Осевая нагрузка при переломе шейки бедра
Все медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра делятся на два основных вида – абдукционные и аддукционные.
Абдукционные или вальгусные переломы – это нарушение целостности кости, при котором шеечно-диафизарный угол вследствие травмы превышает 127°. Такие переломы шейки бедра обычно бывают вколоченными. Они встречаются у 15-20% больных.
Аддукционные или варусные переломы – никогда не бывают вколоченными. Характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла после травмы и приближением его к прямому углу, вследствие смещения бедра вверх.
При абдукционном переломе шейки бедра линия перелома приближается к горизонтальной, и поэтому отсутствуют раздвигающие и ротирующие натяжения. И под действием нагрузки конечности и мышечной ретракции, отломки вклиниваются один в другой, так как ось движения направлена в этих случаях так, что происходит не раздвижение, а сближение поверхностей перелома. Учитывая подобные особенности биомеханики, такие переломы имеют хорошие шансы к сращению даже в пожилом возрасте в условиях недостаточного кровообращения.
При аддукционном переломе шейки бедра линия перелома приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяжениям. Сила тяжести тела и мышечная ретракция раздвигают костные фрагменты, и шейка бедра по отношению к головке смещается вверх. Подобные особенности биомеханики определяют изначально неблагоприятные условия для сращения. Поэтому в пожилом возрасте таким больным в качестве операции выбора рекомендуется эндопротезирование тазобедренного сустава.
Механизм переломов шейки бедра типичный — падение на бок на область большого вертела. Причины падения для людей пожилого и старческого возраста также типичные: падение со стула, падение на лестнице, падение на мокром полу, падение в комнате, споткнувшись о коврик или любую другую вещь, падение при попадании под ноги какого-либо предмета, например, апельсиновой корки, падение в зимнее время на обледенелый тротуар или мостовую. Переломы шейки бедра у пациентов с тяжёлым остеопорозом могут возникать спонтанно при повороте больного, при вставании со стула.
Симптомы, физикальный осмотр
В случае перелома шейки бедра больные жалуются на боль, которая локализуется в паховой области, в глубине тазобедренного сустава, боль в состоянии покоя выражена нерезко, усиливается при попытке активных и пассивных движений, особенно при нагрузке.
При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине, попытка изменить положение значительно увеличивает боль в паховой области, выражена наружная ротация нижней конечности — стопа своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, что зависит от тяжести конечности и от действия ротирующих сил. Конечность укорочена, гематома в паховой области бывает крайне редко в связи с тем, что небольшой объём удерживается капсулой сустава.
При пальпации паховой области резко усиливает боль. Осевая нагрузка на большой вертел бедра значительно усиливает боль в области тазобедренного сустава, осевая нагрузка на голень и бедро (поколачивание по пяточной области выпрямленной ноги) также усиливает боль в области тазобедренного сустава.
Имеется относительное укорочение ноги на 2-4 см, вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности.
Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные движения в тазобедренном суставе также невозможны из-за резкого усиления болей в паховой области при попытке пассивных движений. Положительный «симптом прилипшей пятки» — пострадавший не может активно поднять ногу, лежащую на горизонтальной плоскости (на кровати), но в тоже время, пострадавший может согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставе, не отрывая пятку от постели (пятка скользит по постели).
Перечисленные клинические симптомы позволяют с большой долей вероятности диагностировать аддукционный перелом шейки бедра.
Диагностика
Рентгенограмма выполняется в двух стандартных проекциях, позволяющих уточнить диагноз и тип перелома шейки бедра по различным классификациям. Рентгенограмму в прямой проекции рекомендуется выполнять с захватом контрлатерального сустава и бедра до средней трети. Такие рентгенограммы потребуется для выполнения предоперационного планирование перед эндопротезированием тазобедренного сустава.
