Осложнения и сопутствующие переломы

Перелом – это травма, при которой происходит повреждение костной ткани. При этом прочность кости оказывается ниже, чем сила воздействующего фактора. Существует классификация переломов, которая помогает врачам точно поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Переломы и их симптоматика

Симптомы варьируются в зависимости от типа перелома. Например, при травме позвоночника болевой синдром может появиться не в месте удара, а в нижних конечностях. Травма со смещением всегда приводит к появлению деформации и нетипичной подвижности. Большинство переломов сопровождаются сильным непрекращающимся со временем болевым синдромом, появлением отечности, покраснения, синюшности кожи в месте травмы, образованием гематом. При травмировании конечности утратятся её опорная и двигательная функции.

Открытый перелом легко распознать по открытой кровоточащей ране, часто с торчащими из нее обломками костей. При закрытом отломки кости могут выпирать сквозь кожу, не пробивая её. Травма ребер всегда сопровождается затрудненным дыханием, болезненностью, кашлем, иногда – кровохарканием. Перелом со смещением всегда вызывает заметную деформацию кости, если повреждена конечность, она может показаться длиннее или короче нормальной.

Зависимость травмы от возраста

Структура костей ребёнка более гибкая и не такая прочная, как у взрослых, из-за чего их опорно-двигательный аппарат более уязвим к травмам. Кроме того, повышенный риск травмы у детей связан с высокой активностью и недостаточными навыками самосохранения. У пожилых людей в процессе возрастных изменений из костной ткани вымываются соли кальция, из-за чего скелет также становится более хрупким. Кроме того, ухудшенное в силу возраста кровообращение может приводить к ухудшению равновесия, головокружениям, повышая риск падения.

У зрелых людей риск травмы связан с сезонными погодными условиями, физическим трудом, спортивной деятельностью.

Основные симптомы

Почти все виды переломов имеют сходную, довольно яркую клиническуюкартину. Признаки могут варьироваться в зависимости от разных факторов, но выделяют общие симптомы повреждения костной ткани: сильная боль, не проходящая со временем, покраснение, отек, образование гематом, синюшность кожи в месте травмы.

Некоторые из этих симптомов являются абсолютными признаками перелома, некоторые – относительными. Преобладание тех или иных признаков зависит от типа травмы.

Классификация переломов костей

Для упрощения работы медицинских работников существует классификация переломов костей. Повреждения отличаются по разным факторам, включая форму и размещение обломков кости, а также причину травмы.

Причины травмы

В зависимости от причины повреждения переломы бывают патологическими или травматическими. Среди патологических выделяют следующие разновидности:

1. Истончение костей после хирургического вмешательства.
2. Наличие хронических патологий.
3. Остеопороз.
4. Кисты костей.
5. Наличие опухолей.

Травматические повреждения делятся на прямые и непрямые. К прямым относят любые травмы, при которых место воздействия на ткани совпадает с местом нарушения целостности кости. В противном случае перелом называется непрямым.

Сообщение отломков кости

В зависимости от расположения отломков костей, различают 2 вида переломов. Если целостность мягких тканей нарушена, перелом называется открытым. Если таких повреждений нет – закрытым.

Открытые переломы, в свою очередь, подразделяют на первичные и вторичные. В первом случае повреждение мягких тканей образуется в момент травмы. Вторичный возникает, когда обломки кости травмируют кожу, пробивая её и образуя рану.

Закрытые переломы делятся на следующие типы:

• Комбинированный. Характеризуется возможным наличием повреждений висцеральных органов.
• Сочетанный. Причиной повреждения стали химические, радиационные и механические факторы.
• Множественный. В этом случае наблюдаются повреждения нескольких костей сразу.
• Единичный. Наблюдает повреждение только одной кости.
• Полный. Происходит полное отделение концов кости, наблюдается их смещение.
• Неполный. Обломки кости не разделяются. К таким дефектам относят надломы, трещины, дырчатые и краевые переломы.

Самые сложные, опасные и долго заживающие типы травм – это переломы со смещением. Они могут провоцировать тяжелые осложнения: потерю чувствительности, паралич, кровотечения, застойные процессы. Травмы крупных мышц и кровеносных сосудов способны привести к летальному исходу.

Место расположения

В зависимости от расположения травмы делят на следующие типы:

1. Эпифизиолизы – травмы зон роста костной ткани у детей.
2. Эпифизарными – повреждения в полостях суставов.
3. Метафизарными – в области сустава.
4. Диафизарными – травмы концов трубчатых костей.
5. Вколоченными – травмы губчатых элементов костей.
6. Повреждения трубчатых костей.

