Осложнения при ранениях и переломах
Осложнения, развивающиеся при переломах костей, можно разделить на две большие группы: 1) осложнения, связанные непосредственно с самим переломом кости; 2) осложнения, возникающие в процессе лечения перелома.
К первой группе осложнений относятся осложнения, которые связаны с повреждением окружающих место перелома кости тканей или прилежащих к сломанной кости органов. Это повреждение мышц, разрыв сосудов и нервов, повреждение вещества мозга при переломе костей черепа, плевры и ткани легкого при переломе ребер, мочевого пузыря и прямой кишки при переломе костей таза и пр. Многие из этих осложнений являются решающими факторами, определяющими исход перелома кости. Поэтому необходимо стремиться к обязательному их устранению. Следует отметить, что некоторые из этих осложнений могут возникнуть не в момент травмы, а произойти при неправильном оказании первой помощи пострадавшему и при нарушении правил транспортировки его в лечебное учреждение.
Вторая группа включает осложнения, которые развиваются в процессе неправильного лечения перелома. Эти осложнения могут развиться в зоне расположения перелома и в органах и тканях, не связанных непосредственно с местом локализации перелома.Так, неправильное сопоставление костных отломков может привести к не сращению перелома и развитию ложного сустава, или, наоборот, происходит неправильное сращение костных отломков с образованием избыточной костной мозоли. Неправильное сращение костных отломков вызывает деформацию конечности и нарушение ее функции. Образование избыточной костной мозоли может привести к сдавлению магистрального кровеносного сосуда и вызвать нарушение кровообращения в тканях органа, а сдавление ею нерва станет причиной мучительных болей.
Попадание инфекции в зону перелома во время открытого оперативного лечения его будет способствовать развитию гнойного процесса в костной ткани, что станет причиной инвалидности больного.
Осложнения, локализующиеся в органах и системах организма больного с переломом костей, бывают обусловлены нарушением принципа функциональности при лечении перелома и несоблюдением сроков продолжительности иммобилизации органов. К этим осложнениям относятся:
а) застойные явления в легких с развитием пневмонии, особенно у больных пожилого и преклонного возраста, вынужденных длительно соблюдать постельный режим;
б) развитие застойных явлений в конечностях, приводящих к развитию процесса тромбообразования в венах с последующей тромбоэмболией;
в) образование пролежней при плохом уходе за кожей больного, а также при сдавлении кожи гипсовой повязкой;
г) развитие мышечной атрофии и тугоподвижности суставов с ограничением в нем при чрезмерной продолжительности фиксации конечности и длительном ограничении движений в конечности.
В особую группу осложнений перелома костей следует выделить жировую эмболию, которая возникает в тех случаях, когда в кровеносном русле появляются дезэмульгированные капельки свободного жира. Четкой теории патогенеза жировой эмболии нет. Более подробно об этом осложнении будет сказано при изучении проблемы реаниматологии. В этой лекции хотелось бы подчеркнуть, что жировая эмболия возникает чаще при переломах крупных трубчатых костей и после операции металлоостеосинтеза.
Клинические проявления жировой эмболии многообразны. Различают легочную (наиболее тяжелую) форму жировой эмболии, мозговую и генерализованную. У больных появляются признаки мозговой, дыхательной недостаточности. При исследовании мочи больных с жировой эмболией в ней обнаруживают капли свободного жира.
Для профилактики жировой эмболии у больных с переломами костей большое значение имеет надежная иммобилизация конечностей, осторожное проведение всех этапов металлоостеосинтеза и применение концентрированных (10-20%) растворов глюкозы внутривенно.
Источник
Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин «остеосинтез». R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента («Theorie et practique de l’osteosynthese», 1949).
В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:
- анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
- стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
- предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
- активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития «переломной болезни».
Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.
Почему применение гипсовых повязок ошибочно?
Рис. 1. Перелом эпифиза лучевой и
Рис. 2. Вторичное смещение костных отломков локтевой кости.
- низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
- невозможно создать компрессию (рис. 1);
- повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
- нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
- контрактура суставов;
- ограничение функции поврежденной конечности;
- вторичное смещение костных отломков (Рис. 2);
- отсутствие точной полной репозиции;
- несоответствие принципам функционального лечения переломов;
- атрофия мягких тканей;
- является фактором дополнительного беспокойства для животного;
- несращения, псевдоартроз.
Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.
Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это:
- замедленное (неполное) сращение и несрастание (Рис.3,4);
- остеомиелит;
- порочное срастание костной ткани;
- патологические процессы при переломе;
- саркома в месте перелома;
- жировая эмболия.
