Ошибки диагностики переломов
Мы изучили 521 историю болезни лиц, умерших от травм в 1948—1955 гг., акты судебномедицинских вскрытий их трупов и несколько уголовных дел, возбужденных против хирургов. При разработке этого материала мы учитывали также сведения, полученные от врачей, лечивших погибших, и в отдельных случаях материалы клинико-анатомических конференций.
Полное совпадение диагнозов отмечено в 335 случаях (64,3%); в 186 случаях (35,7%) наблюдалось частичное расхождение, причем в 166 случаях было неправильно диагностировано одно повреждение, в 18 — два, в 2 — три.
Из повреждений скелета относительно хорошо диагностировались переломы костей конечностей (97% совпадений диагнозов), хуже — переломы таза и ребер (соответственно 90 и 86,5% совпадений диагнозов) и еще хуже — повреждения костей свода и основания черепа.
В 34 из 172 случаев повреждения костей черепа прижизненно не были диагностированы; в 40 случаях был установлен перелом костей черепа там, где его не было. Более всего погрешностей было допущено при распознавании переломов костей свода черепа (28%); чаще всего ошибочно диагностировался перелом основания черепа (33 случая).
Ю.С. Зальмунин на основании изучения около 2000 актов судебно-медицинских экспертиз также пришел к заключению, что нераспознание переломов костей черепа является одним из типичных упущений в хирургической практике.
Ошибочное установление диагноза перелома костей черепа при его фактическом отсутствии, естественно, влечет за собой назначение полного покоя, а следовательно, ограничение применения беспокоящих методов обследования; кроме того, некоторое ограничение диагностических мероприятий может иметь место и потому, что врач считает в этих случаях уже установленной причину тяжелого состояния пострадавшего.
Изучение нами материалов показало, что нередко при травмах (особенно так называемых «транспортных») хирурги ошибочно устанавливали диагноз «перелом основания черепа» и в связи с таким диагнозом старались как можно меньше беспокоить больного, вследствие чего оставались нераспознанными повреждения органов брюшной полости и воспаления легких.
Так, в марте 1952 г. в один из хирургических стационаров Харькова поступила женщина в связи с автомобильной травмой. Установлен диагноз — перелом основания черепа. Судя по истории болезни, тщательное обследование органов живота и грудной клетки не приводилось из опасений потревожить пострадавшую. При вскрытии трупа обнаружен разрыв печени и селезенки; в брюшной полости было 2 л крови. Перелома костей черепа не оказалось.
Что касается диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости, то из 141 случая такого повреждения прижизненно было распознано только 45, т. е. в 68 % случаев повреждения органов брюшной полости и диафрагмы не были диагностированы и не была произведена соответствующая операция.
Относительно удовлетворительно определялись повреждения полых органов живота — в 23 из 32 случаев повреждения желудка и кишечника были распознаны в клинике и пострадавшие были оперированы. Повреждения печени были распознаны в клинике только в 9 из 50 случаев.
Неудовлетворительна, по нашим данным, диагностика повреждений почек (прижизненно диагностированы в 3 из 20 случаев), селезенки (в 7 из 22) и диафрагмы; разрывы последней не были диагностированы в клинике во всех 7 случаях.
Из 40 случаев послеоперационных и гипостатических пневмоний, обнаруженных при вскрытиях трупов лиц, поступивших в стационар по поводу травмы, это осложнение было прижизненно диагностировано только в половине случаев; в 6 случаях хирурги определили пневмонию там, где этого осложнения не было. Разумеется, наш материал слишком невелик для обобщений, однако, следует все же отметить, что лучше всего диагностировались пневмонии, сопровождавшие ранения живота; реже всего устанавливалось это осложнение при травмах головы.
Получив данные, краткий обзор которых приведен выше, мы попытались исследовать причины установления неправильных диагнозов, применив для этого схему, изложенную в одной из наших работ1.
Применительно к этой схеме мы отнесли каждый случай установления неправильного диагноза (где это было возможно) в ту или иную группу.