При абдукционных, вколоченных, переломах шейки бедра выраженные клинические симптомы часто отсутствуют. Это является причиной того, что нарушение целостности кости может быть не диагностировано при первом обращении пострадавшего к врачу. При таком типе переломов боль в области тазобедренного сустава может быть очень незначительная и являться единственной жалобой пострадавших в первые несколько дней после травмы.
При абдукционных вколоченных переломах шейки бедра правильная интерпретация рентгенограммы может вызвать затруднения. Для уточнения диагноза необходимо произвести компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ.
Помощь
Первая врачебная помощь при переломах шейки бедра заключается в транспортировке на жестких носилках и транспортной иммобилизации (подкладывание с боков голени и стопы, а также под коленный сустав валиков с песком или ватных подушек, ограничивающих наружную ротацию).
Больные подлежат госпитализации в травматологическое отделение. При выраженном болевом синдроме возможно выполнение обезболивания места перелома. Для этого в полость тазобедренного сустава вводится 1% раствор лидокаина в количестве 20-25 мл.
Большая часть пожилых и старых людей, получивших перелом шейки бедра, страдает разной степенью выраженности заболеваниями сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочной системы, сосудистыми расстройствами головного мозга, а также заболеваниями других органов и систем.
Течение повреждения у них иное, чем у молодых больных, так как резервные, защитные, адаптационные свойства организма часто весьма ограничены. Если возрастные инволютивные изменения происходят в физиологических пределах, человек в таком уравновешенном состоянии может жить довольно долго. Но патологические состояния, такие как перелом, быстро ускоряют декомпенсацию различных важных систем организма и часто приводят к летальному исходу.
Основной целью лечения пожилых и старых больных должно быть возвращение их в то состояние, в котором они были до травмы. И выбирая метод лечения, необходимо исключать методы, требующие длительного постельного режима и неподвижности больных.
Лечение
В настоящие время шеечные (медиальные) переломы бедра лечатся исключительно оперативно.
Противопоказанием к оперативному лечению может служить тяжелое общее состояние больного, старческий маразм (сенильная деменция), выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы, отсутствие подвижности до получения травмы.
Исключительно важным является понимание врача, что возраст больного значения не имеет, если нет противопоказаний к операции. С.Г. Гиршин (2004 г.) подчеркивает, что если больной ходил до перелома необходимо стремиться, чтобы он ходил и после травмы.
Задачей же оперативного лечения больных с переломом шейки бедра в первую очередь является предупреждение гипостатических осложнений (осложнения от неподвижности). Самыми значимыми из них являются пролежни (лечение пролежней в ГКБ №17 г Москвы см. на dr-anikin.ru), развитие тромбозов в венах нижних конечностей и развитие гипостатических пневмоний (подробно о заболевании можно узнать здесь).
Методы хирургического лечения переломов шейки бедра
В настоящее время оперативное лечение переломов шейки бедра производится двумя методами: остеосинтез шейки бедра и эндопротезирование тазобедренного сустава.
Перед операцией остеосинтеза необходима репозиция (восстановление правильного положения) костных отломков, так как большинство переломов шейки бедра сопровождается их смещением.
В настоящее время репозиция производится на операционном столе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Остеосинтез медиального перелома шейки бедра в настоящее время осуществляется с использованием специальных винтов, диаметром 6,5 мм и резьбой, длина которой обычно бывает 16 мм и 32 мм.
Важным в выборе метода лечения является прогноз для последующего сращения перелома.
Остеосинтез шейки бедра винтами операция малотравматичная, практически бескровная, непродолжительна во времени. Активизация больных начинается с первых дней после операции. Но после остеосинтеза тремя винтами, нагрузка на оперированную конечность не разрешается в течение 3-4 месяцев. Исключение, по современным представлениям, могут составлять лишь абдукционные (вколоченные) переломы. В этом случае нагрузка разрешается сразу после операции.
