Ортопедическое лечение при переломах
Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке с помощью эластической тяги, часто приводят к смещению отломков верхней челюсти и деформации прикуса. Это особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.
Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 303, а).
Для того чтобы спирали были равномерными, следует соблюдать следующие условия:
- 1) во время свивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;
- 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки.
Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.
При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 303, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам и посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурной проволоки, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что придает им большую устойчивость.
Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготовляют головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные алюминиевые проволоки, заканчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют надесневую пластиночную шину с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.
При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают на противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение, отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, надесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 304, а и б). Пластиночную шину изготовляют индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными. К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, служащие втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в передне-заднем направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку, служащую для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.
Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шине верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.
Источник
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти, срединных или близких к средней линии, при наличии зубов на обоих отломках проводится при помощи проволочной гладкой алюминиевой дуги. Как правило, проволочные лигатуры, идущие вокруг зубов, следует закреплять на шине при сомкнутых челюстях под контролем прикуса. Продолжительное лечение переломов нижней челюсти проволочными шинами с межчелюстной тягой может привести к образованию рубцовых тяжей и возникновению внесуставных контрактур челюстей вследствие продолжительного бездействия височно-челюстных суставов. Поэтому возникла необходимость в функциональном лечении повреждений челюстно-лицевой области, обеспечивающем физиологический, а не механический покой. Эта задача может быть осуществлена возвратом к незаслуженно забытой одночелюстной шине, к фиксации отломков челюсти аппаратами, сохраняющими движения в височно-челюстных суставах. Одно-челюстная фиксация отломков обеспечивает раннее использование приемов челюстно-лицевой гимнастики в качестве лечебного фактора. Этот комплекс лег в основу лечения огнестрельных повреждений нижней челюсти и получил название функционального метода. Разумеется, лечение части больных без более или менее значительных повреждений слизистой оболочки полости рта и приротовой области, больных с линейными переломами, с закрытыми переломами ветви нижней челюсти может быть закончено при помощи межчелюстной фиксации отломков без каких-либо вредных последствий.
При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одночелюстной фиксации отломков, позволяющей сохранить движения в височно-челюстных суставах.
А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом в подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение (рис. 306).
Из других одночелюстных аппаратов для лечения переломов нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу из нержавеющей стали Померанцевой-Урбанской. Автор рекомендует способ наложения лигатур по Шельгорну (рис. 306) для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении. В. Ю. Курляндский применял репонирующий аппарат, построенный на каппах с припаянными к щечной поверхности сдвоенными трубками. В трубки вводятся задвижки в виде двух стерженьков. Способ изготовления аппарата следующий: снимают частичные оттиски каждого отломка челюсти и готовят металлические каппы. Снимают повторно общий оттиск нижней челюсти с каппами и оттиск с верхней челюсти; распиливают полученную модель нижней челюсти в области перелома, устанавливают части модели по отношению к верхней в правильное окклюзионное положение и загипсовывают в окклюдатор. К щечной поверхности обеих капп припаивают сдвоенные трубки, после чего их перепиливают поперек между каппами. Каппы, каждую в отдельности, укрепляют на зубах цементом, затем вправляют отломки челюсти и закрепляют их при помощи стерженьков, вводимых в трубки. Для применения этого аппарата требуется насильственная или краевая репозиция. При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский рекомендует применять каппово-штанговый репонирующий аппарат (рис. 306). Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек. На свободных концах штанг имеются отверстия, куда вставляют винты и гайки, которыми регулируют и закрепляют положение отломков челюсти.
Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий некоторую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий. Он состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Один конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти. Установиз отломки челюсти в правильное положение, заменяют внеротовые рычаги, укрепленные в трубочках капп, вестибулярной скобой или формирующим аппаратом (рис. 307).
Капповый аппарат имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается добиться устойчивой иммобилизации отломков челюсти и вместе с тем стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при небольшом количестве зубов и их подвижности). Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента на жевательной поверхности капп делают отверстия («окна»). По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.
М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят книзу, к язычной поверхности нижних коренных зубов, две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном направлении, и закрепляют их в правильном положении (рис. 308). Шина Ванкевич модифицирована А. И. Степановым. Вместо небной пластинки он ввел дугу, освободив таким образом часть твердого неба.
При переломе нижней челюсти в области угла, а также при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную надесневую шину с наклонной плоскостью (рис. 309). Однако следует отметить, что надесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°. При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого осложнения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.
Все описанные фиксирующие и регулирующие аппараты сохраняют подвижность нижней челюсти в височно-челюстных суставах.
Источник
Стандартные
назубные шины.
Ленточная шина
В.С. Васильева (1967).
Шина
из тонкой плоской металлической ленты
(шириной 2,3 мм, длиной 134 мм, толщиной –
0,25-0,3 мм) с 14 зацепными крючками изготовлена
при помощи специальных штампов из
листовой н
ержавеющей
стали. Шина легко изгибается в
горизонтальной плоскости, но не гнется
в вертикальной. Фиксируется к зубам
лигатурной проволокой.
Показания
к применению:
при не осложненных переломах нижней
челюсти при наличии устойчивых зубов,
на одной или обеих челюстях, как и шина
Тигерштедта, а нередко и в сочетании с
ней, фиксируется лигатурной проволокой
к зубам, в случае необходимости
накладывается межчелюстная резиновая
тяга.)
Для
одночелюстного шинирования применять
шину Васильева нежелательно из-за её
невысокой прочности. Невозможность
изгибания ленточной шины в вертикальной
плоскости, приводит к травмированию
слизистой оболочки в боковых отделах
зубного ряда, из-за несоответствия
кривой Шпее.
С
тандартная
пластмассовая шина по Ф.Л. Гардашникову.
