Осложненный перелом коронки зуба
Общая характеристика: этот класс травмы встречается значительно реже, чем класс II и составляет примерно 20% от общего числа повреждений центральных зубов. Дети при этом виде травмы, как правило, обращаются к врачу в тот же день или на следующий.
Пульпа зуба может быть открыта на большом участке или только в одной точке. В этих случаях дети жалуются на боли от механических и температурных раздражителей.
При осмотре видна открытая пульпа, в некоторых случаях выступающая на уровне перелома. Если ребенок обратился на следующий день после фрактуры коронки, то выступающая пульпа чаще покрыта фибринным налетом. При прикосновении зондом она почти всегда резко болезненна.
При трансиллюминационном исследовании и пальпации особое внимание необходимо уделить тщательному осмотру зуба на предмет коронко-корневого продольного перелома. В единичных случаях возможно смещение зуба, незначительная его подвижность и боли при перкуссии.
На рентгенограмме отчетливо видна отсутствующая часть коронки зуба, а также разная степень формирования его корня. Врач обязан тщательно проанализировать рентгенограмму на предмет перелома корня зуба.
Если РЅРµ наступил некроз пульпы, цвет Р·СѓР±Р° РІ первые РґРЅРё после травмы обычный. РРћР” проводится только РІ РґРІСѓС… случаях — РїСЂРё незначительном точечном вскрытии полости Р·СѓР±Р°, Р° также РїСЂРё изменении цвета, РєРѕРіРґР° есть подозрение РЅР° некроз пульпы.
Последнее необходимо СЃ целью определения жизнеспособности оставшейся пульпы РІ зубах СЃ несформированными РєРѕСЂРЅСЏРјРё, РіРґРµ важно своевременно спасти ростковую Р·РѕРЅСѓ. Данные РРћР” РІ первые РґРЅРё после травмы обычно РІ пределах РЅРѕСЂРјС‹, РїСЂРё начавшемся же некрозе — снижены. Рти данные, как правило, подтверждаются рентгенограммой Рё свидетельствуют Рѕ гибели ростковой Р·РѕРЅС‹.
Лечение травмы класса III проводится в первый или второй день посещения. Особенно важным является III этап лечения.
Класс III. Тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием полости зуба и неполностью сформированной корневой системой
Клинические признаки: РїСЂРё осмотре имеется РєРѕСЃРѕР№ или горизонтальный перелом РєРѕСЂРѕРЅРєРё Р·СѓР±Р° СЃ точечным вскрытием полости Р·СѓР±Р°. Подвижность Р·СѓР±Р° может быть I — II степени СЃ незначительным смещением. РќР° рентгенофамме имеется расширение периодонтальной щели. РљРѕСЂРЅРё Р·СѓР±Р° РЅРµ сформированы или имеется неполностью сформированная верхушка.
Лечение: если СЃ момента травмы прошло более суток, то РІРѕ избежание осложнений, даже РїСЂРё минимальном вскрытии пульпы, предпочтительней провести метод прижизненной ампутации. Если после травмы прошло несколько часов, то лучше применить метод закрытия пульпы кальцийсодержащим препаратом, искусственным дентином Рё покрыть ортодонтической РєРѕСЂРѕРЅРєРѕР№, зафиксировав ее РЅР° искусственный дентин. Такая методика предусматривает периодическое снятие РєРѕСЂРѕРЅРєРё для определения жизнеспособности пульпы. Если нет целлулоидной или металлической РєРѕСЂРѕРЅРєРё, то после наложения кальмецина Рё покрытия его искусственным дентином необходимо снять слепок для ее изготовления, затем попробовать смоделировать временную защиту РёР· композита или фосфат-цемента. Масса для снятия слепка выбирается мягкая, эластичная типа «РЎС‚омальгин».
Основная цель диспансерного наблюдения РїСЂРё данном РІРёРґРµ травмы — периодическая проверка жизнеспособности пульпы, степени формирования РєРѕСЂРЅСЏ или его верхушки.
Если вскрытие было в одной точке и был наложен кальмецин, то коронку лучше снять через 4-6 мес. С помощью рентгенологического исследования необходимо определить величину дентинного мостика. Если он не меньше 2 мм, необходимо восстановить отсутствующую часть зуба путем протезирования или с помощью композитов.