Случаев неустановления правильного диагноза вследствие отсутствия необходимых диагностических средств не оказалось. Погрешности в диагностике были допущены по следующим причинам.
1. Диагностические ошибки из-за недостатка времени для обследования. По меньшей мере 7 переломов костей черепа не были определены прижизненно, так как пострадавшие прожили в лечебных учреждениях от нескольких минут до 2 часов.
Очевидно, по этой же причине в 10 случаях был установлен диагноз перелома костей черепа при его отсутствии.
Можно считать также, что из-за недостатка времени для наблюдения и обследования (пострадавшие пробыли в больнице менее часа), не были распознаны разрывы печени в 11 случаях, разрывы селезенки в 6 случаях, повреждения кишечника, перелом таза, двух ребер и малоберцовой кости — по одному случаю.
Таким образом, из 208 неустановленных или ошибочно установленных повреждений (у 186 человек) по меньшей мере 39 повреждений не были правильно диагностированы из-за недостатка времени для обследования.
2. Диагностические ошибки из-за несовершенства медицинских знаний, недостоверности результатов диагностических приемов и методов.
Диагностические трудности этого рода могут быть обусловлены рядом причин.
А. Наличием чрезвычайно редкой по характеру или локализации травмы; в анализируемом нами материале таких случаев не было.
Б. Отсутствием при «обычной» относительно хорошо изученной травме типичных, характерных симптомов и иногда даже наличием признаков, свойственных травме другого характера.
Таких случаев оказалось 10.
В одном из них хирургу было предъявлено обвинение в небрежности. Перелом основания черепа, протекавший совершенно бессимптомно, не был диагностирован в течение 7 часов, которые пострадавший пробыл в клинике.
Экспертная комиссия пришла к выводу, что в этом случае диагностика представляла большие трудности и для установления правильного диагноза врач не имел данных, хотя применил все известные методы исследования.
В 7 случаях чрезвычайно трудной была диагностика повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при «тупой» травме живота. Несмотря на тщательное обследование пострадавших, данных для установления диагноза не было.
В. Наличием множества тяжких повреждений, тяжелым общим состоянием пострадавшего.
К этой подгруппе нами отнесено 29 случаев — 3 случая перелома ребер и 26 случаев повреждений органов брюшной полости, при которых либо признаки раздражения брюшины и внутреннего кровотечения маскировались общим весьма тяжелым состоянием пострадавших, либо другие повреждения (особенно грудной клетки) мешали установлению правильного диагноза.
Итак, во всех 39 случаях, отнесенных ко 2-й группе, погрешности в диагностике были обусловлены несовершенством медицинских знаний. Небезынтересно отметить, что почти все диагностические ошибки, возникшие по этой причине, относятся к повреждениям паренхиматозных органов живота.
3. Диагностические ошибки по неопытности врача.
В эту группу можно отнести 3 случая повреждения печени и 8 случаев перелома черепа, когда описания в историях болезни давали основания для установления диагноза (хотя бы предположительного), а также 19 случаев, когда без достаточных оснований (судя по истории болезни) был поставлен диагноз перелома черепа.
Из всех случаев переломов костей черепа когда, пострадавшие пробыли в клинике более 12 часов (78 случаев), рентгенологическое исследование черепа было произведено только в 13 случаях.
4. Установление неправильного диагноза из-за небрежного обследования.
Таких случаев оказалось 9.
В апреле 1952 г. гр-н К. был сдавлен буферами вагонов; сразу же был доставлен в больницу; при поступлении сделана следующая лаконичная запись: «На передней брюшной стенке подкожное кровоизлияние, живот слегка напряжен. У больного была рвота…».
Несмотря на то, что в данном случае необходимы были тщательное обследование и наблюдение, дежурный врач, сделав вышеуказанную запись, до утра следующего дня (в течение 15 часов) не подходил к пострадавшему. При утреннем обходе состояние больного было крайне тяжелым, и в 11 часов 45 минут он умер. При судебномедицин- ском вскрытии обнаружены полный поперечный разрыв тонкой кишки, перитонит.