Рис. 3. Рис. 4.
При замедленном (неполном) сращении и несрастании необходимо понимать факторы, оказывающие влияние на время, отведенное для заживления перелома. К таким факторам относят:
- возраст (плохая минерализация, чрезмерная ломкость, плохая способность к регенерации у старых животных, «мягкие» кости у молодых);
- метод лечения (неадекватная стабилизация перелома, нарушение принципа стабильного и функционального остеосинтеза);
- тип перелома (чрезмерный дефект участка перелома: нежизнеспособный фрагмент кости, потерянный имплантат);
- поражение кости (когда имеет место инфекционный процесс); сопутствующие патологии (системные или местные болезни, идиопатические факторы).
Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:
- при замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
- при несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.
Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:
Биологически активные несрастания
- Гипертрофическое несрастание (мозоль в виде «конечности слона»). Происходит мощное формирование мозоли, но ей не удается соединить концы кости обычно из-за ротационной неустойчивости (Рис. 5, 6).
Рис. 5, 6. Гипертрофическое несрастание перелома.
- Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (Рис. 7).
- Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (Рис. 8).
Рис. 7. Гипертрофическое несрастание в легкой степени.
Рис. 8. Олиготропное несрастание.
Биологически неактивные несрастания
- Дистрофическое несрастание.
Рис. 9. Дистрофическое несрастание.
Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (Рис. 9).
- Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (Рис. 10).
Рис. 10. Некротическое несрастание.
Рис. 11. Дефектное несрастание.
- Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (Рис. 11).
- Атрофическое несрастание.
Рис. 12. Атрофическое несрастание.
Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (Рис. 12).
Лечение несрастания
При лечении замедленного срастания основной дилеммой для ветеринарного врача является выбор между необходимостью вмешаться в процесс заживления или просто подождать. Чаще всего причиной замедленного срастания является неустойчивость.
Причинами несрастания являются неустойчивость, препятствия для заживления, местная ишемия и системная или местная болезни. Неустойчивость – самая распространенная причина несрастания. Она появляется из-за несоответствующего выбора метода фиксации (Рис. 13); неадекватного применения метода фиксации (Рис. 14); инфекции.
Рис. 13. Несоответствующий выбор.
Рис. 14. Неадекватное применение метода фиксации.
Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.
Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.
Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.
Системные (Рис. 16) и местные болезни (Рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (Рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (Рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.
Рис. 15. Рис. 16.
Остеомиелит
Как показало исследование (Caywood et al., 1978), 58% случаев остеомиелита является следствием слабой хирургической техники открытой репозиции. Следует выделить три основных фактора, приводящих к его возникновению: инфицированная рана; благоприятная среда для размножения бактерий; плохая васкуляризация кости.
Плохое кровоснабжение кости приводит к образованию секвестра. Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.
Существуют две формы клинического проявления:
- Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
- Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.
Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (Рис. 17); неравномерная периостальная реакция (Рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (Рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (Рис. 18).
Рис. 17. Рис. 18.
Лечение:
- стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель);
- удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.
Порочное срастание костной ткани
Рис. 19. Порочное срастание костной ткани.
Рис. 20. Анатомически неправильное срастание и укорочение кости.
Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (Рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания:
- функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения;
- нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.
К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.
При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.
Саркома в месте перелома
Это состояние регистрируют у собак, но оно встречается и у кошек. Обычно клинические признаки развиваются не раньше чем через 5 лет после первичного лечения перелома, чаще у собак в возрасте от 1 до 3 лет. Как правило, поражаются собаки крупных пород, реже – мелких. При поражении саркомой развивается хромота, образование увеличивается. На рентгенографии видны характерные изменения (Рис. 15).
Лечение в основном носит симптоматический характер. В некоторых случаях оно будет заключаться в ампутации конечности, в сочетании с химиотерапией или без нее.
Жировая эмболия
Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.
Список литературы:
- Ниманд Ханс Г., Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей (организация ветеринарной клиники, обследование, диагностика заболеваний, лечение) – М.: «Аквариум ЛТД», 2001.
- Денни Хемиш Р., Баттервоф Стивен Дж., Ортопедия собак и кошек / Пер. с англ. М. Дорош и Л. Евелева. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2007.
- Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек / Перев. с нем. В. Пулинец, М. Степкин. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2005.
- Jesse B. Jupiter, M.D., Howard Lipton, M.D. Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости. М., журнал «Margo Anterior», №1, 2002.
- Магда И. И., Иткин Б. З., Воронин И. И. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных. 3-е изд., М., 1979.