Если РІ первое посещение был проведен метод прижизненной ампутации пульпы, то через 6-12 мес. РЅР° рентгенофамме РІРёРґРЅРѕ дальнейшее формирование РєРѕСЂРЅСЏ Р·СѓР±Р° или его верхушки. Данные РРћР” РІ это время РјРѕРіСѓС‚ быть РїРѕ-прежнему снижены. Диспансерное наблюдение продолжается РґРѕ полного формирования корневой системы Р·СѓР±Р°.
Класс III. Тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскрытием полости и с неполностью сформированной корневой системой
Клинические признаки: РїСЂРё осмотре РІРёРґРЅРѕ, что перелом РєРѕСЂРѕРЅРєРё Р·СѓР±Р° находится РІ пределах эмали Рё дентина. Произошло обнажение пульпы Р·СѓР±Р° РЅР° ширину полости Р·СѓР±Р° СЃ незаконченным ростом РєРѕСЂРЅСЏ или неполностью сформированной верхушкой. Вскрытая пульповая камера зияет. Трансиллюминационное исследование свидетельствует Рѕ наличии трещин РїРѕ краю перелома эмали. Р—СѓР± чаще незначительно подвижен. Вертикальная Рё горизонтальная перкуссия проявляется незначительной болезненностью. РќР° температурные раздражители Р·СѓР± реагирует резкой болью. Р’ случаях обширного вскрытия полости Р·СѓР±Р° нет возможности проверить состояние пульпы СЃ помощью РРћР”. Рто рекомендуется осуществить механическим путем СЃ помощью Р·РѕРЅРґР°. Сделать это необходимо, так как врач должен знать реактивность пульпы РІ данный момент.
На рентгенограмме отчетливо видно отсутствие части коронки зуба, корни которого несформированы. Периодонтальная щель может быть в некоторых случаях незначительно расширена.
Лечение. При данном виде травмы провести лечение пульпы путем поверхностного закрытая кальцийсодержащими препаратами практически невозможно. Лучшим методом лечения в этом случае является метод прижизненной ампутации (при несформированных корнях) или метод прижизненной экстирпации пульпы (при неполностью сформированной верхушке корня зуба).
Цели диспансеризации — наблюдение Р·Р° состоянием формирующейся корневой системы.
Некоторые авторы считают, что в период окончания формирования корня зуба необходимо провести эндодонтическое лечение с полным удалением пульпы на всем протяжении корневого канала, чтобы избежать возможных осложнений в виде дистрофической кальцификации или внутренней резорбции в виде внутрипульпарной фанулемы. Однако вопрос об эндодонтиче-ском лечении корневого канала после полного его формирования, где пульпа напоминает решетчатую кость (множество дентинных мостиков), остается спорным.
Класс III. Тип. 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня
Клинические признаки: при осмотре полость зуба вскрыта в одной точке или на значительном участке. Цвет коронки зуба изменен. Трансиллюминационный метод исследования может показать наличие трещин по краю отлома эмали, а также затемнение проекции в области полости зуба.
Необходим самый тщательный осмотр РЅР° предмет возможного РєРѕСЂРѕРЅРєРѕ-РєРѕСЂ-невого перелома. Подвижность Р·СѓР±Р° незначительная, чаще I степени, или может полностью отсутствовать. Перкуссия безболезненная. Реакция Р·СѓР±Р° РЅР° температурные раздражители отсутствует. Данные РРћР” резко снижены. РќР° рентгенограмме — несформированный корень Р·СѓР±Р° или верхушка РєРѕСЂРЅСЏ Р·СѓР±Р°. Ростковая Р·РѕРЅР° почти РІРѕ всех случаях сохранена. Однако если после травмы прошло значительное время (около 6 мес. Рё больше), то может развиться хронический гранулирующий периодонтит, что свидетельствует Рѕ гибели ростковой Р·РѕРЅС‹ Р·СѓР±Р°.
Лечение РІ этих случаях целесообразно проводить так же, как лечение хронического периодонтита РІ зубах СЃ незаконченным ростом РєРѕСЂРЅСЏ Рё сохранившейся ростковой Р·РѕРЅРѕР№. Цель лечения — РїСЂРё сохранившейся ростковой Р·РѕРЅРµ дать возможность дальнейшему формированию корневой системы. Р’ этом случае СЃ успехом применяются РІСЃРµ возможные биологические средства как РІ процессе лечения корневого канала, так Рё РІ момент его пломбирования. Р’ случае гибели ростковой Р·РѕРЅС‹ необходимо провести качественное пломбирование корневого канала материалом, обладающим высокими бактерицидными свойствами.