В 4 случаях из-за небрежного отношения к полному и всестороннему обследованию пострадавших хирурги не распознали воспаление легких, осложнившее травму. Всего нам удалось установить причины неправильного диагностирования 117 повреждений.
Таким образом, как видно из приведенных данных, чаще всего диагностические ошибки происходили из-за недостатка времени для обследования (7,5%) и несовершенства средств медицины (7,5%), несколько реже — по неопытности врачей (5,7%); в некоторых случаях неправильный диагноз был обусловлен небрежным обследованием (1,7%).
Изучение причин неправильного диагностирования травм и мер для повышения качества диагностики должно быть осуществлено хирургами в содружестве с судебными медиками.
1 Ю.П . Эдель . Рефераты 2-й расширенной конференции Киевского отделения Украинского научного общества судебных медиков и криминалистов. Киев, 1956, стр. 5—6.
Источник
Неправильное лечение переломов конечностей. Пример ошибок лечения травм конечностейВторая группа ошибок связана с неправильным выбором методов лечения переломов костей конечностей. Приведем один из поучительных примеров. Продолжено прерванное лечение: вновь наложено скелетное вытяжение на бедро, повторно проведена репозиция фрагментов правой голени и на нее наложена гипсовая повязка Репозиция фрагментов бедренной кости не удавалась несколько недель, затем было достигнуто сколько-нибудь удовлетворительное сопоставление, которое удерживали до 3,5 месяцев с момента травмы Несмотря на такой длительный срок иммобилизации, сращения фрагментов бедренной кости не произошло, и больному произведена операция металлоостеосинтеза бедренной кости Между концами фрагментов субпериостально уложены мелкие костные аутотрансплантаты, взятые из крыла подвздошной кости Во время операции обнаружена интерпозиция мягких тканей между фрагментами бедренной кости Перелом левой голени сросся без оперативного вмешательства, а по поводу несросшегося перелома правой голени спустя семь месяцев с момента травмы произведена операция остеосиитеза винтами.
В дальнейшем наступило сращение всех переломов и больного выписали из стационара на 297 день, установив своеобразный рекорд непрерывного пребывания в больнице. Еще несколько месяцев затрачено на реабилитацию — устранение контрактур, ликвидацию отеков голеностопных суставов, разработку движений в суставах, применение массажа и физиотерапевтических процедур, позволивших получить в конце концов вполне удовлетворительный функциональный результат. В описываемом случае ошибка состоит в консервативном лечении в течение столь длительного времени. Следовало оперировать больного значительно раньше, буквально через две недели после начала консервативного лечения, когда стала очевидной его безуспешность. Мы не случайно упомянули о развившемся у больного алкогольном делирии. За последние несколько лет нам довелось наблюдать более 10 больных с множественными травмами, у которых на четвертый—пятый день пребывания в стационаре развивался тяжелый алкогольный делирий. В состоянии возбуждения больные рвали систему постоянного скелетного вытяжения или разламывали гипсовые повязки и буквально размахивали в воздухе поврежденной конечностью. Их впоследствии прооперировали ввиду неэффективности консервативного лечения. Во время операции выявлена интерпозиция мягких тканей между концами фрагментов. Поэтому мы считаем показанием к оперативному лечению больных с диафизарными переломами трубчатых костей перенесенный алкогольный делирий, если во время него больные хотя бы кратковременно нарушали систему вытяжения или гипсовую повязку. — Вернуться в оглавление раздела «Хирургия» Оглавление темы «Диагностика и лечение травм на дороге»: |
Источник
При постановке диагноза нельзя исходить только из отдельных фактов. Он должен основываться на их совокупности. Даже боль, ее характер и интенсивность не всегда являются отражением тяжести костных повреждений, а проявление поздней боли корешкового характера чаще всего является следствием ошибочной диагностики первоначальной травмы.
