Ортопедичне лікування при переломах щелеп

Алгоритм виконання
Назубне шинування при переломах щелеп.

Шинування щелеп належить до методів постійної іммобілізації кісткових уламків. Його широко застосовують, як консервативно-ортопедичний метод лікування переломів щелеп, при проведенні остеосинтезу для іммобілізації нижньої щелепи в прикусі, при ряді кістково-пластичних і реконструктивних операцій. Адекватне шинування створює сприятливі умови для репаративного остеогенезу і зменшує ризик розвитку ускладнень в посттравматиному періоді.
Базовий рівень знань:
— анатомія кісток обличчя, жувальних м’язів, скронево-нижньощелепного суглоба
— кровопостачання і іннервація тканин щелепно-лицевої ділянки
— регенерація кісткової тканини при переломі
— загальна реакція організму на ушкодження
— класифікація травматичних уражень кісток лицевого черепу. Класифікація переломів нижньої і верхньої щелепи
— біомеханіка нижньої щелепи при переломі, механізми зміщення уламків, характер зміщення уламків в залежності від локалізації перелому.
— принципи комплексного лікування травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки, особливості харчування хворих з переломами щелеп
— консервативно-ортопедичні методи постійної іммобілізації при переломах щелеп, показання і протипоказання до їх застосування, можливі ускладнення.

На сьогоднішній день запропоновано значну кількість шинуючих пристроїв серед яких виділяють стандартні і індивідуальні, однощелепні і двощелепні, шини лабораторного виготовлення, назубні, назубо-ясенні шини, шини-капи, тощо. Найбільш широко застосовують назубні шини з алюмінієвого дроту за С.С. Тігерштедтом, запропоновані в 1915 році. Їх перевагами є простота виготовлення і доступність для широкого кола медичних працівників. Серед всіх модифікацій, запропонованих автором найбільше значення мають гладка шина-скоба, шина з зачіпними петлями, шина з розпорочним вигином.

Показання до застосування назубних дротяних шин.

Однощелепну шину скобу застосовують при лінійних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду (від центральних різців до премолярів), в разі, якщо на кожному із уламків є не менше 2-3 здорових, нерухливих зубів і зміщення уламків можна легко усунути одномоментною репозицією. Однощелепну шину можна застосувати при часткових переломах альвеолярного паростку нижньої або верхньої щелепи, коли на сусідніх, неуражених ділянках наявна достатня кількість стійких зубів (не менше 3).

Шини з зачіпними гачками застосовують для двощелепного шинування при переломах нижньої щелепи поза межами зубного ряду, при зміщенні уламків, що неможливо усунути одномоментною репозицією, при подвійних і множинних переломах, наявності кісткових дефектів. Їх також накладають при переломах верхньої щелепи, в цих випадках додатково виготовляють підборідну гіпсову пращу, опорну шапку і забезпечують позаротове еластичне витяжіння. Двощелепне шинування при переломах щелеп можливе лише при наявності достатньої кількості стійких зубів на нижній і верхній щелепі.

Шину з роспорочним вигином використовують при відсутності кількох зубів чи незначному дефекті кісткової тканини, якщо можлива одномоментна репозиція уламків.

