Оскольчатый перелом хирургической шейки
Среди всех травм плеча первое место по опасности занимают оскольчатые переломы плечевой кости. Практика показывает, что костные отломки нередко становятся причиной внутренних кровотечений и потери чувствительности.
Осложнения таких травм представляют угрозу для жизни, а лечение часто требует оперативного вмешательства.
Когда травматолог ставит диагноз «оскольчатый перелом»
Существует несколько классификаций повреждений плечевой кости:
1. Закрытые и открытые;
2. Со смещением или без;
3. Внутри- или внесуставные;
4. Простые или сложные.
Оскольчатый перелом плеча всегда сложный, часто сопровождается смещением фрагментов костной ткани. При этом число осколков должно быть от трех и больше, их размер значения не имеет.
Выделяют три типа оскольчатых переломов в зависимости от локализации:
· Перелом головки плечевой кости;
· Хирургической шейки
· Диафиза;
· Мыщелков.
Оскольчатый перелом встречается чаще у взрослых. Для детей характерны повреждения кости по типу зеленой веточки, где формирование отломков из-за биохимических особенностей наблюдается очень редко.
Оскольчатый перелом головки плечевой кости
Головка плеча участвует в формировании самого подвижного, и вместе с тем, легко травмируемого сустава. Поддерживаясь лишь двумя связками, он легко принимает на себя удар при внешних воздействиях.
Оскольчатый перелом головки плеча всегда является внутрисуставным, т.к. осколки в той или иной степени затрагивают капсулу сустава.
Из-за этого существует ряд характерных симптомов травмы:
1. Ограничение движений в плечевом суставе;
2. Болезненности при попытке движения рукой и во время прикосновений;
3. Опухание надплечья, формирование гематом;
4. Деформация сустава.
В большинстве случаев оскольчатый перелом плечевого сустава без осложнений. Лечение возможно консервативным путем (репозиция, гипс) либо с применением методов остеосинтеза.
Оскольчатый перелом шейки плеча
Хирургическая шейка — это место наибольшей вероятности перелома плечевой кости. Уязвимость шейки плеча приводит к большому спектру травм, среди которых встречаются и оскольчатые переломы.
Симптомы оскольчатого перелома шейки:
1. Болезненность в верхней трети плеча;
2. Опухание и кровоизлияния;
3. Болезненность при пальпации;
4. Визуальное смещение оси плеча наружу или внутрь;
5. Укорочение конечности.
Встречаются как открытые, так и закрытые переломы хирургической шейки плечевой кости. Отломки часто бывают мелкого размера, что лечится с применение металлически пластин. Смещение фрагментов кости — это не редкость, причем иногда отмечается их выпячивание через кожу.
Оскольчатый перелом диафиза плеча
Самый опасный вид оскольчатых переломов связан с телом плеча. Дело в том, что рядом с костью проходят плечевая артерия и лучевой нерв, а совсем недалеко еще лежат плечевые вены. Осколки часто повреждают эти элементы, приводя к осложнениям.
Для оскольчатого перелома тела кости характерны:
· Укорочение конечности;
· Болезненность;
· Опухание и гематомы;
· Внутренне кровотечение;
· Потеря чувствительности и частичная утрата двигательной активности кисти.
В экстренной ситуации сложно определить степень серьезности перелома, поэтому при оказании первой помощи старайтесь провести иммобилизацию в кратчайшие сроки. Любые движения рукой могут привести к смещению отломков диафиза и сопутствующим осложнениям.
Близкое расположение важных элементов сосудистой и нервной систем усложняет операции по остеосинтезу. Но в целом лечение может быть ограничено гипсованием, если смещения отломков не наблюдается.
Оскольчатый перелом мыщелков
Дистальный эпифиз плечевой кости редко становится местом перелома. Несмотря на близлежащие артерии и вены, осколки мыщелков плеча редко их повреждают, что снижает риск возникновения осложнений.
Основные проявления повреждения мыщелков следующие:
1. Болезненность в локтевом суставе;
2. Ограничение движений в локте;
3. Опухание и гематомы;
4. Неестественное положение плеча относительно предплечья.
Диагностика оскольчатого перелома плечевой кости
1. Рентгенография
Рентген — это самый простой и дешевый способ выявления любых видов переломов. С помощью метода можно определить дальнейшую тактику лечения, а также проследить процесс выздоровления в период реабилитации.
