Оскольчатый огнестрельный перелом бедра
При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.
Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.
Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.
Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.
Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.
В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.
Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.
Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.
Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в)
После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.
При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.
Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.
Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).
В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.
Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.
При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).
Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра
Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.
После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.
Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.
В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).
Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Человек за свою жизнь может травмироваться большое количество раз, начиная от ушибов и заканчивая серьёзными переломами, от этого не застрахован никто. Непредвиденные ситуации случаются не только со спортсменами, занимающимися этим профессионально, любой может поскользнуться на улице или получить травму из-за невнимательности.
В любом случае необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего человека к врачу, иногда лучше даже вызывать скорую помощь. Оказание первой помощи также имеет ключевое значение, так как от её правильности зависит успешность срастания костей.
Если был повреждён позвоночник, то ни в коем случае нельзя поднимать человека или как-то его передвигать до приезда специалистов, ведь вы можете серьезно навредить ему, значительно усугубив ситуацию. Но бывают и тяжёлые травмы конечностей, например, оскольчатый перелом, давайте рассмотрим его подробнее.
Что представляет собой оскольчатый перелом
Оскольчатыми переломами принято называть такие переломы, в результате которых появляется несколько костных отломков, они могут появляться практически в любой области организма, но в большинстве ситуаций травмы относятся к трубчатым костям (например, к бедренной, локтевой, плечевой или большеберцовой кости). Подобные повреждения считаются сложными, так как рассматриваемые отломки очень часто смещаются.
Переломы подобного типа увеличивают шанс интерпозиции мягких тканей, также нередко происходит повреждение нервов или даже сосудов.
При проведении репозиции, то есть процедуры, направленной на сопоставление фрагментов кости, возникает масса проблем, если речь идёт об оскольчатом переломе. Но проблема не заканчивается исключительно на сопоставлении отломков, так как их удерживание посредством гипсовой повязки тоже является сложной задачей.
Наиболее сложными случаями считаются внутрисуставные оскольчатые переломы из-за их скрытности, что сильно осложняет репозицию, а также при восстановлении такой костной ткани даже мельчайшие отклонения могут значительно нарушить функции сустава в будущем. По этой причине в наиболее тяжелых ситуациях практически всегда производится хирургическое вмешательство, благодаря которому кости могут срастись правильно, не стоит бояться операции.
Основные симптомы оскольчатых переломов практически не отличаются от проявлений других видов подобных травм. Вот они:
- Появление серьёзных опухолей на участке, где была получена травма;
- Возникновение кровоизлияний подкожного характера;
- Отсутствие возможности передвигаться по причине наличия сильных болей.
Оскольчатые переломы принято разделять на следующие типы:
- Открытый перелом. В таком случае происходит разрывание осколками кожи и мышечных волокон, что во всех ситуациях сопровождается сильным шоковым состоянием и значительным кровоизлиянием. Также при открытых переломах происходит попадание внутрь вредоносных микроорганизмов, что точно приведет к летальному исходу, если вы своевременно не обратитесь к врачу, счёт времени идёт на часы.
- Закрытый перелом. Такой перелом менее опасен, но к нему тоже необходимо относиться максимально внимательно, важно оказать пострадавшему первую помощь и доставить к травматологу.
- Перелом со смещением. Травмы со смещением возникают в превосходящем большинстве ситуаций, если речь идёт про оскольчатые переломы. Как понятно из названия, данный тип предполагает смещение отломков друг от друга, а тяжесть повреждений зависит от характера перелома (вдоль или поперёк кости она сломалась), а также расстояния до ближайших органов, а особенно жизненно важных.
А вот основные группы риска, у которых чаще всего диагностируют перелом оскольчатого вида:
- Люди, находящиеся в преклонном возрасте, кости которых очень хрупки;
- Подростки, не достигшие совершеннолетия;
- Пациенты, страдающие от остеопороза или же остеохондроза;
- Женщины, находящейся на этапе климакса;
- Люди, страдающие от болезней, связанных с костной тканью, врожденного характера;
- Профессиональные спортсмены, выбравшие травмоопасный вид спорта;
- Люди, работающие на заводах и других предприятиях, где деятельность связана с риском получения травмы;
- Люди, имеющие какие-либо венерологические или даже инфекционные заболевания.
Обратите внимание! Если вы попадаете в этот список, то не стоит паниковать, так как травма всегда является внезапной, её получения нельзя бояться всё время. Просто придерживайтесь профилактических мер (ведите здоровый образ жизни, занимайтесь спортом и больше времени проводите на чистом воздухе) и откажитесь от вредных привычек.
Некоторым людям стоит принимать витамины и различные добавки, но делать это следует только по рекомендации специалиста.
Оказание первой помощи
Как уже было упомянуто ранее, от грамотного оказание первой помощи зависит многое, так как ошибки на этом этапе могут иметь необратимые последствия, связанные, например, с невозможностью заживления. С диагностикой осколочного перелома никогда не возникает особых проблем, так как они видны в любом случае из-за поражения мягких тканей, вам даже не потребуются дополнительные средства, чтобы понять, что следует незамедлительно обратиться к травматологу.
Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно совместить осколки, не обращаясь к врачу. Ваши действия не только усилят болевые ощущения, но и серьёзно навредят мягким тканям, также возможно значительное усиление кровотечения и другие непредсказуемые последствия.
Суть первой помощи заключается в остановке кровотечения, если оно произошло. Необходимо также зафиксировать поврежденную конечность, но ни в коем случае не стоит пытаться вправить кость самостоятельно. Если наблюдаются признаки внутреннего кровотечения, то обязательно наложите жгут или тугую повязку, что следует сделать выше места перелома. Помните, что её нельзя оставлять на длительное время, так как ткани могут начать отмирать!