- Ягников С. А. Внеочаговый остеосинтез (пособие к лекционному курсу). – М., 2003.
- Марюшена Т. О., Луцай В. И., Уша Б. В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности у собак. М., «Российский ветеринарный журнал», №3, 2011.
Источник
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
К осложнениям раннего периода относятся асфиксия, кровотечение, шок, коллапс и потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга). К поздним осложнениям относятся вторичное кровотечение, флегмона, абсцесс, травматический (огнестрельный) остеомиелит, травматический гайморит, слюнные свищи.
Асфиксия. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксию. При оказании первой доврачебной помощи, разумеется, нельзя определить характер асфиксии. Из заднего отдела полости рта пальцем удаляют инородные тела и сгустки крови. Затем пострадавшего кладут лицом вниз, подложив под грудь и лоб какие-либо предметы, или усаживают со свешенной вниз головой.
Наиболее часто возникает дислокационная асфиксия, при которой в результате двойных переломов или отрыва подбородочной части тела нижней челюсти (при огнестрельных ранениях) западает язык. При этом виде асфиксии язык прошивают и фиксируют швом к коже груди пострадавшего или завязывают нить вокруг шеи и выполняют иммобилизацию отломков.
Обтурационная асфиксия возникает при закрытии верхнего отдела дыхательных путей сгустками крови, инородными телами. Для ликвидации этого осложнения следует при помощи пальца удалить сгустки крови или инородные тела из заднего отдела полости рта, а при невозможности удалить их произвести трахеотомию.
Стенотическая асфиксия возникает вследствие сдавления трахеи гематомой или в результате отека гортани. В этих случаях показана интубация или трахеотомия.
Клапанная асфиксия обусловлена закрытием входа в гортань лоскутами поврежденной слизистой оболочки. В этих случаях свисающие лоскуты подшивают или отсекают, а при необходимости выполняют трахеотомию.
Аспирационная асфиксия — последствие попадания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Для ликвидации такого осложнения содержимое дыхательных путей отсасывают при помощи трубки, введенной в трахею через рот или трахеостому.
Шок, коллапс отмечены при ранениях челюстно-лицевой области (1941 —1945) в 0,5—1% случаев. Клиническая картина и методы лечения описываются в общей хирургии.
Потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга) наблюдалась у 20% раненых; лечится по общим принципам.
Кровотечение. Различают первичное кровотечение, возникающее сразу после повреждения, и вторичное, возникающее через некоторое время после повреждения.
Вторичное кровотечение может быть ранним или поздним. Раннее вторичное кровотечение наступает вследствие выталкивания тромба из сосуда при транспортировке больного через несколько часов, иногда через 1—2 сут после ранения.
Позднее вторичное кровотечение наступает через 7—14 дней после ранения, бывает и позднее. Причиной поздних вторичных кровотечений является разрушение тромба при гнойном процессе, разрушение или пролежень стенки сосуда по соседству с инородным телом.
Вторичные кровотечения возникают нередко внезапно и часто ночью. Следует отметить, что кровотечения бывают не только из наружной раны, но и из полости рта больного. При этом возникает опасность попадания крови в дыхательные пути.
Первая помощь при первичных кровотечениях заключается в наложении давящей повязки на рану. Иногда используют руку больного, которую прибинтовывают к голове. Между рукой и раной помещают комок ваты, обернутой марлей, который сдавливает кровоточащий сосуд.
Для временной остановки кровотечения общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Таким способом устанавливают и сторону повреждения сосуда при кровотечениях из полости рта.
Уход при повреждениях челюстно-лицевой области
Пальцевое пережатие сонной артерии производится следующим образом: I пальцами нащупывают верхний край щитовидного хряща, остальные пальцы помешают на заднюю поверхность шеи. Затем I пальцы отводят кзади до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поочередно прижимают общие сонные артерии для определения стороны поврежденного сосуда (рис. 130, а, б).
После определения стороны кровотечения артерию пережимают на 1—2 мин и накладывают давящую повязку.
Оказывая врачебную помощь при кровотечениях из раны наружных покровов накладывают кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Больных, угрожаемых по вторичному кровотечению, следует помещать вблизи от перевязочной или операционной.
Хирург или хирург-стоматолог производит окончательную остановку кровотечения — перевязывает кровоточащий сосуд в ране или сосуд на протяжении.
При кровотечении из раны, располагающейся ниже тела нижней челюсти или на шее, из-за опасности ранения вен шеи (отрицательное давление) и возможности воздушной эмболии перед ревизией раны следует обнажить сосудисто-нервный пучок шеи через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем берут на временную лигатуру общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену и только после этого производят ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда в ране.