Алгоритм проведення шинування дротяними назубними шинами за С.С. Тігерштедтом при травматичних переломах щелеп.
1. Усадити хворого в стоматологічне крісло, або покласти на операційний стіл. Перевірити освітлення, яке має бути достатнім для проведення процедури.
2. Провести збір анамнезу і з’ясувати скарги хворого. Обов’язково встановлюють обставин травми (де, коли, за яких обставин, яким чином постраждалий отримав травму. Необхідно з’ясувати, чи була в момент травми втрата свідомості, нудота, блювання, кровотеча. Чи надавалась яка-небудь допомога, ким, в чому вона полягала. Збирають також детальний анамнез життя і алергологічний анамнез.
3. Вимити руки, одягти гумові рукавиці, провести огляд і пальпацію хворого. Звертають увагу на загальний стан хворого, блідість шкіряних покровів, наявність пошкоджень в інших ділянках тіла, ознаки ураження центральної нервової системи, інших органів і систем. Констатують наявність алкогольної інтоксикації. При огляді обличчя визначають локалізацію, характер пошкодження м’яких тканин, послідовно пальпують всі кістки лиця, визначають контури і патологічну рухливість кісток носа, нижньоорбітального краю, виличної дуги і кістки, нижньої щелепи. Оцінюють відкривання рота, обсяг рухів в СНЩС, прикус, стан зубів і слизової оболонки порожнини рота. Визначають симптом непрямого навантаження при натисканні на підборіддя, бімануально вивчають патологічну рухливість і крепітацію в ділянці перелому нижньої щелепи, що локалізується в межах зубного ряду, визначають наявність патологічної рухливості верхньої щелепи. Оцінити дані додаткових методів обстеження, зокрема рентгенограми (в разі їх наявності).
4. Заповнити медичну документацію, встановити попередній діагноз, вказавши всі наявні ушкодження, визначити необхідний обсяг допомоги на даному етапі медичної евакуації, оцінити наявність показань та протипоказань до шинування. Обрати найбільш доцільний вид назубної шини. Визначити потребу в подальшому стаціонарному лікуванні і проведенні хірургічного втручання.
5. Повторно помити руки, обробити їх наявним антисептичним розчином, підготувати стерильні інструменти і матеріали для проведення шинування (крампонні щипці, ножиці по металу, напильник для металу з середньою насічкою, анатомічний пінцет, стоматологічний пінцет, затискач Пеана, алюмінієвий дріт діаметром 1,8-2 мм, лігатурний бронзово-алюмінієвий чи сталевий дріт діаметром 0,4-0,5 мм, гумові кільця діаметром 5 мм, в разі потреби, — гачок для зняття зубних відкладень, шприць і анестетик, для проведення знеболення, стерильні марлеві шарики і серветки). Всі подальші маніпуляції виконувати з чітким дотриманням правил асептики і антисептики.
6. Звільнити рот хворого від залишків їжі, нальоту, згустків крові, протерши його марлевим шариком, змоченим розчином 3% перекису водню з наступною іригацією і полосканням розчином антисептику. Провести провідникову анестезію для знеболення ділянки перелому, гачком для зняття зубних відкладень зняти зубний камінь, який може зашкодити проведенню лігатур в міжзубні проміжки.
7. Вигнути шини по зубним рядам пацієнта. Провести пальцеву репозицію уламків, в разі, якщо це можливо.
8. Провести шинування щелеп. В разі потреби доповнити його між щелепним витяжінням або підборідно-тім’яною пов’язкою. При необхідності і наявності технічних можливостей додатково провести передбачені на цьому етапі медичної евакуації заходи – провести протиправцеву вакцинацію, ввести знеболюючі препарати, провести зупинку кровотечі, тощо. Призначити медикаментозне лікування.
9. Роз’яснити пацієнту особливості дотримання гігієни порожнини рота і харчування в умовах міжщелепної іммобілізації.
10. В разі необхідності оформити направлення в спеціалізований медичний заклад із зазначенням діагнозу і обсягу наданої медичної допомоги.

Техніка вигинання назубних шин з алюмінієвого дроту.