Эпифизарная травма представляет собой совмещение перелома и вывиха. Это осложняет процесс лечения, и делает период восстановления более длинным.

Форма линии перелома

В зависимости от линии перелома, они делятся на следующие типы:

1. Поперечный.
2. Продольный.
3. Косой.
4. Винтовой.
5. Оскольчатый.

При поперечных переломах повреждение считают стабильным, так как не возникает смещения. В других случаях кости тянутся за мышцами, и их отломки начинают расходиться, если их сразу же не зафиксировать.

При оскольчатом повреждении кости образуются несколько острых осколков, которые впиваются в мягкие ткани, нанося повреждения. Такие травмы требуют длительного лечения и реабилитации.

Возможные осложнения переломов

Осложнения при травме кости подразделяют на три группы:

1. Нарушения со стороны костной ткани. Неправильное заживление, патологическое изменение длины поврежденной конечности, образование ложного сустава.
2. Нарушения со стороны мягких тканей. Кровотечения, атрофия мышечной ткани, ухудшение иннервации и кровотока.
3. Распространение инфекции в ране или по всему организму.

Перелом может не срастись, если неправильно расположить отломки кости. Если между отломками кости попадут мягкие ткани, может образоваться ложный сустав, из-за чего конечность потеряет возможность нормально двигаться.

Повреждение нервных стволов при травме может вызвать образование крупной костной мозоли, что приведет к возникновению параличей и парезов, а также нарушению обменных процессов в тканях. Все эти осложнения, в конечном счете, могут стать причиной инвалидности.

Длительная иммобилизация конечности приведет к атрофическим процессам в мышцах и нарушению подвижности суставов. А также при снятии гипса могут наблюдаться отеки, синюшность кожных покровов. Чтобы избежать этого назначают лечебные процедуры, курсы специальных упражнений.

Инфекционные осложнения возникают при открытых повреждениях кости, когда патогенные микробы попадают в рану и распространяются по организму. Чтобы их предотвратить, рану обеззараживают и закрывают повязкой, раны зашивают, проводят лечение антибиотиками.

При неправильном или затянувшемся лечении возможно формирование рубцов, которые начинают давить на сосуды и нервы, что приводит к появлению хронических болей после окончания лечения. При этом пациент не может долго ходить, переносить тяжести, чувствует боль при смене погодных условий.

Диагностика перелома кости

Диагностировать травму можно, опираясь на симптомы, однако есть вероятность перепутать его с сильным ушибом или трещиной из-за похожей симптоматики. После оказания первой медицинской помощи нужно доставить пострадавшего в больницу, где его сможет обследовать квалифицированный специалист.

Наиболее точный способ определить перелом – сделать рентгеновский в разных проекциях. Это позволит не только определить место повреждения, но и хорошо изучить его со всех сторон. Как правило, для постановки точного диагноза этой процедуры достаточно. После неё врач может назначить лечение и наложить гипс.

Относительные признаки перелома

Почти любые повреждения костной ткани сопровождаются следующими относительными признаками:

• сильный болевой синдром, не ослабляющийся со временем;
• утрата двигательной функции;
• отечность и покраснение кожи;
• появление кровоподтеков.

Важно: эти признаки проявляются не всегда и могут оказаться симптомами другой травмы. Точно диагностировать её может только врач.

Абсолютные признаки перелома

Абсолютными признаками травмы костей являются крепитация – характерный хруст отломков кости при попытке двигать поврежденной конечностью или прощупать её, деформация, а также патологическая подвижность в месте травмы. Эти симптомы не всегда становятся доминирующими, но при их наличии перелом можно определить точно.

Первая помощь при переломах конечностей

Пострадавшему нужно сразу же оказать первую медицинскую помощь. Важно: правильные действия в первые моменты после травмы помогут избежать травматического шока, а также осложнений при дальнейшем лечении.

Что нужно сделать в первую очередь:

• Оценить повреждения, их тяжесть и общее состояние пострадавшего.
• Остановить кровотечение, обеззаразить рану.
• Дать пострадавшему обезболивающее.
• При необходимости переместить пострадавшего в более удобное положение, в котором он сможет дождаться скорой помощи. Перед этим важно оценить, возможна ли транспортировка: нельзя как-либо двигать пациентов при переломе позвоночника.
• Обездвижить поврежденный участок, наложить шину из подручных средств.

Если самостоятельная транспортировка пострадавшего невозможна, после оказания помощи необходимо сразу же вызвать скорую помощь.