Если внутреннее кровотечение невелико, то можно обойтись прикладыванием льда к поврежденному участку, что немного уменьшит отек и снизит боль. Также лёд позволяет значительно сузить сосуды, а следовательно, снизить потери крови.
Когда кровотечение будет остановлено, требуется обездвижить конечность с использованием шины, если осколочный перелом имеет отношение именно к ней. Если у вас нет каких-либо специальных конструкций, то подойдут и подручные материалы, например, доски, прутья и многое другое.
Ещё раз упомянем, что при повреждениях позвоночника ни в коем случае не стоит пытаться как-либо оказать первую помощь, так как это способно привести к ужасным последствиям, вплоть до инвалидности.
Возможные осложнения перелома
Оскольчатый перелом таит в себе множество опасностей и осложнений, что связано в первую очередь с появлением большого количества осколков и повреждением мягких тканей, находящихся в районе кости.
Вот основные осложнения, о которых следует помнить:
- Появление сильного кровотечения из суставов, которые были повреждены в процессе;
- Возрастание количества осколков, что серьезно увеличивает сложность лечения;
- Повреждение или даже рассечение нервных стволов;
- Проникновение осколков внутрь суставов.
Всё это не только увеличит продолжительность восстановления, но и приведет к необратимым последствиям, если своевременно не будет оказана грамотная медицинская помощь!
Специалисты уточняют, что наиболее отдаленные последствия оскольчатых переломов иногда возникают даже через несколько лет после срастания кости. Например, иногда появляется повреждение нервного пучка, что может привести к потере чувствительности конечности ниже места травмы, а при повреждении позвоночника такого рода может проявиться даже паралич нижней части тела.
Отметим, что восстановление таких повреждений возможно далеко не во всех ситуациях, но если нейрохирургическая помощь будет оказана своевременно, шансы всё же имеются (но всё это будет сопровождаться продолжительным периодом реабилитации).
Среди прочих последствий стоит выделить, что оскольчатый перелом, имеющий отношение к большеберцовой кости, нередко заканчивается сильным сужением просвета артерий, следственно, нарушается кровоснабжение. Но повреждения сосудов не являются самыми страшными осложнениями, так как могут развиваться компенсаторные коллатерали, то есть дополнительные сосуды, способные взять на себя часть функций магистральной артерии, которая была повреждена в процессе.
Лечение
Стратегия лечения должна выбираться только квалифицированным и опытным специалистом, так как это всё зависит от типа повреждения, а также его локализации. Вне зависимости от многих особенностей оскольчатый перелом в большинстве случаев требует проведения хирургической операции, ведь только так удаётся собрать все осколки вместе и избежать неприятных последствий.
В процессе проведения операции всегда происходит удаление нежизнеспособных тканей, мелкие фрагменты кости также иногда удаляются.
Иногда требуется провести восстановление целостности нервных пучков или даже сосудистых стенок, что очень тяжело. Если у вас произошел открытый перелом, то в такой ситуации хирургическое вмешательство производится сразу же при обращении пациента, ведь важно максимально быстро обработать место получения травмы, чтобы избежать серьёзного заражения.
В процессе оперативного вмешательства основной целью врачей является соединение всех крупных осколков с целью восстановления целостности костной ткани. Обязательно должно быть сформировано правильное положение всех осколков. В большинстве ситуаций не удаётся обойтись без средств фиксации, а именно — металлических пластин.
Исключением являются только лёгкие переломы (например, пальца, к деформациям которого можно без труда приспособиться в кратчайшие сроки) и переломы с малым количеством осколков.
Медицина не стоит на месте, постоянно разрабатываются специальные механизмы, позволяющие проводить наиболее эффективное лечение. Например, сейчас есть возможность избежать деформирования костной ткани и нарушений, связанных с размером трубчатых костей при их осколочном переломе. Но даже специальные аппараты такого рода эффективны только в тех ситуациях, когда не было серьезных поражений нервных стволов или же сосудов.
Что же касается ранее упомянутых внутрисуставных переломов, то для их успешного лечения часто требуется производить вскрытие полости сустава, откуда извлекаются не только осколки, но и поврежденные мягкие ткани, а также кровь.
Обратите внимание! Лечение осколочного перелома вне зависимости от его локализации — это длительный процесс, так как врачам необходимо «собрать» все осколки, а после этого восстановить нормальные функции той или иной части организма. Если произошел осколочный перелом позвоночника, то это практически всегда заканчивается печально из-за повреждений костного мозга. Человек может получить инвалидность или даже погибнуть.
Реабилитация
Период восстановления, особенно после хирургического вмешательства, тоже достаточно сложен. При использовании специальных металлических пластин и крепежных элементов для удержания костей в реабилитацию входят специальные медикаментозные препараты обезболивающего назначения.
Что же касается восстановления после снятия гипса (период его ношения практически всегда различен, так как все оскольчатые переломы индивидуальны) или после снятия специального устройства с конечности, то этот этап должен быть насыщен физиотерапевтическими процедурами, а именно — электрофорезом. Ни в коем случае нельзя пренебрегать лечебной физкультуры, но все физические нагрузки должны проводиться равномерно. Разрабатывание «через боль» — это ошибочный поход.
Период реабилитации в среднем составляет 1-3 года, всё зависит от степени повреждений, ведь при некоторых травмах полностью восстановить здоровье не удаётся. Помните, что на протяжении этого времени риск получения повторного перелома в том же месте заметно увеличивается, поэтому будьте максимально осторожны. А повторные переломы заживают гораздо хуже и дольше!
Источник