Осложнения перелома надколенника

Источник

Перелом надколенника (коленной чашечки) – патологический процесс, который возникает при воздействии прямой силы на переднюю поверхность колена в момент его сгибания. Травмы надколенника всегда сопровождаются повреждением капсулы сустава и гемартрозом. Опасность заключается в том, что если вовремя не оказать помощь, кровь внутри сустава свернётся, а длина связок не восстановится.

Запущенные травмы надколенника приводят к нарушению сгибательной функции коленного сустава. Человек начинает хромать, а сустав постепенно оссифицируется.

Как происходит перелом коленной чашечки

Перелом коленной чашечки встречается в 1–2,5 % случаев всех травм нижней конечности.

Механизм травмы очень простой: в момент сгибания на надколенник воздействует прямая ударная сила.

Классическим примером повреждения надколенника является падение в момент подъёма по ступенькам, когда согнутое колено попадает прямо на угол ступеньки. В таком случае происходит поперечный перелом. Существуют и переломы с отрывом части надколенника в момент сокращения мышц бедра.

Надколенник – это сесамовидная кость, которая имеет округлую форму. Она выполняет функцию рычага для увеличения силы мышц бедра и голени. Когда травма происходит без сгибания ноги в коленном суставе, случается надлом боковых частей или полюсов надколенника. Эти части могут мигрировать и перемещаться, повреждая ткани и связки колена.

Внутренняя часть надколенника соединена с полостью коленного сустава. Поэтому при травме всегда будет гемартроз (кровь в суставе). Иногда осколки надколенника проникают в щель между бедренной и берцовой костями, в момент разгибания ноги травмируют хрящи и мениски. Подробнее о травмах колена у ребёнка читайте здесь.

Виды

Переломы надколенника могут быть:

• закрытыми;
• открытыми.

Перелом принято считать открытым, если есть повреждения кожи. В случаях с коленной чашечкой, переломы чаще бывают закрытого типа.

Надколенник находится в толще связки бедра. В момент травмы надколенник может полностью отделиться от связки посредством отрыва у верхнего или нижнего полюса, в момент перекручивания или при полном поперечном разломе.

По отношению к месту локализации дефекта надколенника выделяют такие виды перелома:

• трещина надколенника без смещения (независимо от локализации);
• отрыв части кости без смещения;
• отрыв части кости со смещением;
• поперечный разлом надколенника (с полным расхождением краёв и без);
• перелом с большим количеством осколков;
• перелом с повреждением хрящевой ткани и капсулы коленного сустава.

Трещина надколенника – относительно легкая травма, которую можно лечить консервативно. Трещина коленной чашечки – это неполный перелом, при котором симптомы выражены слабо, а срок лечения составляет не более двух месяцев. Если происходит отрыв части коленной чашечки, эта часть не смещается благодаря фиксации связкой бедра. Бывает и так, что отломанная часть начинает мигрировать, такой перелом называют осколочным. Если осколки или травмирующая сила повреждают хрящевую ткань, бедренную или большеберцовую кость, такие переломы надколенника называются хондральными (остеохондральными). Сложными переломами называют травмы, которые сопровождаются отрывом или разломом надколенника на две или более частей.

ОСТОРОЖНО! Наиболее сложными в лечении и прогнозе являются травмы, при которых осколки попадают в полость коленного сустава и травмируют хрящевую ткань.

Симптомы

Признаки перелома надколенника условно можно разделить на два вида: косвенные и достоверные.

К косвенным относят:

• боль;
• отёк;
• нарушение функции колена;
• повышение температуры кожи над суставом;
• болезненность во время пальпации.

Косвенные признаки – это симптомы, которые могут быть не только при переломе, но и при ушибах.

К достоверным признакам (бывают только при переломе) относят:

• крепитацию надколенника;
• ощущение осколков при пальпации;
• деформацию кости.

ВНИМАНИЕ! Независимо от клиники перелома, в любом случае должно быть назначено рентгенологическое исследование для правильной оценки состояния пострадавшего.

Помимо данных осмотра, клиника перелома коленной чашечки имеет свои патогномонические признаки (указывают на конкретную патологию):

• После перелома нижняя конечность остается в положении разгибания без возможности согнуть её в колене. На фоне такого симптома наблюдается отёчность, возможно развитие подкожных гематом. Пассивное и активное привидение, сгибание колена резко болезненные.
• Симптом прилипшей пятки. Лежа на спине, в момент поднятия нижней конечности, пятка всегда остается на поверхности и не подымается. Происходит только незначительное сгибание в тазобедренном суставе.

Парадоксальным является то, что в случае целостности хрящевой поверхности колена, пациент после перелома надколенника может ходить, опираясь на больную ногу, но не сгибая её.

Клиника условно разделена на 2 периода:

• острый период (первые 2–3 дня);
• посттравматический период (после трех дней).

Посттравматический период опасен гнойными осложнениями и протекает на фоне повышенной температуры, озноба и постоянной боли в коленном суставе.