При ранениях крупных артериальных сосудов системы наружной сонной артерии производят перевязку сосудов на протяжении.
Перевязка наружной сонной артерии. Производят разрез длиной в 10—12 см от уровня угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при повернутой в противоположную сторону и запрокинутой назад голове больного. После разреза кожи и подкожной мышцы шеи обнажают внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую крючком отводят кнаружи. Вскрывают фасциальное ложе, прикрывающее общую сонную артерию, отыскивают ее и отделяют от расположенной кнаружи внутренней яремной вены. Между ними на задней поверхности следует отделить блуждающий нерв. Затем постепенно выделяя кверху общую сонную артерию, доходят до места ее деления на внутреннюю и наружную сонные артерии. Наружная сонная артерия после деления направляется внутрь и кпереди и распознается по боковым ветвям, отходящим от нее. После выделения наружной сонной артерии под нее при помощи иглы Дешампа проводят две лигатуры, которые завязывают. Артерию пересекают между лигатурами.
Аналогичным способом перевязывают внутреннюю сонную артерию при ее ранении. Перевязка внутренней и общей сонной артерий крайне нежелательна, так как после нее больные часто умирают (40%) от размягчения мозга.
Врожденные расщелины лица
При кровотечении из полости рта, когда оно угрожает жизни больного из-за попадания крови в дыхательные пути, производят трахеотомию. Полость рта тампонируют большими марлевыми салфетками или полотенцем. В последующем производят окончательную остановку кровотечения — перевязку сосуда на протяжении.
В настоящее время при повреждении крупных сосудов применяют сосудистый шов или их протезирование.
Травматический остеомиелит челюстей развивается в результате гнойно-некротического процесса в первично поврежденных участках кости. При огнестрельных переломах челюстей часто бывает нагноение костной раны, особенно если не была произведена хирургическая обработка. Однако такой процесс не определяется как травматический остеомиелит.
Основной причиной травматического остеомиелита, особенно при огнестрельных ранениях, являются отслойка мягких тканей от фрагментов челюсти, образование гнойников в окружающих мягких тканях, которые еще более обнажают костную ткань. Кроме того, при огнестрельных переломах бывает множество костных отломков. При этом в значительной степени понижается жизнеспособность обнаженных костных фрагментов, а также отдельных костных осколков. В поврежденной костной ткани возникают явления некроза, а в прилежащих обнаруживают повреждение костного мозга, разрывы сосудов, диффузные и точечные кровоизлияния. Все это приводит к развитию травматического остеомиелита. В обнаженных участках кости происходит омертвение костных балок, возникает воспаление стенок венозных сосудов — остеофлебиты. Обнаженные участки кости содержат большое количество микробной флоры.
В клинической картине травматического остеомиелита определяются острая и хроническая стадии процесса. Однако в острой стадии трудно определить, имеется ли развитие травматического остеомиелита или нагноение костной раны, так как в том и другом случае преобладают воспалительные явления в мягких тканях, окружающих поврежденный участок кости.
Через 3—4 дня после огнестрельного перелома челюсти наблюдается гнойная инфильтрация окружающих мягких тканей, а в последующем — омертвение участков клетчатки и мышц. Развивающийся гнойный процесс в мягких тканях лица затрудняет определение острой стадии воспалительных изменений в костной ткани.
К концу 12—14-го дня после начала воспалительного процесса в костной ткани (нагноение костной раны) происходит отторжение погибших при ранении осколков кости и некротизировавшихся мягких тканей. В связи с воспалительными явлениями рана заживает медленно, и в дальнейшем при переходе в хроническую стадию формируются свищи с гнойным отделяемым. Иногда из них выходят мелкие костные осколки (секвестры).
Температура тела у больных в это время бывает обычно в пределах нормы или субфебрильная. При обострениях воспалительного процесса вследствие затруднения оттока экссудата может наблюдаться повышение температуры тела и образование гнойников.
К концу 3-й нед после перелома на рентгеновском снимке можно видеть щель перелома, отдельные, мало измененные, свободно лежащие мертвые костные осколки. По краям фрагментов челюсти и осколков кости (живых), связанных с надкостницей, видна зона резорбции. На последующих рентгенограммах к концу 4-й недели более отчетливо различаются зона просветления костной ткани, отделение краевых секвестров в виде изъеденных костных пластинок, отделенных от здоровой кости полосой просветления. От осколков, связанных с мягкими тканями, иногда также отделяются мелкие секвестры, которые определяются в виде плотных теней, неправильных очертаний, располагающихся кнаружи от зоны просветления, окружающей такие осколки.