Остановка кровотечения

При открытом повреждении костей может открыться сильное венозное или артериальное кровотечение. Его нужно остановить, используя медицинский жгут или использовать для этого подручные средства: ремень, галстук, кусок ткани от одежды.

Перед тем как накладывать жгут, нужно определить тип кровотечения. Сделать это можно по цвету крови и скорости её выделения:

1. Венозное кровотечение — кровь течет медленно, равномерно, имеет темный окрас. Жгут нужно наложить под местом травмы.
2. Артериальное кровотечение — кровь ярко-красная, бьет из раны рывками. Жгут накладывают сверху травмированной зоны.

Важно: скорая помощь может приехать не сразу после вызова. Чтобы не дать конечности отмереть, жгут нужно ослаблять каждые 1,5 часа, а потом снова затягивать. Поэтому время наложения жгута следует записать и не забыть сообщить его врачам скорой помощи.

Обработка ран

Чтобы избежать заражения крови, рану при открытой травме нужно быстро обработать антисептическим средством и наложить стерильную повязку. Для этого подойдет обычная перекись водорода. После этого место травмы нужно обездвижить.

Иммобилизация

Иммобилизация или фиксация поврежденной кости – основной вид медицинской помощи при переломах. На травмированные конечности накладывают шину – твердую накладку, которую можно сделать из подручных средств, например, деревянной доски. При отсутствии подходящих материалов нижние конечности можно связать вместе, при этом здоровая будет служить шиной для поврежденной, а верхнюю подвесить на платке, шарфе или бинте, обвязав его вокруг шеи. Это позволит избежать смещения обломков кости и дальнейших осложнений при транспортировке больного.

Обезболивание

При сильном болевом синдроме необходимо дать пациенту обезболивающие препараты – анальгин, кеторол, ибупрофен. Перед тем как проводить какие-то манипуляции с поврежденной областью: накладывать шину или пытаться её пальпировать, сделать это нужно обязательно иначе пострадавший может потерять сознание от болевого шока.

К какому врачу обратиться

При переломе за помощью нужно обращаться к травматологу или хирургу, также можно обратиться к терапевту. Врач проведет осмотр, определить тип травмы и выберет тактику лечения. На реабилитационный период пациента могут направить к игло- или рефлексотерапевту, врачу-реабилитологу, специалисту по лечебной физкультуре.

Видео по теме

Разные виды переломов костей характеризуются разной симптоматикой и требуют разных тактик лечения. Для облегчения диагностики была создана классификация, учитывающая локализацию, форму и расположение отломков кости, а также причины травмы. Следуя этой классификации, врач может поставить точный диагноз и определить лучшую тактику лечения.

Ранние осложнения.

Общие:

1. Травматический шок;

2. Острая кровопотеря;

3. Повреждения сосудов и нервов;

4. Жировая эмболия;

Местные:

1. Местный гнойный процесс с распространением по конечности;

2. Острый футлярный синдром;

Поздние осложнения.

1. Хронический посттравматический остеомиелит;

2. Нарушения заживления перелома

Нарушение заживления перелома, классификация, лечение.

Нарушения со стороны образования костной мозоли относятся к наиболее тяжелым осложнениям после травм опорно-двигательного аппарата и по данным разных авторов в 50-70% случаев являются причиной инвалидности пациентов. В связи с тем, что отмечается тенденция «утяжеления травм», увеличения количества несросшихся переломов и ложных суставов, решение проблемы нарушения регенерации костной ткани не только не утратило своей актуальности, но и приобретает важное государственное значение.

В большинстве случаев у всех соматически здоровых людей при любом повреждении кости и соблюдении необходимых условий должно наступить сращение костных отломков. Таким образом, преимущественное значение для заживления костной раны имеют местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушения образования костной мозоли являются:

1. Плохая репозиция отломков;

2. Многократные попытки устранения смещения отломков;

3. Кратковременная или часто прерываемая иммобилизация, необоснованная смена методов лечения;

4. Избыточное растяжение отломков на скелетном вытяжении или большое расстояние между ними после остеосинтеза;

5. Неправильное назначение физических упражнений в восстановительном периоде;

6. Интерпозиция мягких тканей;

7. Осложненное течение переломов (повреждение магистральных сосудов и нервов);

8. Нестабильный остеосинтез отломков;

9. Излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;

10. Раннее удаление металлического фиксатора после остеосинтеза;

11. Недостаточное кровоснабжение кости до перелома (шейка бедренной кости, ладьевидная кость кистевого сустава);

12. Нагноение в области перелома (открытые переломы, закрытые переломы после открытой репозиции и остеосинтеза).