Путь к преодолению возможных диагностических погрешностей открывает комплексный подход при обследовании пострадавших. Первоначально обратившие на себя внимание вынужденное, щадящее положение пострадавшего, деформация позвоночного столба, ее выраженность и локализация, рефлекторное напряжение мышц спины, дополненное установленной локализацией наиболее болезненных точек, характером и глубиной этой боли, позволяют с большой долей вероятности поставить диагноз и уточнить локализацию перелома до рентгенографического его подтверждения.
Следует только предостеречь от проверки объема пассивных движений позвоночного столба, которые опаснее, чем активные, и грубой ортостатической осевой нагрузки, так как это является нарушением элементарных правил тактики при наличии компрессионного перелома позвоночного столба. При этой причине до получения отрицательных данных рентгенографии нельзя разрешать пострадавшему вставать или садиться.
Следовательно, врач вправе снять диагноз повреждения позвоночного столба только после тщательного клинико-рентгенологического обследования, но при этом должен помнить, что именно переломы встречаются наиболее часто, и они же являются наиболее тяжелыми повреждениями. При этом не следует забывать о механогенезе травмы. Это важно при любых повреждениях, но выяснение механизма травмы при наиболее характерных компрессионных переломах позвоночного столба приобретает существенное значение. Отсюда нередко берут свое начало и лечебно-диагностические погрешности.
Особые диагностические трудности при компрессионных переломах позвонков возникают у детей, которые и к врачу обращаются поздно и госпитализируются несвоевременно. Это связано с быстрым исчезновением боли, даже при осевой нагрузке. Однако признаки щажения позвоночного столба, особенно при сгибании и повороте туловища, остаются на более продолжительное время.
При этом важное значение приобретает знание характерных особенностей компрессионных переломов в детском возрасте. Они характеризуют множественность повреждений с преобладанием их в грудных позвонках.
Причинами того, что отдельные повреждения позвоночного столба остаются нераспознанными, являются множественные и сочетанные травмы, отсутствие возможности, а иногда и отказ от применения необходимых методов обследования, невнимательность и неопытность хирурга, а также ошибочная трактовка клинических симптомов при отсутствии рентгенологических данных. В результате такие больные лечатся под диагнозом ушиб или растяжение связочного аппарата.
— Читать далее «Пример травмы позвоночника. Диагностика компрессионных переломов позвонков»
Оглавление темы «Переломы и травмы позвонков»:
1. Многооскольчатые переломы тел позвонков. Частота травм позвоночного столба
2. Ошибки диагностики травм позвоночника. Компрессионные переломы позвонков
3. Пример травмы позвоночника. Диагностика компрессионных переломов позвонков
4. Трудности диагностики переломов позвонков. Ошибки компрессионных переломов позвонков
5. Сроки лечения компрессионных переломов позвонков. Ошибки лечения травм позвоночника
6. Функциональный метод лечения переломов позвонков. Показания к консервативному лечению переломов позвоночного столба
7. Постепенная репозиция переломов позвонков. Особенности лечения переломов позвоночного столба
8. Исходы лечения переломов позвонков. Трудоспособность при травмах позвоночного столба
9. Осложненные переломы позвоночного столба. Ампутация конечностей
10. Повреждения позвоночного столба. Диагностика травмы позвоночного столба
Источник
Травма мягких тканей конечностей. Ошибка диагностики травм конечностей
В. Г. Рынденко, Л. В. Гогайзель и В. Ф. Прозоровский (1974) на основании наблюдений за больными с обширными разрушениями мягких тканей конечностей считают, что тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от особенностей реакции организма на травму. Упомянутые авторы подходят к изучению данных повреждений с позиций общебиологических, с позиций изучения «травматической болезни». Таким образом, с современных позиций правильной хирургической тактикой следует считать оперативное вмешательство на конечностях после стойкого выведения больного из шока в случаях закрытых переломов или при открытых переломах с незначительной раневой поверхностью (при профилактическом применении антибиотиков).