В остальных случаях в связи с тем, что аддукционные переломы у пожилых людей имеют неблагоприятный прогноз для сращения даже в условиях произведённого остеосинтеза в качестве операции выбора рекомендовано эндопротезировнание тазобедренного сустава.
Также даже в случае консолидации (сращения) таких переломов в связи с резким нарушением кровообращения головки бедра, асептический некроз головки бедра наблюдается более чем у 20% больных, оперированных по поводу шеечных переломов.
Поэтому в современной практике лечения больных с такими переломами операцией выбора является не сохраняющий сустав остеосинтез, а замещение сустава искусственной конструкцией из металла и синтетических компонентов, которая берёт на себя его функцию – эндопротезом.
Реабилитация
Послеоперационное ведение больных заключается в активности самого больного (дыхательная гимнастика, самостоятельная посадка в постели в постели, свесив ноги на 1-2 день после операции). С целью снижения риска развития тромбозов проводится эластическая компрессия нижних конечностей эластичными бинтами или компрессионным трикотажем. Ходьба с костылями или с ходунками начинается со 2-3 дня после операции. После выполнения эндопротезирования нагрузка на конечность разрешается сразу, а при остеосинтезе винтами не ранее 4-5 месяцев после операции. Исключение вколоченные переломы шейки бедра, в этих случаях нагрузка также разрешается на первой неделе после операции.
Осложнения
К возможным поздним осложнениям после остеосинтеза следует отнести несращение перелома, ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).
Даже в благоприятных случаях для консолидации перелома, при несоблюдении необходимых рекомендаций после остеосинтеза шейки бедра, несоблюдении сроков нагрузки на оперированную ногу может происходить несращение перелома и формирование ложного сустава.
Основными клиническими симптомами несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра являются боли в области тазобедренного сустава, неустойчивость походки из-за подвижности костных отломков, относительное укорочение нижней конечности, хромота, невозможность передвигаться без костылей.
Даже в случае успешного сращения перелома возможно развитие такого позднего осложнения как аваскулярный или асептический некроз головки бедра. Причина асептического некроза — нарушение кровоснабжения головки бедра и вследствие этого нарушения возникновение в головке трофических нарушений, приводящих к развитию отдельных участков некроза или тотальному рассасыванию головки бедра.
Методом лечения поздних осложнений после остеосинтеза в настоящее время может быть только оперативное, а именно — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
(по Сиротину И.В.и Кашигиной Е.А.)
replaced.ru
Источник
Правильная реабилитация после перелома шейки бедра – верный шаг на пути к выздоровлению. Как проходит реабилитация? Сколько стоит реабилитация? Как пройти реабилитацию в кредит?
Перелом шейки бедра – тяжелейшая травма, которая может повлечь за собой очень серьезные последствия, вплоть до полного нарушения двигательной активности. Особенности восстановления шейки бедра…
Очень часто после перелома шейки бедра пациенты жалуются на сильные боли. Как избавиться от болей?
Пролежни – довольно серьезное осложнение, которое может возникнуть у лежачего больного при ненадлежащем уходе всего за несколько часов. Как можно избежать пролежней?
Перелом шейки бедра – опасная и сложная травма, которой подвержены не только пожилые люди, чьи кости с возрастом утратили прочность, но и молодые – спортсмены, занимающиеся экстремальными видами спорта и контактными единоборствами, а также те, кто увлекается стероидными препаратами, которые влияют на прочность костной ткани.
На долю людей до 50 лет приходится лишь 10% переломов шейки бедренной кости, однако эта статистика – слабое утешение для тех, кого постигло такое несчастье. Но есть и хорошие новости – современная медицина располагает методами лечения переломов шейки бедра, а своевременные реабилитационные мероприятия позволяют избежать осложнений и вернуть пациентам подвижность.