2. Компьютерная томография
КТ имеет ряд преимуществ за счет низкой лучевой нагрузки и высокой информативности. По результатам этого исследования можно со 100%-ой вероятностью определить количество и размер отломков, их взаимное расположение в пространстве. Создание 3D-моделей — это сильное преимущество компьютерной томографии.
3. Магнитно-резонансная томография
МРТ отличается от КТ тем, что она лучше визуализирует мягкие ткани организма. При неуточненном диагнозе оскольчатого перелома имеет смысл пройти МРТ для подтверждения артита, опухоли, повреждения связок или сухожилий.
Лечение оскольчатого перелома плечевой кости
Методика лечения подбирается в зависимости от степени развития повреждения. Например, при закрытом оскольчатом переломе плеча без смещения, травматолог назначает накладывание гипса.
Гипсовая повязка после удачного наложения бандажа — это самый простой консервативный способ восстановления кости. Носится она минимум 3 месяца, и за это время необходимо периодически следить за ходом сращения отломков с помощью рентгенографии.
Еще один консервативный способ — это репозиция. По данным рентгена травматолог предпринимает попытку сопоставить фрагменты плечевой кости самостоятельно, чтобы затем можно было наложить гипс.
Оскольчатый перелом плеча, как правого, так и левого, часто требует оперативного вмешательства.
Основные причины показания к хирургической помощи:
- Сильное смещение отломков;
- Отделились мелкие фрагменты;
- Кость раздробилась на множество частей;
- Существует опасность повреждения сосудов и нервов.
Остеосинтез — это главный оперативный метод по восстановлению целостности кости. Он проводится с использованием титановых пластин или винтов, которые фиксируют фрагменты кости и надежно их сопоставляют. Так пластины помогают активировать естественный процесс регенерации костной ткани.
Винты применяют при легкой степени смещения, т.к. они не могут обеспечить прочной фиксации. Если же отломки большие и отошли на большое расстояние, прибегают к установке пластин.
Пластины крепятся с помощью тех же винтов через специальные отверстия, причем они должны войти в толщу кости. Костные каналы обычно формируют заранее для облегчения процесса фиксации.
Винты и пластины, как правило, оплачиваются за счет пациента. Средняя стоимость может колебаться от 20 до 100 тыс. руб. Делаются материалы из титана, что минимизирует отторжение организмом. Продаются пластины и винты в стерильных упаковках и доставляются врачу.
Если нет никаких противопоказаний, пластины могут оставаться до конца жизни человека. Но обычно после срастания перелома их стараются удалить, предупреждая обрастание пластины соединительной тканью и возможное сдавливание нервов и сосудов. К тому же, материал крепится прочно, однако со временем расшатывается.
Причины появления оскольчатого перелома
Механическое воздействие является главным фактором появления повреждений плечевой кости.
Осколки, как правило, формируются под давлением продольно оси плеча (падение на прямую руку). Также оскольчатый перелом можно получить в аварии, при выкручивании руки и при несчастных случаях на производстве (падение тяжелых предметов на плечо).
Как быстро восстановиться
После 3-месячного периода ношения гипсовой повязки пациента ждет реабилитация, т.к. необходимо время для восстановления нормальной двигательной активности конечности.
Восстановиться быстрее можно, прибегнув к следующим методикам:
- Физиотерапевтические процедуры. Сюда относится лечение ультразвуком, а также электрофорез кальция хлоридом;
- Курс массажа;
- ЛФК — комплекс упражнений, который необходимо периодически выполнять для восстановления тонуса мышц и возможностей суставов.
Заключение
Оскольчатый перелом плечевой кости — это серьезный диагноз, который требует немедленного лечения.
Эффективность терапии зависит от многих факторов: грамотное оказание первой помощи, быстрая транспортировка, физиологические возможности пациента, опыт травматолога, успешность операции. Поэтому важно сделать все правильно на каждом этапе, чтобы пострадавший мог после курса лечения вернуться к нормальной жизни.
Источник
Шейка относится к проксимальной части плеча, на повреждения которой приходится около 6% всех случаев переломов скелета у пациентов среднего и молодого возраста. С этой структурой связано почти 50% суставных травм у пожилого населения. В 75% случаев переломы шейки плеча происходят с людьми после 60 лет. По статистике в два раза чаще травмируются женщины из-за остеопороза на фоне постменопаузы. Проксимальная часть кости отличается малым кортикальным слоем в силу возраста. В области хирургической шейки происходит переход к головке – месту крепления связок и мускулатуры.
