообразная или перелом был многооскольчатым и после открытого сопоставления наступало вторичное смещение отломков. Поэтому сама жизнь подвела врачей к необходимости после открытого сопоставления отломков чем-то их закреплять. Хирурги начали закреплять отломки костным швом, для чего использовали кетгутовые, шелковые нити, фасциальные полоски, различные виды проволоки и т.п..

Накопленный опыт показал, что костный шов не в состоянии обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. На месте перелома подвижность отломков, возникает вторичное смещение, значительно увеличивается срок сращения и довольно часто возникает тяжелое осложнение – ложный сустав.

Это послужило толчком для биомеханического обоснования методов остеосинтеза, обеспечивающего стабильный остеосинтез отломков с ранней возможностью включения в функцию травмированной конечности.

Открытые переломы

В мирное время открытые переломы достигают 10-12 % всех переломов костей. В случае любого открытого перелома рана загрязнена микроорганизмами, поэтому первоочередной лекарственным мерой является профилактика тяжелых гнойных осложнений. Это достигается путем ранней хирургической обработки раны (в первые 6-12 ч, а при наличии антибиотиков широкого спектра действия первичной хирургической обработки продолжается до 24 ч после травмы).

Цель первичной хирургической обработки – не только профилактика гнойных осложнений, но и перевод открытого перелома в закрытый. После удаления нежизнеспособных тканей врач перекрывает местными мягкими тканями рану и тем самым открытый перелом переводит в закрытый. В дальнейшем такой перелом лечат по принципу закрытых переломов. Опыт показал, что остеосинтез открытых переломов необходимо проводить после заживления раны, что позволяет снизить процент гнойных осложнений.

1). Правильное оказание первой помощи.

2). Своевременная диагностика перелома (с обязательным рентгенографическим исследованием).

3). Ранняя репозиция костных отломков.

4). Надежная фиксация репонированных ко­стных отломков до наступления сращения.

5). Проведение мероприятий, способствующих сращению костных отломков.

6). Комплексное функциональное лечение.

Первая помощь при переломах заключается в выполнении транспортной иммобилизации. Если этого не сделать, то возможно развитие травматического шока, вторичных кровотечений, вторичного смещения отломков, превращения закрытого перелома в открытый. При кровотечении проводят его временную остановку. При от­крытых переломах на рану накладывается асептическая по­вязка.

Для профилактики травматического шока выполня­ется обезболивание (промедол, пантопон подкожно). После этого необходимо доставить больного в лечебное учреждение.

Выделяют одномоментную и постепенную репозицию.

1). Одномоментная репозиция перелома проводится как мож­но раньше, до развития отека. Со­поставление костных отломков осуществляется либо вруч­ную, либо с помощью специальных аппаратов (Иванова, Со­коловского). Это закрытая репозиция. По определенным показаниям выполняется сопоставление костных отломков оперативным путем — открытая репозиция («кровавая»).

   Необходимым условием успешного репонирования отломков является анестезия области пе­релома и расслабление мышц этой зоны.

   Противопоказания для одномоментной ре­позиции:

1). Шок,

2). Декомпенсированная кровопотеря

3). Жизненная необходимость проведе­ния оперативного вмешательства по поводу травмы органов живота и груди, а также по поводу внутричерепной гемато­мы.

В этом случае используется временная лечебная иммоби­лизация перелома с помощью гипсовой лонгеты или про­стейших аппаратов для чрезкостного остеосинтеза.

Постепенная репозиция отломков проводится методом скелетного вытяжения или с помощью внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Правильность сопоставления костных отломков обяза­тельно контролируется рентгенологически.

После репозиции, а также в тех случаях, когда смещения не было вовсе, осуществляется фиксация перелома, которая заключается в длительном удержании отломков в состоянии адекватного сопоставления. При этом обеспечивается непод­вижность и хороший контакт отломков, а также возможность активных движений конечности для предупреждения атрофии мышц и расстройств кровообращения. В зависимости от ис­пользуемого способа удержания отломков в репонированном состоянии выделяют четыре метода лечения переломов: гип­совыми повязками, постоянным вытяжением, внутриочаговым остеосинтезом металлическими конструкциями и внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом.

Лечение переломов гипсовой повязкой

Широкое распространение имеет иммобилизация перело­ма гипсовыми повязками. Для этого используются беспро­кладочный гипсовый материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой. Предпочтение отдается лонгете, круговую гипсовую повязку накладывают чаще после ликвидации отека и только в стационаре.

После наложения гипсовых повязок больные должны ежедневно осматриваться врачом даже в условиях поликли­ники.

Противопоказаниями для применения гипсовых повязок являются наличие флегмоны в области перелома, в том числе анаэробного происхождения, и выраженный отек тканей.

В ряде случаев используются повязки из термопластиче­ского материала. Главным их преимуществом является бы­строе затвердевание, гигиеничность (можно мыть) и легкость самой повязки.

Несмотря на очевидную простоту, доступность и доста­точную надежность фиксации отломков. что в совокупности определяет преимущества этого метода лечения переломов, на практике нередко наблюдается ряд серьезных осложнений. Среди них необходимо отметить вероятность смещения кост­ных отломков при купировании отека мягких тканей в облас­ти перелома. При прогрессировании отека возможно сдавление тканей с последующим развитием пролежней в области костных выступов, ишемии и гангрены конечности.