Частота гнойных осложнений при лечении закрытых переломов не превышает 10%, а в случае открытых повреждений кости по данным литературы возрастает до 60 %.

Основными причинами развития гнойных осложнений являются:

1. Излишняя травматизация мягких тканей, местная или регионарная ишемия;

2. Неполноценная хирургическая обработка открытого перелома;

3. Несоблюдение правил асептики во время операции;

4. Нестабильный остеосинтез или неполноценная иммобилизация конечности после открытой репозиции отломков;

5. Некроз кожных покровов над местом перелома;

6. Неэффективное дренирование послеоперационной раны.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, клинических и рентгенологических особенностей нарушение процесса репаративной регенерации классифицируют следующим образом:

1. Замедленная консолидация;

2. Несросшийся перелом;

3. Ложный сустав.

Как известно, итогом заживления перелома является образование вторичной костной мозоли. Этот процесс, с учетом локализации повреждения, проходит за определенный промежуток времени — средний срок сращения перелома. Для выявления нарушений со стороны процесса репаративной регенерации по окончании среднего срока образования вторичной костной мозоли необходимо прекратить гипсовую иммобилизацию (если она применялась) и осмотреть конечность. После клинического осмотра в обязательном порядке должна быть произведена рентгенограмма как минимум в двух проекциях. В ситуации, когда обнаружен хотя бы один из клинических и рентгенологических признаков перелома, можно говорить о нарушении заживления перелома и искать причину возникновения этой проблемы.

Замедленная консолидация перелома. Диагноз этой степени нарушения заживления перелома выставляется в случаях, когда за время, необходимое для образования костной мозоли, сращения перелома не произошло. Морфологическая структура тканей в зоне перелома не изменена. Определяется лишь задержка перехода хрящевой мозоли в костную или недостаточная минерализация первичной костной мозоли. Отмечается патологическая подвижность незначительная болезненность при осевой нагрузке в зоне перелома. На рентгенограмме сохраняется линия перелома и слабые признаки вторичной костной мозоли. В случае сохранения негативного воздействия патологических факторов замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом.

Несросшийся перелом. Эта степень нарушения образования костной мозоли обычно возникает через два средних срока, необходимых для заживления перелома. При морфологическом исследовании в зоне перелома можно отметить прослойки фиброзной и хрящевой ткани между отломками. Также наблюдается патологическая подвижность отломков на фоне более выраженного, чем при замедленной консолидации, болевого синдрома. На рентгенограммах отмечается слабо выраженная периостальная и межотломковая мозоли, сохраняется линия перелома. Обычно отмечается склероз, реже остеопороз концов костных фрагментов. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Ложный сустав. Крайняя степень нарушения заживления перелома, о которой обычно говорят по истечении утроенного среднего срока, необходимого для образования костной мозоли. Главной особенностью ложного сустава является наличие замыкательных пластинок, закрывающих костномозговые каналы отломков. Отмечается выраженный склероз костной ткани, концы костных фрагментов сглажены, между ними определяется щель. Эти признаки можно увидеть как при морфологическом исследовании, так и на рентгенограммах. Выявляемая патологическая подвижность отломков имеет разную степень выраженности в зависимости от вида ложного сустава. Болевой синдром минимален, а в ряде случаев может отсутствовать.

В зависимости от расстояния между костными фрагментами ложные суставы подразделяют на:

1. Тугие (щелевидные);

2. Болтающиеся (при дефектах костной ткани).

В зависимости от количества костного вещества, степени кровоснабжения в зоне перелома выделяют следующие типы ложного сустава:

1. Гипертрофический (гиперваскулярный) ложный сустав – концы костных фрагментов утолщены, склерозированы из-за гипертрофии костной ткани преимущественно за счет периостальной мозоли (обычно характерны для тугих ложных суставов);

2. Гипотрофический (гиповаскулярный) ложный сустав – образование костной ткани слабое, остеопороз концов отломков и их атрофия;

3. Некротический ложный сустав – распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров, встречаются на фоне заживления инфицированных переломов (составляют 10-15% от всех переломов).

Выбор методики лечения нарушений заживления переломов, в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов.

В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность.

Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.

Основные типы костных трансплантатов:

1. Аутоспонгиозный;

2. Аллоспонгиозный;

3. Аутокортикальный свободный;

4. Аллокортикальный свободный («вязанка» хвороста);

5. Аутокортикальный скользящий;

6. Аутосегментарный на сосудистой ножке (фрагмент малоберцовой кости)