Признаки перелома шейки бедренной кости
Как и любой перелом, эта травма сопровождается сильной болью. Последняя локализуется в области паха и усиливается, если слегка постучать по пятке поврежденной ноги. Однако даже умеренная боль является тревожным признаком – известны случаи, когда люди после перелома шейки бедра еще несколько часов, а то и дней, могли самостоятельно передвигаться и не считали необходимым обращаться к врачу. Вот несколько характерных симптомов, которые позволяют отличить перелом шейки бедренной кости от других видов травм:
- Нога визуально укорачивается на несколько сантиметров из-за того, что мышцы в области бедра резко сокращаются и подтягивают ногу.
- Стопа выворачивается наружу.
- Невозможно поднять ногу из положения лежа – в лучшем случае удастся лишь немного согнуть ее.
Окончательный диагноз может поставить только врач. При малейшем подозрении на перелом следует обращаться в больницу – порой боль оказывается вполне терпимой (особенно при вколоченном переломе), и пострадавший, полагая, что получил не перелом, а всего лишь ушиб или вывих, несколько дней надеется на улучшение состояния. Результатом такой беспечности могут быть воспаления и нагноения, повреждение сосудов острыми осколками кости, некроз головки сустава и другие осложнения, которые в перспективе могут привести к инвалидности.
Последствия травмы
Реабилитация после перелома шейки бедра может занять 6 месяцев и даже больше. Вынужденная неподвижность и беспомощность губительно сказывается на психологическом состоянии – среди людей, переживших такую травму, высок процент страдающих депрессией и неврозами. Постоянный постельный режим влияет и на физическое состояние – к осложнениям после перелома шейки бедренной кости относятся пролежни, венозный застой, атония кишечника, тромбоз глубоких сосудов и застойная пневмония. От продолжительного бездействия мышцы атрофируются, и даже после заживления человек не может сразу же вернуться к привычной жизни – ему буквально приходится заново учиться владеть своим телом.
Как лечить перелом шейки бедра?
Перелом шейки бедренной кости крайне редко удается вылечить без операции. Из-за особенностей кровообращения в этой области такие переломы не срастаются сами собой. Чем ближе перелом к головке бедренной кости, тем ниже шансы на благополучное срастание без осложнений, так как головка бедра находится в достаточно замкнутом пространстве и вследствие переломов нередко подвергается некрозу. Впрочем, в редких случаях возможно заживление и без операции – правда, на восстановление костной ткани уйдет не менее полугода. Однако чаще врачи предпочитают не полагаться на случай и назначают оперативное вмешательство.
Существует два типа операций при переломе шейки бедра – остеосинтез и эндопротезирование.
- Остеосинтез шейки бедра – это фиксация кости в месте перелома. В роли фиксаторов выступают специальные металлические винты. В этом случае этап восстановления занимает 4-5 месяцев. Такой метод широко распространен, однако он все же не гарантирует успешного заживления кости, и его обычно не применяют для пациентов старше 65 лет.
- Эндопротезирование тазобедренного сустава – это замена поврежденных фрагментов протезами. Протезирование может быть тотальным (замена всего сустава) или однополосным (замена головки сустава). Протезы делают из особых сплавов на основе кобальта-хрома или титана. Такой способ на сегодняшний день является самым эффективным и надежным, к тому же реабилитационный период намного меньше, чем при остеосинтезе или безоперационном сращивании – через неделю пациент уже может двигать ногой и даже ходить с опорой.
Важно!
Для того чтобы быстрее встать на ноги и избежать осложнений, реабилитацию после перелома шейки бедра нужно начинать не после полного срастания кости, а сразу же после операции – как максимум через 1-2 недели.
Реабилитация после перелома
Для ускорения выздоровления после перелома шейки бедра необходим целый комплекс реабилитационных мероприятий, и начинать их следует как можно раньше. Причем подход к восстановлению должен быть всесторонним. Увы, в государственных больницах уделяют очень мало внимания реабилитации – сказывается недостаток финансирования и нехватка как специалистов по восстановительной терапии, так и необходимого оборудования. Поэтому пациенты нередко обращаются в специальные реабилитационные центры. Программу реабилитации составляют индивидуально для каждого пациента. Как правило, она включает в себя:
Обезболивающие мероприятия . После перелома и особенно после операции человек испытывает сильную боль. Для успешной реабилитации болевой синдром необходимо купировать. Для этого используется местная анестезия, обезболивающие и успокоительные препараты.