Дротяні шини можна вигнути швидко, без спеціального устаткування. Гладку шину скобу виготовляють з відрізку алюмінієвого дроту довжиною 15-20 см. Кінці шини вигинають таким чином, щоб він охоплював шийку найбільш дистального зуба з вестибулярної, дистальної і, можливо, оральної сторони. Спочатку загинають один з кінців шини і приміряють його в порожнині рота. Після цього вигинають шину відповідно до форми зубного ряду. Вигинання проводять поза порожниною рота, з наступною приміркою на зубному ряді. Загальним правилом при накладанні алюмінієвих шин є її ретельна підгонка з таким розрахунком, щоб шина прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці. Коли шину вигнуто до останнього з намічених зубів, відмічають необхідне положення другого кінця шини, надлишок дроту відрізають ножицями по металу, і вигинають другий кінець.
В шинах, призначених для міжщелепного витяжіння, вигинають зачіпні петлі, відстань між якими не має перевищувати 10-15 мм. Це роблять наступним чином: дріт, який утримують лівою рукою в горизонтальній площині, затискають краєм щічок крампонних щипців, відступивши на 3 см від краю шини. Пальцями правої руки роблять вигин біля самих щічок щипців під прямим кутом до горизонтальної площини. Не змінюючи положення дроту, переміщують краї щічок крампонних щипців на його відігнутий кінець, безпосередньо біля кута, що утворився. Провою рукою роблять вигин відігнутого кінця дроту на 180 градусів, потім знов переміщують щипці до основи довгого відрізка, який вигинають під прямим кутом, так щоб обидва відрізки (справа і зліва від петлі, що утворилась) лежали на одній прямій. Після цього стискають петлю. Відповідним чином формують і всі наступні петлі. Їх краще розташувати симетрично на других різцях перших премолярах і перших молярах. Розмір кожної петлі має бути 3-4 мм. Зачіпні петлі розташовують по відношенню до зубів під кутом 45 градусів.
При виготовленні шини з розпорочним вигином, останній має попереджати зміщення уламків щелеп один до одного, ширина вигину відповідає ширині апроксимальної поверхні зубів по краям дефекту.
При вигинанні шин слід дотримуватись наступних правил:
дріт утримують крампонними щипцями і вигинають, крім зачіпних петель, пальцями,
вигинання проводять послідовно з частою приміркою в роті,
слід уникати повторного підгинання і інших виправлень у тій частині шини, що була раніше вигнута і задовільно прилягала до зубів під час примірки,
кінці дроту після закінчення вигинання гачків згладжують напильником,
не припустиме насильницьке пригинання шини до зубів, бо це викликає різкий біль і зміщення уламків.
Тривалість вигинання шини становить 7 -15 хвилин.

Техніка фіксації шини до зубних рядів.

Дротяні шини прив’язують окремо до кожного зуба лігатурним дротом. Для цього використовують відрізки бронзово-алюмінієвого, або сталевого дроту довжиною 5-6 см (для молярів 10-12 см) і товщиною 0,3-0,5 мм. Найбільш розповсюдженим методом проведення лігатур через міжзубний проміжок є наступний. Один кінець лігатурного дроту вводиться в міжзубний проміжок з боку присінку порожнини рота під шиною, а виводять з боку порожнини рота на вестибулярну поверхню через сусідній міжзубний проміжок над шиною. Таким чином алюмінієву шину охоплюють обома кінцями лігатури. Маніпуляції з лігатурним дротом проводять затискачем Пеана або анатомічним пінцетом. Виведені в присінок порожнини рота кінці лігатури закручують під натягом по ходу годинникової стрілки. При цьому слід утримувати шину в правильному положенні. Перед закручуванням слід перевірити положення лігатури з орального боку: якщо вона не лежить в пришийковій ділянці її слід туди перемістити. Надлишок лігатурного дроту обрізають. Подібним чином слід зафіксувати шину до всіх інших зубів. Для рівномірного розподілу тиску на зуби лігатури мають однаково щільно охоплювати кожний зуб.
Кінці, що залишились підганяють на верхній щелепи донизу, а на нижній щелепі – догори, так щоб вони не травмували слизової оболонки порожнини рота. Для зручності підтягування лігатур, очистки шин, догляду за порожниною рота, всі кінці скручених лігатур слід загинати до центру, тобто по напрямку до центральних різців. Прив’язані до зубів шини не мають торкатися своїми краями і зачіпними петлями міжзубних сосочків і ясен. Шина не повинна заважати повному змиканню зубів, травмувати своїми кінцями або зачіпними петлями слизову оболонку порожнини рота. Зачіпні петлі орієнтують на верхній щелепі догори а на нижній – донизу.
Для забезпечення міжщелепного витяжіння між відповідними зачіпними петлями верхньої і нижньої шини надівають гумові кільця. Сила тяги, що розвивається ними, має бути більше сили тяги жувальних м’язів. Враховуючи те, що сила тяги кожного гумового кільця прямо пропорційна еластичності гуми і відстані між крайніми точками її прикріплення, можна застосовувати дозовану міжщелепну тягу і в залежності від особливості випадку змінювати її напрямок. Для цього зокрема гумові кільця одягають на несиметричні гачки верхньої і нижньої щелепи (коса тяга).
Тривалість шинування становить 20-30 хвилин для кожної щелепи, в складних випадках – більше.