Фото

Перелом надколенника со смещением:

Осколочный перелом надколенника:

Методы диагностики коленного сустава

Для полной верификации диагноза достаточно рентгенографии в двух стандартных проекциях. Если на снимках расстояние (диастаз) между частями надколенника в момент сгибания не увеличивается – это указывает на стабильность перелома. Подробнее о признаках разрушения сустава читайте здесь.

При стабильных переломах можно обойтись только консервативной терапией.

Если есть клинические признаки перелома, а на рентгенограммах изменений нет, нужно сделать снимок в вертикальной (аксиллярной) плоскости.

Трансхондральные переломы можно увидеть на рентгенограммах только после истечения посттравматического периода. На снимках будут отчетливо видны зоны остеомаляции, артроза и периостита.

Для более точной диагностики можно сделать КТ. В качестве дополнительных мероприятий могут быть назначены УЗИ и артроскопия (для визуализации последствий травмы и самой травмы в реальном времени). Подробнее о методах диагностики и оказания первой помощи при разрывах связок колена смотрите здесь.

Первая помощь

Первая или догоспитальная помощь имеет два основных этапа:

1. улучшение состояния пациента;
2. транспортная иммобилизация.

В первом случае необходимо успокоить пациента. К месту повреждения должен быть приложен холод в любом из возможных видов (лёд, холодная вода в пакете, мясо с морозилки, охлаждающие спреи). Для снятия болевого синдрома дают НПВС (Ибупрофен или Нимесил), анальгетик Кетанов. Если первую догоспитальную помощь оказывает медик, то для борьбы с болью можно делать уколы 0,5% Новокаина в сустав.

Транспортная иммобилизация при переломе надколенника производится посредством наложения шины Крамера или подручных средств. Фиксировать колено нужно в разогнутом положении, начиная с нижней трети бедра и до стопы. Шина накладывается на ткань, а сверху фиксируется при помощи бинта.

Подробнее о вывихе коленной чашечки читайте здесь.

Лечение

Лечебная тактика при переломах надколенника имеет две основные цели, которые проводятся консервативно или хирургически:

1. восстановление разгибательного аппарата голени и колена;
2. возвращение правильного положения для надколенника.

Если надколенник во время перелома смещается, а в процессе лечения не возвращается в свое физиологическое ложе, через 2–3 месяца наступает пателлофеморальный артроз. На фоне артроза развивается хронический болевой синдром.

Консервативная терапия травмы без смещения

Для консервативного лечения перелома надколенника применяют фиксацию и иммобилизацию коленной чашечки. Эффективно консервативное лечение при небольших продольных и осколочных переломах без смещений, повреждений фиксирующего и двигательного аппарата колена. Если диастаз (расстояние) между частями коленной чашечки превышает 4 миллиметра – это показание к хирургическому лечению.

Независимо от лечения, на первом месте стоит выполнение пункции коленного сустава с целью эвакуации крови.

После выполнения пункции, нужно ввести Новокаин или Лидокаин для снятия болевого синдрома. Гипсовая повязка накладывается на всю ногу: от стопы до паховой складки. Нога сгибается на 5–8 градусов. Срок ношения гипса составляет 28–30 дней. С третьего дня можно делать волевые напряжения мышц бедра и голени. С седьмого дня разрешается ходить с опорой на больную ногу.

В комплекс консервативной терапии входит применение таких групп препаратов:

• НПВС (Ибупрофен, Кетанов, Индометацин). НПВС назначены с целью уменьшения отёчности колена, боли и зоны вторичного повреждения клеток.
• Хондропротекторы (Хондроитин‐сульфат). Применяют с целью сбережения хрящевой поверхности коленного сустава.
• Антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны). Антибиотики показано применять при присоединении бактериальной инфекции, при больших зонах повреждения для профилактики нагноения.

Курс консервативной терапии зависит от объёма перелома и возможностей организма. Применение антибиотиков не должно быть менее 5 дней и не больше 14. Если перелом надколенника не срастается – назначается операция. Подробнее о способах лечения боли после перелома смотрите здесь. О лечении травм колена народными средствами читайте в этой статье.

Операция при переломе со смещением, при других осложнениях

Оперативное вмешательство имеет ряд показаний, к которым относят:

• повреждение фиксирующего аппарата надколенника и коленного сустава;
• увеличение диастаза в надколеннике более 5 мм;
• осколочные переломы с массивным смещением и миграцией осколков.

Также операция показана при комбинированных травмах: есть повреждения хрящевой ткани сустава, надмыщелков берцовой кости, переломы костей со смещением.

Объём хирургического вмешательства определяется после проведения лучевой диагностики.

При оперативном вмешательстве происходит сшивание поврежденных структур связочного аппарата надколенника. Когда есть необходимость в удалении части поврежденного надколенника для восстановления ровных краёв, шов накладывается на саму коленную чашечку.

ВАЖНО! Операция при переломах коленной чашечки со смещением должна проводиться в экстренном порядке.

Из остеометаллосинтеза наиболее практичным является применение спиц с последующим стягиванием проволокой. Методику разработал Вебер. Её плюсом является то, что уже через 4–5 дней пациент может ходить, а гипсовая иммобилизация не нужна.