Виды переломов и симптомы
Основной механизм повреждения – падение на локоть или с опорой на ладонь вытянутой руки. Конечность может быть отведена, приведена или располагаться нейтрально в момент приземления. При столкновении с поверхностью плечо выворачивается, отклоняется и движется назад. Ударная сила смещает головку в направлении суставной ямки, и она с размахом ударяется об лопатку или акромиальный отросток. В зависимости от позиции руки бывают три типа перелома: вколоченный, абдукционный и аддукционный.
Вколоченный перелом
При вколоченных переломов шейки плеча рука остается в нейтральной позиции. Под действием внешней силы по оси плечевого диафиза его нижний фрагмент внедряется в верхний. Образуется поперечное повреждении. В продольном направлении отломки могут не смещаться, но чаще они открываются под углом кзади.
Аддукционный перелом
Повреждение совершается при приведенной плечевой кости, потому называется аддукционным. Приводящая травма обычно осложняется сдвиганием отломков. Центральный из них отводится и разворачивается наружу, а периферический – мигрирует вверх, наружу или вперед и по отношению к первому, разворачивается. Угол между фрагментами открывается назад и внутрь. Приводящий перелом часто бывают вколоченным, когда тело кости внедряется в плечевую головку. Реже отломки полностью разъединяются и смещаются относительно друг друга.
Абдукционный перелом
По названию виден механизм повреждения — плечевая кость в момент приземления находилась в отведении от туловища. Образованный центральный отломок разворачивается внутрь и приводится. Периферический — вращается медиально, сдвигается вперед и вверх. Угол между фрагментами открывается назад и наружу. Внешний край кости может входить в головку, образуя вклиненный перелом. Без внедрения отломки смещаются и разъединяются. Травмы отводящего типа регистрируются наиболее часто.
Частые причины
Почти в 90% эпизодов перелом хирургической шейки плечевой кости спровоцировало падение на землю с высоты своего роста. Пожилые люди травмируются чаще. Причины типичного повреждения у молодых пациентов – травмы в результате ДТП или падения во время спортивной деятельности.
Внутрисуставные травмы анатомической шейки случаются редко, и только у пожилого контингента. Чаще линия перелома проходит через бугорки или под бугорками на плечевой кости. В совокупность чрезбугорковых и подбугорковых — это группа переломов хирургической шейки плеча.
Считается, что в момент травмы происходит вывих головки, а плечевая кость ломается подмышечной тягой и ударом, а также последующей контузией о край впадины.
Диагностика
Распознать закрытый перелом сложно, если смещение фрагментов незначительное. Пациенты проявляют следующие жалобы:
- боль, которая усиливается при движении;
- припухлость, кровоподтеки;
- смещение оси плечевого сустава;
- отставание локтя от туловища.
Контуры сустава обычно сохраняются. Травматолог ощупывает плечо, и при нажатии на проксимальный конец кости появляется боль. Легкие удары по локтю, по направлению к плечу также вызывают усиление болезненности. Аддукционные переломы легче обнаруживать визуально при смещенных фрагментах: снаружи и спереди образуется выступ, со стороны подмышечной линии – острый край. Абдукционные переломы напоминают внешне вывих сустава по западению плеча. Полностью невозможны активные движения, а при их выполнении слышится хруст. Если отломки разъединились, то разворот плечевой кости происходит при неподвижной головке.
Сложнее диагностируются вколоченные переломы, поскольку симптомы проявляются слабо: припухлость, боль при нажатии, поколачивание по локтю – основные проявления. Переломы без смещения проявляют себя при осевой нагрузке и развороте, ограничению функции. При разделении отломков нормальные движения резко ограничены, отмечается патологическая подвижность внутри сустава.
При переломах хирургической шейки иногда повреждается подмышечный нерв отломками в подмышечной впадине. Осложнение выявляется по отечности, венозному застою, нарушению чувствительности и свисанию верхней конечности.
При подозрении на повреждения шейки плеча проводят рентген обследование, чтобы исключить вывих, ушиб и растяжение. Снимки выполняют в переднезадней и аксиальной проекциях для выявления смещений и их углов.
Первая помощь
Доврачебная помощь состоит в том, чтобы обеспечить пострадавшему покой, усадить, обеспечив плечу опору. При кровотечении – проводят наложения жгута выше места повреждения.