Другим опасным осложнением рассматриваемого метода лечения является венозный тромбоз с нарастанием посттрав­матического отека и возникновение тромбоэмболии. Кроме того, длительное обездвиживание конечности приводит к ат­рофии мышц и к нарушению двигательной функции ноги или руки вследствие тугоподвижности суставов вплоть до разви­тия контрактуры.

Необходимо помнить, что нет ничего тяжелее, чем поте­ря конечности из-за плохо наложенной повязки. Больной по­сле наложения гипсовой повязки до ее окончательного высы­хания должен быть под постоянным медицинским контролем. Нельзя пренебрегать жалобами пациента, которые нужно принять к сведению» [Охотский В.П.. 1997].

Скелетное вытяжение

Классическим консервативным методом лечения перело­мов является постоянное липкопластырное и скелетное вытя­жение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяже­ние применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.

Более удобным и надежным считается вытяжение с помо­щью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.

Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в приспособительной сис­теме пружины-демпфера [Митюнин И.К., 1966: Ключевский В.В., 1982]. С ее помощью существенно уменьшаются перепа­ды силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.

Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации от­ломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.

Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей, главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при некритическом поведении боль­ного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие передвижного рентгеновского аппарата.

Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к тулови­щу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).

Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость — при переломах голени или через верхний метафиз — при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществ­ляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для лик­видации смещений отломков под углом и по ширине реко­мендуется использование бокового скелетного вытяжения.

В процессе лечения перелома методом скелетного вытя­жения выделяют три фазы.

Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репози­ции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мо­золи до достижения достаточной консолидации констатиру­ется третья фаза — репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:

1) легкость осуществления метода, просто­ту в обучении и техническом оснащении:

2) возможность ви­зуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:

3) доступность обследования с помощью специаль­ных методов исследования:

4) возможность проведения ран­него функционального лечения и физиотерапии.

Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянно­го вытяжения. Наиболее частым является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная подвижность конечности соз­дает возможность смешения отломков. При лечении постоян­ным скелетным вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. на­конец. громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслу­живания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.

Очаговый остеосинтез

При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические кон­струкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.

Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает ис­пользование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изго­тавливаются из различного металла. Перспективными счита­ются титановые стержни. Этот материал прочен, не подверга­ется коррозии. В то же время такие стержни можно модели­ровать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.

Используя титановые стержни, предложена разновид­ность очагового остеосинтеза, которая получила название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противопо­ложные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует напряжению второго стержня, со­гнутого в противоположную сторону. Таким образом нара­щивается прочность удержания костных отломков в репонированном состоянии.

Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет сдавления тка­ней и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкция­ми не требует дополнительной фиксации области перелома.

Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает суще­ственными недостатками. Среди них в первую очередь необ­ходимо указать высокую травматичность манипуляций, ко­торая чревата развитием шокового состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции развивается остеомиелит, и воспа­лительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.

Очаговый остеосинтез может осуществляться также с по­мощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой ос­теосинтез иногда называют экстраоссальны.м остеосинтезом.

Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) ис­пользуют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонги­озные винты предназначены для фиксации отломков при пе­реломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллео­лярные винты применяются для остеосинтеза перелома клю­чицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.

При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных осколков ис­пользуется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью так называемых «серкляжных швов». В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или хромированный кетгут.

Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-образные. крестовидные и т.д.

К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недос­татков. которые ограничивают его использование, в том чис­ле трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых накостных конструкциях. Кро­ме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно широко повреждается надкостница.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ ле­чения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разрабо­тал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечива­ется прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конеч­ности. Данный метод лечения используется при лечении раз­личных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он по­казан при разработке контрактур в суставах и для роста кос­ти.

Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хоро­шего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупно­сти с определенными трудностями освоения методики лече­ния составляют отрицательную сторону данного способа.

Достижение хороших результатов лечения переломов возможно лишь при ранней функциональной терапии, кото­рая заключается в активном сокращении мышц сломанной конечности с первых дней лечебных мероприятий с помощью. главным образом, осторожного проведения общей лечебной физкультуры. Это лучше обеспечивается при фиксации кост­ных отломков компрессионными аппаратами и вытяжением. и хуже — при иммобилизации перелома гипсовыми повязками.

Рациональное питание больного активно способствует консолидации. Для этого назначается калорийная пища. бо­гатая белками, витаминами, солями кальция, фосфора. Ком­плексное лечение в период реабилитации включает разработ­ку суставов, применение массажа, механотерапии, физиоте­рапии и ЛФК для восстановления функции конечности.

Резюмируя краткий обзор различных методов лечения переломов, следует сказать, что для достижения желаемого эффекта — консолидации области перелома, требуются усло­вия, оптимизирующие регенерацию костной ткани (таблица 1). К ним относят:

— хорошее сопоставление костных отломков,

— создание полной неподвижности отломков,

— сохранение целостности надкостницы,

— достаточное кровоснабжение области перелома.