Механотерапия . Механотерапия – физические упражнения, которые выполняются при помощи специальных аппаратов и приборов, в основном предназначенных для разработки суставов и восстановления двигательных функций.
Физиотерапия . Физические методы терапии – важная часть реабилитации. Они снимают боль, борются с отеками и инфекциями, ускоряют заживление послеоперационных ран и восстановление костей, рассасыванию кровоизлияния, предупреждают развитие осложнений, связанных с адинамией (атрофию мышц, пролежни и контрактуры) и помогают вернуть подвижность. Во время реабилитации после перелома шейки бедра применяют электрофорез, УВЧ-терапию, лечение ультразвуком, магнитотерапию, парафиновые аппликации, бальнео- и грязелечение, а также массаж.
Массаж . Для поддержания нормального кровообращения и мышечного тонуса показан лечебный массаж. Массаж помогает избежать пролежней, застойной пневмонии, остеопороза и атрофии мышц, а также улучшает функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
ЛФК . Лечебная гимнастика крайне важна для скорейшего восстановления. Для пациента разрабатывается комплекс специальных упражнений, как двигательных, так и дыхательных. По мере улучшения состояния упражнения становятся сложнее.
Диетотерапия . Очень часто люди, пережившие перелом шейки бедренной кости, страдают от отсутствия аппетита, поэтому им требуется особая диета – пища должна быть не только калорийной, но и вкусной. Предпочтение отдается продуктам, улучшающим пищеварение, богатым витаминами и кальцием, который необходим для костной ткани.
Психотерапия . Из-за долгой вынужденной неподвижности и беспомощности люди с переломом шейки бедра нередко пребывают в подавленном состоянии, возможно даже развитие депрессии. Большинству из них рекомендованы занятия с психотерапевтом.
Реабилитационный центр или уход на дому?
После выписки из больницы встает вопрос – где проходить реабилитацию после перелома шейки бедра? Обычно пациенту и его семье приходится выбирать между домашним лечением и специальным реабилитационным центром. Нередко из соображений экономии предпочтение отдается первому пути. При помощи приходящей медсестры дома можно выполнять все основные упражнения ЛФК, делать массаж и прочие несложные врачебные манипуляции. К тому же, как полагают многие, «дома и стены помогают». Но ни одна квартира не предназначена для трудного и сложного периода послеоперационной реабилитации, да и мало кто может позволить себе нанять не только сиделку, но и диетолога, психолога и других специалистов. В результате восстановительный период затягивается, а порой пациент и вовсе не может вернуться к нормальной жизни.
Реабилитация в специальном центре обойдется несколько дороже, чем услуги медсестры, но эти расходы более чем оправданы – пара недель в хорошем центре приносят больший эффект, чем несколько месяцев домашнего ухода. Такие центры оснащены всем необходимым оборудованием для физио- и механотерапии, в них работают врачи самых разных специальностей, для каждого пациента составляется индивидуальная программа интенсивной реабилитации. Важен и тонкий психологический момент – человек на попечении профессионалов не чувствует, что он «в тягость» родным и близким, а правильный психологический настрой значит очень много.
Современные реабилитационные центры – это не столько больницы, сколько отели-санатории, расположенные в тихих и чистых пригородах – достаточно далеко от городского шума и смога, но достаточно близко, чтобы семья и друзья пациента могли посещать его в любое удобное время. Номера в таких центрах не уступают в комфортности комнатам в хороших отелях и оборудованы всем, что необходимо человеку с ограниченными возможностями.
Источник