Неотложная помощь предусматривает:
- введение в гематому 1% раствора новокаина (исключается аллергическая реакция), одновременно проводится пункция сустава при гемартрозе;
- пациенту дают седативные средства и вводят наркотические анальгетики при сильной боли;
- плечо и сустав иммобилизуют с помощью валик в подмышечной впадины, руку фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо;
- раневая поверхность прикрывается асептической повязкой до фиксации плеча, проводится пережатие плечевой артерии или наложение жгута.
Нельзя смещать костные отломки, самостоятельно пережимать рану.
К какому врачу обратиться
Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. Врач осматривает плечо и проводит тестирование. При переломе шейки плечевой кости отсутствует характерное пружинистое сопротивление движению, как при вывихах.
Плечо обезболивают, проводят закрытую репозицию, фиксируют лонгетой или торакобрахиальной повязкой. Обязательно контролируют положение костей рентгенографическим методом, когда гипс высыхает и через 7 дней.
Лечение
Пожилым пациентам с вколоченными переломами не проводят вправления. Репозиция показана при большом угловом смещении, если позволяет состояние здоровья.
Вправление не требуется в нескольких случаях: перелом невколоченный, выявлено маленькое смещение при абдукционном переломе, имеются осколки головки плеча. Несращение у молодых пациентов фиксируется редко, если фрагменты были полностью разъедены и повреждены мягкие ткани.
Молодым людям нужна репозиция даже при умеренном смещении и образовании угла. Особенно этого требуют аддукционные переломы, неправильное сращение которых нарушит функциональность сустава.
Вколоченные переломы без признаков смещения
Вколоченные переломы поддаются лечению косыночной повязкой, если фрагменты не смещены. Руку, согнутую в локте под углом 60 градусов, подвешивают свободно. Плечо обезболивают для расслабления мускулатуры и постепенного восстановления оси плечевой кости. Сращению помогают с помощью лечебной гимнастики уже со второго дня. С пятого дня допустимы суставные движения в облегченном положении – наклоне вперед. Разрешены маятниковые покачивания, плечо приводится и отводится. Амплитуду наращивают постепенно.
Для фиксации руки используют ватно-марлевую косынку, а в подмышечной впадине располагают валик или подушку. Используется массаж выше места перелома для улучшения лимфатического и венозного оттока, физиотерапевтические процедуры для снятия спазма и боли.
Переломы хирургической шейки плеча со смещением
Репозиция отломков проводится двумя травматологами. Руку, согнутую в плече на 30–45 градусов, отводят в сторону на 90 градусов, локоть сгибают на 90 градусов. Плечо разворачивают наружу на 90 градусов и вытягивают кость по суставной оси.
Для выполнения тяги проводят упор стопой возле подмышки пациента. Травматолог руками вправляет отломки в месте перелома. Для фиксации совмещенных фрагментов используют торакобрахиальную повязку. Плечо остается отведенным на 90 градусов, предплечье сгибается на 90 градусов, кисть разогнута на 160 градусов. Тактика репозиции при аддукционных переломах предусматривает первичное вправление углового смещения. Затем совмещение костей выполняют аналогичным образом.
При отводящих переломах применяют шины, чрезкожное или скелетное вытяжение конечности. Шину устанавливают для совмещения центрального и периферического фрагментов и полного выравнивания суставной оси. Без вытяжения функция отведения плеча нарушается.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение проводится с помощью артроскопа, предусматривающего выполнение 2–3 разрезов. Показания для операции связаны с невозможностью провести репозицию:
- большое смещение отломков;
- вклинение трубчатой кости в головку;
- разворот хрящевой поверхности головки наружу и нарушение суставной конгруэнтности.
Показанием для операции являются переломовывихи головки плеча при абдукционных вколоченных переломахшейки плеча со смещением большого бугорка, который мешает функции мышц. Раздробленная головка плечевой кости – показание к хирургическому лечению.
Для фиксации фрагментов используют накостный остеосинтез или чрезкожную компрессию аппаратом Илизарова. При отрыве большого бугорка применяют фиксацию шурупом или проволокой.
При выполнении операции разрез проводят от акромиально-ключичного сустав вдоль дельтовидно-грудной борозды книзу большой грудной мышцы. Чаще всего полагаются на погружной остеосинтез с винтами, Т-образными и угловыми пластинами, фиксаторами с термомеханической памятью формы.
Эндопротезирование плечевого сустава
Для замены плечевого сустава эндопротезом после перелома имеются показания:
- передние и задние переломо-вывихи;
- раздробление головки;
- импрессионные переломы;
- переломы суставной впадины лопатки с осколками.