Цель диспансеризации — наблюдение Р·Р° динамикой формирования РєРѕСЂРЅСЏ Р·СѓР±Р° Рё состоянием заверхушечных тканей после эндодонтического лечения.
Класс III. Тип 4. Перелом коронки в пределах эмали и дентина со значительным вскрытием волости зуба и полностью сформированной верхушкой корня
Клинические признаки: трансиллюминационное исследование выявляет наличие трещин по краю слома эмали.
При этом виде исследования необходимо особенно тщательно осмотреть зуб со всех сторон, чтобы не пропустить коронко-корневого продольного перелома. При пальпации может определяться незначительная подвижность, обычно I степени. Перкуссия незначительно болезненна. На рентгенограмме определяется перелом коронки со вскрытой полостью зуба, верхушка корня сформирована. Бывают случаи незначительного смещения корня, что отчетливо видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между корнем и стенкой альвеолы.
Лечение. При данном виде травмы показано эндодонтическое лечение (прижизненная экстирпация или метод диатермокоагуляции).
Цель диспансерного наблюдения — следить Р·Р° состоянием периапикальных тканей РІ течение 1,5-2 лет.
Источник
Описание и причины
Перелом коронки зуба – нарушение целостности эмали и дентина под воздействием различных механических факторов. Закрытый перелом коронки зуба – нарушение целостности эмали и дентина коронки без вторжения в пульпозную камеру зуба, именуется также как неосложненный перелом коронки зуба. Открытый перелом коронки зуба (осложненный) – нарушение целостности эмали и дентина коронки зуба с образованием соединения с пульпозной камерой (формирование отверстия). При открытом перелом коронки зуба, соединение с пульпой чаще развивается на коронке зуба, иногда перелом простирается в корень и может создавать патологическое отверстие непосредственно в канале корня.
Основная причина закрытого перелома коронки – различные травматические воздействия на ткани зуба, приложение избыточных сил. Переломы резцов и клыков собак чаще происходят при резком захватывании твердых предметов (пр. камни на лету), при драках и контакте с зубами соперника, попытках воздействия на ограды и стенки клетки. Перелом коронки премоляров и моляров собак чаще развивается в попытке пережевывания твердых объектов, таких как кости, камни, различные игрушки. Переломы коронки любых зубов могут развиваться при дорожно-транспортном происшествии. Отдельно стоит сказать о предрасположенности к переломам верхних клыков у кошек при различных падениях с высоты (выступают из пасти и легко входят в соприкосновении с твердой поверхностью).
Эмаль – твердый, непроницаемый и гладкий материал покрывающий коронку зуба, твердость обеспечивает сопротивление износу, непроницаемость защищает дентин от воздействия биологических материалов, гладкость обеспечивает некоторую степень сопротивления к прилипанию бактерий и отложения зубных бляшек. Дентин (в противоположность эмали) – более мягок, проницаем по своим трабекулам вплоть до пульпы, обеспечивает чувствительность, имеет шероховатую поверхностью. Обнаженный дентин изнашивается гораздо быстрее, тубулы легко передают изменения гидростатического давления по нервным окончаниям, вызывая ощущения боли. Также, при обнажении дентина зуба, достаточно легко может произойти перенос микрофлоры с поверхности в пульпозную камеру зуба. В ответ на обнажение дентина, зуб вырабатывает третичный или репаративный дентин в области пульпы зуба, он способен в некоторой степени защитить пульпу от воздействия бактерий и снизить передачу нервных импульсов при изменениях гидростатического давления. Обнажение самой пульпы очень быстро ведет к ее инфицированию, что сопровождается заболеванием эндодонта зуба.
При обнажении пульпы, восстановления дефекта посредством отложения репаративного дентина не происходит, необратимо развивается воспаление и дальнейший некроз пульпы. Воспалительные медиаторы из канала корня проникают до периодонтальной связки через отверстие верхушки корня зуба (дельта) и боковой стенки ведя к локальному остеолизу. При радиографическом исследование, такое поражение эндодонтального происхождения определяется как зоны прозрачности вокруг верхушки корня зуба или вдоль латеральной стороны корня. Зоны прозрачности формируют уширение пространства периодонтальной связки.