Техніка фіксації стандартної стрічкової шини Васильєва.
Для скорочення загального часу шинування за рахунок усунення необхідності виготовлення індивідуальної шини з дроту В.С. Васильєвим запропонована стандартна шина у вигляді стрічки з листової нержавіючої сталі товщиною 0,5 мм і шириною 4 мм, що має Г-подібні зачіпні гачки, відігнуті під кутом 90 градусів і рівномірно розподілені по довжині шини. Стандартну шину вигинають з дотриманням вище перерахованих вимог. В разі, якщо довжина стандартної шини перевищує необхідну її вкорочують ножицями по металу. Шину фіксують до зубних рядів описаним раніше способом. Гачки на верхній щелепі орієнтують догори на нижній донизу. На протилежні зачіпні гачки надівають гумові кільця, чим забезпечують міжщелепне витяжіння.

Середні строки утримання шин. При неускладненому перерізі і відсутності супутніх захворювань: одиночні переломи – 21 день, подвійні або двосторонні переломи – 25-28 днів, множинні переломи, або переломи з дефектом кістки 28-32 доби. Строки фіксації назубних шин подовжують при уповільненій консолідації і при поєднаних ушкодженнях (ЗЧМТ, травма м’яких тканин тощо).

Ускладнення при проведенні шинування щелеп
— травма слизової оболонки порожнини рота і язика.
— травма маргінального краю ясен і міжзубних сосочків, некроз сосочків
— розвиток катарального або гіпертрофічного гінгівіту
— дислокація кісткових фрагментів
— розвиток асфіксії (дислокаційної – при зміщенні кісткових уламків під час маніпуляції, або аспіраційної в разі виникнення блювоти чи кровотечі після проведення шинування)
— розхитування і зміщення зубів, механічні пошкодження емалі зубів
— виникнення гальванозів
— розвиток функціональних і структурних порушень в скронево-нижньощелепних суглобах при тривалій іммобілізації

Профілактика ускладнень – маніпуляції проводити обережно, чітко визначати показання і протипоказання для застосування того чи іншого виду шин, ретельно вигинати шину по зубному ряду, перед фіксацією шини провести пальцеву репозицію уламків (якщо це можливо), застосовувати дріт відповідної товщини, лігатури проводити попередньо-знявши зубний камінь щільно охоплювати шийку зуба, кінці лігатури скручувати під натягом, в разі, якщо існує ризик виникнення кровотечі, або блювоти і забезпечити постійний нагляд за хворим не виявляється можливим слід відстрочити накладання міжщелепної гумової тяги, забезпечити необхідний гігієнічний догляд за порожниною рота, забезпечити спостереження за хворим в динаміці, раз на 3-4 дні проводити корекцію шин, підкручування лігатур і заміну гумової тяги, не перевищувати визначені терміни утримання шин, за наявної можливості застосовувати раннє функціональне навантаження.

Висновки. Шинування щелеп є методом постійної іммобілізації уламків, що широко застосовується при переломах верхньої і нижньої щелепи. Вибір способу шинування проводять з урахуванням характеру перелому, стану зубних рядів, загального стану пацієнта.
Найбільш широко застосовують назубні шини з алюмінієвого дроту за С.С. Тігерштедтом, серед них найбільше значення мають гладка шина-скоба, шина з зачіпними петлями, шина з розпорочним вигином.
Шинування щелеп слід проводити швидко, обережно, уникаючи травмування мяких тканин ясен, точно вигинати шину по зубному ряду пацієнта, включати в шину достатню кількість зубів, щільно охоплювати шийку зуба лігатурним дротом, дротяні лігатури закручувати під натягом, по годинниковій стрілці. Скручені кінці загинати до поверхні зуба в напрямку до серединної лінії, в разі потреби застосовувати між щелепне витяжіння гумовими кільцями, при переломах верхньої щелепи шинування слід поєднувати з підборідною пращею і зовнішнім еластичним витяжінням.
Після проведення шинування необхідно забезпечити нагляд за хворим, проводити корекцію шин і заміну гумової тяги, зняти шини при досягненні ознак клінічної консолідації.