В зависимости от степени повреждения костей и суставных поверхностей применяют различные виды протезов. Поверхностное эндопротезирование предусматривает замену головки плеча. Однополюсное протезирование – головки или суставной впадины лопатки.
Тотальное эндопротезирование проводят при поражении и плечевой кости, и суставной впадины. Протезы бывают анатомическими, повторяющими формы костей, и обратными. Реверсивные типы применяются, когда нарушена функция вращательной манжеты плеча. В обратном эндопротезе вогнутая суставная впадина находится на ножке в плечевой кости.
Лечение переломов шейки плеча у пожилых людей
Пожилые люди зачастую имеют абсолютные противопоказания к операции: фибрилляция предсердий, злокачественная гипертония, сахарный диабет. Пожилым пациентам выполняют обезболивание и фиксацию плеча повязкой. ЛФК начинают в раннем периоде для восстановления мышц и подвижности сустава.
В старческом возрасте оскольчатые переломы срастаются хуже из-за плохого кровоснабжения. Иногда выбирают эндопротезирование вместо остеосинтеза, если допустимо проведение операции. Противопоказанием является остеопороз. При хирургическом вмешательстве используют малоинвазивные техники и фиксаторы, которые не травмируют мягкие ткани и кости. Фиксацию пластиной в пожилом возрасте используют с расчетом на то, что она останется в кости надолго.
Сроки восстановления
После хирургического восстановления плечо фиксируют лонгетой. В любом случае с третьего дня после репозиции и фиксации плеча больного заставляют шевелить пальцами, сгибать и разгибать лучезапястный и локтевой суставы. Операционные швы обычно снимают через неделю. Движения в плече допускаются с 20-го дня. Металлические элементы при остеосинтезе удаляют через три месяца.
При консервативном подходе иммобилизации продолжается от 6 до 8 неделю, но после месяца гипс снимают и руку фиксируют на отводящей шине. Средний период реабилитации составляет 3–4 недели, а полная трудоспособность восстанавливается через полгода. Пациента обязательно заставляют поднимать руку на шине, чтобы избежать болевого синдрома.
У пожилых людей сроки восстановления значительно дольше, и обычно связаны с плохим кровоснабжением. Потому в старческом возрасте необходимо ежедневное выполнение упражнение, физиотерапевтические методы регенерации.
Возможные осложнения
Осложнения обычно связаны с повреждением мышц и подмышечного нерва, что нарушает функционирование плеча. Намного реже возникают осложнения после операций: рассасывание головки плеча у пожилых людей на фоне плохого кровоснабжения, перфорация головки плеча винтами. При неправильном установлении пластин развивается импиджмент синдром – соударение смещенного переломом большого бугорка и акромиального отростка. Синдром замороженного плеча становится осложнением и после консервативного подхода в результате недостаточной реабилитации.
Уход и реабилитация
Реабилитация подразумевает улучшение кровоснабжения и оттока венозной крови из области перелома, восстановление мышц.
Больных инструктируют шевелить пальцами, кистью с первого дня. Через 3–4 недели торакобрахиальную повязку заменяют лонгетной, становятся допустимы пассивные движения в локте, затем – активные.
ЛФК проводят под руководством методиста. Комплекс упражнений включает идеомоторные нагрузки (мысленное направление импульса), изометрическое напряжение мышц, перемещение ладони на поверхности стола с помощью тележки или облегченные движения на гамаке.
Нагрузки даются по 20 минут, но до 5–6 раз в сутки. Когда больной сможет поднять руку над шиной и удержать положение до 20 секунд, иммобилизацию прекращают, начинается активная реабилитация мышц плечевого пояса. Для восстановления трудоспособности требуется 8–10 недель.
Торакобрахиальная повязка
Больных волнует вопрос о том, как спать с гипсом. Повязка Дезо позволяет спать на спине или здоровой стороне без смещения отломков. При травме правой руки – на левом боку. Иммобилизация продолжается столько, сколько требуется до формирования первичной мозоли. При торакобрахиальной повязке в положении лежа на здоровом боку под локоть сломанной конечности подкладывают подушку, чтобы избежать свисания и боли. При появлении боли во сне сделать стоя маятниковые движения.
Заключение
Переломы в области хирургической шейки относятся к типичным, но это не исключает сложности в их лечении. При множественных отломках, отрывах большого бугорка требуется операция. Современное лечение опирается на артроскопическую хирургию. Консервативно лечат только переломы без смещения. Реабилитация после переломов шейки плеча позволяет восстановиться полностью.
Источник