Клинические признаки
Перелом коронки зуба достаточно легко определяется при дентальном осмотре, на коронке отмечается наличие аномально уплощенной зоны поверхности зуба, расположенные не в зоне истирания (физиологическое трение или окклюзионная травма). Малые переломы резцовой или окклюзионной поверхности могут выглядеть как слегка нарушенная форма кромки, или аномальная поверхность. Трудности возникают при определении поражения грани зуба, обращенной в сторону ротовой полость. Поверхность зуба с отломом эмали и обнажением дентина выглядит шероховатой и матовой, в хронических случаях, обычно отмечается скопления бляшек и камней в зоне перелома (по сравнению с интактным зубом), обнаженный дентин почти всегда окрашивается в той или иной степени.
Исследование пробником поверхности перелома выявляет шероховатую поверхность, в случае закрытого перелома – отсутствует провал в камеру пульпы, при открытом переломе коронки – идентифицируется соединение перелома с пульпой. Обнажение тубул дентина при закрытом переломе зуба ведет к повышенной чувствительности зуба, но, животные редко проявляют открытый дискомфорт.
Визуально, соединение зоны открытого перелома зуба с камерой пульпы определяется по розовому, черно-коричневому или черному круглому отверстию в центре перелома (в зависимости от хроничности процесса). При живой (витальной) пульпе, отверстие розовое или красное, при воздействии на него пробником – легко кровоточит, воздействие вызывает дискомфорт. При некрозе пульпы, отверстие имеет темно-коричневое или коричневое окрашивание, пробник легко проваливается в полость без всякого дискомфорта со стороны пациента.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ставится на основании визуального осмотра зуба и дентальном исследовании пробником. В случае закрытого перелома коронки – пробник не проваливается в полость камеры, при открытом переломе зуба – обнаруживается отверстие соединяющее зону перелома с камерой пульпы. В попытке оценки состояния пульпы зуба применяется дентальная радиография (результаты вариабельны, сильно зависит от длительности перелома коронки).
При дифференциальной диагностике закрытого перелома учитываются следующие патологии: зоны износа от агрессивного обращения с игрушками; зоны износа от трения с противоположным зубом; зоны износа по причине окклюзионной травмы; осложненные переломы зуба. Зоны истирания обычно имеют более гладкую поверхность, и формируются на месте окклюзионной травмы.
При открытом переломе коронки зуба и сомнительном соединении с пульпозной камерой, исключаются следующие патологии: закрытый перелом коронки зуба с измененной поверхностью перелома; окраска поверхности различными материалами; аномалии развития зуба; отек от инородного тела без вовлечения зуба; новообразования.
Лечение
Выбор лечения зависит от степени перелома коронки зуба и наличия соединения с пульпозной камерой. Очень малые поражения у зрелых животных могу не потребовать вмешательства, следует информировать владельца о выборе игрушек и коррекции окружающей обстановки для предотвращения травмы в будущем. При обнажении дентина, даже при малых переломах должно быть проведено радиографическое исследование для оценки вовлечения в процесс пульпы зуба. Значительные зоны утраченной эмали, особенно у молодых животных, несут большой риск бактериального вторжения в пульпу через обнаженные тубулы дентина и также требуют дентальной радиографии. Если пульпа или канал корня проявляют признаки ареста развития (некроз пульпы), внутреннюю резорбцию, наружную резорбцию корня или переиапикальную потерю кости – показана терапия канала корня или экстракция зуба, сходно с осложненным переломом коронки. Если радиография не выявляет каких либо отклонений, дентин обрабатывается уплотнителем, в идеале – наложение смолы. При обнаружении оставшегося очень тонкого слоя дентина покрывающего пульпу, может определяться слегка розовый цвет (просвечивает камера), уплотнитель дентина должен быть покрыт дополнительной механической защитой (пр. пломба). Повторное радиографическое исследование проводится через год, для оценки целостности пульпы и периапикальных тканей, т.к. бактерии могут инвазировать пульпу до наложения защиты.
При обнажении пульпы у зрелых кошек и собак, необратимо развивается пульпит или некроз, требующий либо лечение канала корня зуба, либо его экстракции. Лечение канала зуба предпринимается на важных зубах и зубах требующих сложной хирургической экстракции. К важным или стратегическим зубам у собак относятся клыки, четвертый премоляр верхней челюсти и первый моляр нижней челюсти, у кошек – только клыки. У выставочных собак – все зубы могут оказаться важными. У собак младше 1 года, камера пульпы достаточно большая, у них может быть предпринята витальная терапия пульпы, что сохраняет зуб до его зрелости (сходный подход иногда применяется в возрасте собак до 2 лет). После витальной терапии пульпы – проводится ежегодный радиографический мониторинг состояния зубов.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково
Источник