Наложение на надколенник лавсановых или проволочных швов требует длительной иммобилизации ноги (35–40 дней).

Если перелом застарелый (более месяца), необходимо иссекать измененные ткани, а мышцы бедра и голени «парусировать» для удлинения сухожилий.

Сроки: сколько по времени происходит заживление

Консервативное лечение вместе с ЛФК занимает около 2,5–3 месяца. Приём препаратов обычно происходит поэтапно. До конца полного восстановления врач оставляет только хондропротекторы. Точно ответить на вопрос, сколько заживает перелом колена, можно только после проведённой рентгенографии, анализа и выявления сопутствующих повреждений.

Хирургическое лечение вместе с ЛФК занимает 2–3 месяца. В зависимости от вида вмешательства, функция надколенника может восстанавливаться от 7 до 40 дней. О сопутствующем лечении крестообразных связок колена читайте здесь.

Реабилитация и физиопроцедуры

ЛФК направленно на улучшение кровоснабжения, ускорение метаболизма в травмированных тканях. К упражнениям добавляют электрофорез с Лидазой. Это позволяет избежать отсроченных осложнений в виде артрозов.

К методам реабилитации относят:

• массаж;
• физкультуру;
• рефлексотерапию;
• гидропроцедуры;
• грязевые ванны;
• аппаратную терапию.

Напрягать мышцы нужно, начиная с третьего дня после постановки гипса. На 6–7 день можно ходить в гипсе, опираясь на больную ногу. Ежедневно до снятия фиксации нужно проводить короткие тренировки с напряжением мышц. Это позволит избежать атрофии и застоя во время ношения гипсовой повязки.

После операции ведение больных такое же, за исключением случаев остеометаллосинтеза по Веберу. Исключение заключается в том, что больному не нужно проводить статические упражнения, он должен просто расхаживаться.

Упражнения для правого или левого колена

Упражнения для увеличения кровотока и ускорения регенерации:

• Лежа на спине, необходимо плавно сгибать и разгибать ногу в коленном суставе, таким образом, чтобы пятка не отрывалась, а скользила по поверхности. Упражнение необходимо выполнять 3 раза в неделю, 3–4 подхода по 20–30 раз.
• Лежа на боку (травмированная нога сверху), выполняйте движения в коленном суставе, не разъединяя ноги. Делать 3 раза в неделю 3–4 подхода по 20–30 раз.
• Ходьба с опорой. После того, как сняли гипс или сформировалась костная мозоль (1–1,5 месяца), ходите по комнате или улице мелкими шагами, стараясь минимально сгибать ногу. Такие прогулки должны быть продолжительностью по 10–15 минут 2 раза в неделю.

Можно ли ходить

Все зависит от травмы и проведенного лечения. После остеосинтеза по Веберу ходить можно на 5 – 6 день. Если был наложен гипс, начиная с 5–7 дня можно ходить с опорой на больную ногу. К полноценным физическим нагрузкам можно возвращаться после диагностических мероприятий, но не раньше чем через 2,5 месяца после травмы.

Период восстановления

Восстановление зависит от возраста, возможностей организма и масштабов травмы:

1. При незначительных повреждениях, когда была проведена только консервативная терапия, срок заживления – 30–40 дней. Срок полного восстановления функции колена при выполнении ЛФК и физиопроцедур занимает ещё 40–60 дней.
2. При тяжёлых травмах (с проведённым оперативным вмешательством) срок заживления – 40–50 дней. Период восстановления после перелома надколенника со смещением составляет 40–50 дней.
3. У пожилых людей процесс заживления и регенерации надколенника может быть продлён до полугода. Дети и подростки справляются с болезнью намного быстрее взрослых, даже без выполнения лечебной физкультуры.

Осложнения и последствия

Осложнения при переломе надколенника бывают двух видов:

1. последствия из‐за отсутствия лечения;
2. последствия из‐за неправильного лечения.

Если медицинскую помощь оказали неправильно, возникает застарелый перелом с большими очагами остеомаляции (размягчение кости) и зонами остеоартроза. На фоне патологии нарастают проблемы с коленным суставом, снижается функциональность, сила ноги.

При неблагополучных операциях могут возникать такие последствия:

• вторичное смещение осколков после операции надколенника (из‐за плохой фиксации осколки отрываются);
• пателлофеморальный артроз (когда надколенник репонирован неправильно);
• атрофия мышц при длительном пребывании в гипсе.

Как избежать нетрудоспособности при повреждении связок колена читайте здесь.

Итоги

1. Перелом надколенника возникает 2–3 раза на 100 случаев травм ноги.
2. Клиническая картина всегда сопровождается гемартрозом.
3. Оскольчатые повреждения надколенника требуют ургентной помощи.
4. Для перемещения больного в больницу необходимо произвести иммобилизацию ноги.
5. Лечение может быть консервативным только тогда, когда связочный аппарат коленной чашечки не повреждён.
6. При полном поперечном разрыве с большим диастазом необходимо выполнять остеометаллосинтез по Веберу.
7. Реабилитация занимает от 2,5 до 6 месяцев.

Источник