В случаях обширных разрушений тканей конечности оперативное вмешательство должно рассматриваться как реанимационное пособие и производиться сразу же после восстановления объема циркулирующей крови и стабилизации центрального венозного и артериального давлений на уровне выше критического. Выжидать нормализации всех показателей гомеостаза, вызванных травмой, в данных случаях не приходится.
Несмотря на вполне удовлетворительную диагностику повреждений конечностей и правильный выбор метода их лечения, следует обратить внимание на некоторые, на наш взгляд, типичные ошибки в диагностике и лечении больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата вследствие дорожно-транспортных происшествий.
Основная причина диагностических ошибок — элементарные дефекты обследования пострадавших. В некоторых случаях врачи-травматологи или хирурги осматривали только то место, на боли в котором жаловался больной, и не обследовали хотя бы всю конечность на стороне повреждения. Причем осмотр проводился совершенно без учета механизма дорожно-транспортного происшествия. Приведем одно из собственных наблюдений.
13.VIII 1967 г. на рассвете ехавший в отпуск гражданин П., 52 лет, управляя автомобилем «Москвич», задремал за рулем, выехал на полосу встречного движения и допустил столкновение со встречным автомобилем — санитарной «Волгой». Произошло лобовое столкновение, при котором была Деформирована передняя часть «Москвича» и травмированы его водитель и пассажиры. Пострадавших доставили в ближайшую к месту происшествия районную больницу Брянской обл., где у пострадавшего П. были диагностированы легкое сотрясение головного мозга, переломы седьмого—восьмого ребер слева и открытый оскольчатый перелом левого надколенника, по поводу которых и проводилось соответствующее лечение.
Спустя месяц больной на носилках был транспортирован в Харьков и госпитализирован в травматологическую клинику. Еще месяц продолжалось лечение по поводу вяло заживавшего открытого оскольчатого перелома надколенника Наконец, спустя два месяца после травмы больного попытались поставить на ноги (с костылями), и тут обнаружилось, что левая нижняя конечность неопороспособна. При измерении длины конечности обнаружены укорочение ее на 4 см и значительная атрофия мышц бедра. Симптом «прилипшей пятки» положительный слева. При рентгенографии области тазобедренного сустава обнаружен медиальный перелом шейки бедренной кости. От предложенного оперативного лечения больной категорически отказался и остался инвалидом.
И в первом, и во втором лечебном учреждениях реально не представили механизм происшествия и положение пострадавшего водителя П. в момент травмы (левая нога чуть отведена, согнута под прямым углом в тазобедренном суставе, таз опирается в спинку сиденья, а колено находится в нескольких сантиметрах от перегородки между двигателем и кузовом) В таком положении происходит удар по колену, направленный но длинной оси бедра в направлении таза.
Естественно предположить, что при данном механизме травмы и значительной силе удара повреждение может локализоваться не только в области коленного сустава, но и в проксимальных отделах бедра или в костях таза.
— Также рекомендуем «Неправильное лечение переломов конечностей. Пример ошибок лечения травм конечностей»
Оглавление темы «Диагностика и лечение травм на дороге»:
1. Отделение травм при алкогольном опьянении. Специализированная травматология
2. Исход лечения травм. Непрофильная госпитализация травматологических больных
3. Проблемы госпитализации травматологического больного. Пример госпитализации после ДТП
4. Контингент пострадавших в ДТП. Качество диагностики в травматологии
5. Оценка тяжести черепно-мозговых травм. Качество оценки закрытых травм грудной клетки
6. Сочетанные травмы грудной клетки. Переломы позвоночника при ДТП
7. Нейрохирурги при дорожной травме. Ошибки диагностики травм позвоночника
8. Диагностика переломов конечностей. Травматический шок после переломов конечностей
9. Травма мягких тканей конечностей. Ошибка диагностики травм конечностей
10. Неправильное лечение переломов конечностей. Пример ошибок лечения травм конечностей
Источник