К концу 4-й недели и позднее на рентгеновских снимках, кроме описанных изменений, можно видеть легкие, более плотные тени между фрагментами и отдельными осколками, свидетельствующие о новообразовании костной ткани (костная мозоль).
При лечении травматического остеомиелита в остром периоде показано вскрытие гнойных очагов и затеков, проведение новокаиновой блокады, применение сульфаниламидных препаратов, а иногда назначение антибиотиков, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (хлорид кальция, димедрол, супрастин и др.).
После стихания острых явлений в подострой, а затем и в хронической стадии проводят мероприятия, ускоряющие регенеративные процессы: физиотерапию (УВЧ, электрофорез с йоди-дом калия и др.), дробное переливание крови, аутогемотерапию и др.
В хронической стадии после отторжения секвестров (по рентгенограмме) их удаляют (секвестрэктомия). Оптимальным сроком операции является 3—4-я неделя после перелома. Операцию, как правило, производят наружным разрезом по имеющимся рубцам. После рассечения мягких тканей до кости осторожно извлекают секвестры. Пальцем обследуют полость в кости для того, чтобы не оставить мелких секвестров. Грануляции, выполняющие полость, выскабливать не следует во избежание инфицирования кости и нарушения образовавшихся костных спаек. При наличии сообщения с полостью рта следует изолировать костную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. При невозможности наложить швы на рану со стороны полости рта ее выполняют йодоформными марлевыми салфетками. Наружную рану ушивают с оставлением резиновых выпускников.
Следует отметить, что на всех этапах лечения травматического остеомиелита челюстей необходимы надежная иммобилизация отломков и тщательный уход за полостью рта.
Травматический гайморит. При огнестрельных ранениях верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, возникает так называемый травматический гайморит. В результате ранения происходит инфицирование верхнечелюстной пазухи, рызрыв ее слизистой оболочки. При этом лоскуты слизистой оболочки ввертываются в полость. Кроме того, в верхнечелюстную пазуху попадают костные осколки и инородные тела.
Если первичная хирургическая обработка не произведена, то у пострадавших развивается травматический гайморит. Для острого периода характерно нагноение раны с отторжением некротических тканей.
После окончания острого периода обнаженные участки кости стенок верхнечелюстной пазухи покрываются грануляциями, в которых замуровываются свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Ввернутые в верхнечелюстную пазуху лоскуты слизистой оболочки образуют изолированные полости, выстланные эпителием, некоторые из них могут иметь связь с полостью носа. В дальнейшем грануляции в верхнечелюстной пазухе превращаются в рубцовую ткань, где находятся замурованные инородные тела и свободно лежащие костные осколки, а также эпителизированные полости с полипозным перерождением слизистой оболочки.
В остром периоде, как и при травматическом остеомиелите, наблюдается образование абсцессов и флегмон в мягких тканях, окружающих верхнюю челюсть. На их фоне эту стадию не удается диагностировать.
В хронической стадии появляются свищевые ходы, гнойные выделения из носа.
Для хронического травматического гайморита характерны неоднократные обострения воспалительного процесса, нередко распространяющиеся на мягкие ткани, окружающие верхнюю челюсть (абсцессы, флегмоны, свищевые ходы).
Больные в хронической стадии жалуются на головные боли, утомляемость, закладывание носа, иногда на появление припухлости в подглазничной области. При осмотре таких больных обнаруживаются рубцы в подглазничной или скуловой области, иногда со свищами в центре.
При осмотре полости носа можно видеть гипертрофированные, гиперемированные носовые раковины, а также гнойные корочки под средней носовой раковиной.
Лечение травматического гайморита в острой стадии заключается в создании оттока экссудата и проведении противовоспалительной терапии.
При хроническом травматическом гайморите производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. В отличие от операции при одонтогенном или риногенном гайморите после удаления передней стенки верхней челюсти иссекают рубцовые ткани, выполняющие пазуху, удаляют инородные тела и костные осколки, соединяют отдельные полости в единую полость и создают соустье с нижним носовым ходом.
Бронхопульмональные осложнения встречаются относительно часто, что объясняется аспирацией содержимого полости рта. К воспалительным процессам в легких предрасполагают охлаждение, особенно зимой, ротовое дыхание, понижение питания, обезвоживание и др.
Для профилактики легочных заболеваний чрезвычайно важно организовать хороший уход за ранеными, особенно при их транспортировке.
Источник