Фабричная
стандартная назубная шина из эластической
пластмассы (пищевого полиэтилена) с
отростками грибовидной формы для
межчелюстного вытяжениея при помощи
резиновых колец. Фиксируется на зубах
проволочной лигатурой.
Показания
к применению:
доврачебная и квалифицированная
медицинская помощь при переломах нижней
челюсти, при наличии устойчивых зубов
на отломках.
Индивидуальные назубные проволочные шины.
Проволочные
назубные шины С.С.Тигерштедта.
(1916)
Различают
пять основных видов этих шин: а) гладкая
шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом,
в) шина с зацепными петлями, г) шина с
наклонной плоскостью, д) шина с опорной
плоскостью. Для изготовления назубных
шин необходимы: алюминиевая проволока
диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или
проволока из нержавеющей стали диаметром
1,3-1,5 мм, для фиксации шин применяется
бронзово-алюминиевая лигатурная
проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная
нить. Недостатком
проволочных назубных шин является
невозможность применения их в случае
глубокого прикуса с отвесным или
ретрузионным положением зубов.
Г
ладкая
шина-скобаможет быть
использована для лечения переломов
нижней челюсти при условии, что на
большем отломке находится не менее 4,
а на меньшем – не менее 2 устойчивых
зубов. При этом зубы, находящиеся в щели
перелома в расчет не берутся.
Показания
к применению:
односторонний
линейный перелом нижней челюсти,
расположенный в пределах зубного ряда,
без смещения или с легко вправимыми
отломками в пределах фронтальной группы
зубов;переломы
альвеолярной части нижней челюсти и
альвеолярного отростка верхней челюсти;переломы
и вывихи зубов, когда с двух сторон на
неповрежденных участках челюсти имеются
устойчивые зубы;шинирование
зубов при остром одонтогенном остеомиелите
и пародонтите.для
профилактики патологического перелома
нижней челюсти, перед проведением
операций секвестрэктомии, цистэктомии,
цистотомии, резекции части челюсти и
др.;неполные
переломы (трещины) нижней челюсти.
Ш
ина
с распорочным изгибом в области дефекта
зубного ряда.
Показания
к применению:
О
дносторонний
перелом нижней челюсти без смещения
или с легко вправимыми отломками, если
щель перелома проходит через альвеолярную
часть, лишенную зубов.
3.Шина
с зацепными петлями.
Показания
к применению:
переломы
нижней челюсти за пределами зубного
ряда;переломы
нижней челюсти в пределах зубного ряда
при наличии на большем отломке 4-х, а
меньшем – 2-х устойчивых зубов;переломы
нижней челюсти с трудно вправимыми
отломками, требующими вытяжения;двусторонние,
двойные и множественные переломы нижней
челюсти;перелом
верхней челюсти (с обязательным
использованием подбородочной пращи);одновременные
переломы верхней челюсти и нижней
челюсти (дополняется подбородочной
пращей).
4
.Шина с
наклонной плоскостью.
Показания
к применению:
при
значительных дефектах нижней челюсти
в результате травматического
остеомиелита, огнестрельного ранения
или после операций по поводу резекций.
Предотвращает смещение отломка в
сторону полости рта, устанавливая его
в правильном артикуляционном соотношении
с противоположным зубным рядом.
2)переломы
в области восходящей ветви.
5
.
Шина с удерживающей плоскостью.
Показания
к применению:
на верхнюю челюсть для удержания
тампонов, лоскутов мягких тканей неба
при повреждениях или в послеоперационный
период.
М
етод
Бетельмана А.И. и Фиделя М.П.
Метод
представляет собой модификацию метода
Тигерштедта.
На
верхней челюсти укрепляют шину с
зацепными петлями; на каждом отломке
нижней челюсти к 1-2 зубам привязывают
с помощью лигатуры резиновые кольца и
надевают их на петли верхней шины. Таким
образом, смещенные отломки устанавливают
в правильном положении. После этого
изгибают проволочную шину с зацепными
петлями на весь зубной ряд нижней
челюсти, снимают резинки, проводят
несколько проволочных лигатур между
зубами на отломках нижней челюсти, и
прикрепляют готовую шину к зубам, проводя
двучелюстное шинирование по методу
Тигерштедта.
Шина
В.А.Энтелиса (витая шина-распорка)
Показания:
переломы нижней челюсти с дефектом
костной ткани во фронтальном отделе.
Стальная
шина 3. Н. Померанцевой-Урбанской (три
варианта).
дуга,
перемещающая беззубый отломок книзу
при помощи пелота;дуга,
перемещающая отломок книзу при наличии
устойчивых;дуга
с распоркой при наличии дефекта кости.
Шина
изготавливается из стальной нержавеющей
проволоки диаметром 1,3—1,5 мм. Техника
изгибания такая же, как при изгибании
алюминиевой проволоки. Показана
в тех случаях, когда прочность алюминиевой
шины недостаточна. Эта шина может быть
использована не только для фиксации,
но и для репонирования отломков челюсти,
при этом благодаря ее прочности могут
быть расширены показания к применению
одночелюстной шины .
Ш
инирование
по Г.В.Кручинскому и С.И.Суботько (1989).
Отличительная
особенность данного вида шинирования
состоит в использовании в челюстно-лицевой
травматологии законов и правил
биомеханики, которые заключаются в том,
что основные траектории напряжений, по
мнению авторов, проходят вдоль язычной
поверхности тела нижней челюсти. Таким
образом, проволочную шину рациональнее
располагать на язычной поверхности
зубов. Шина фиксируется лигатурной
проволокой к каждому зубу затем из
лигатурной проволоки, выведенной в
преддверие полости рта, формируются
зацепные Т-образные крючки для
межчелюстного вытяжения.
Показания
к применению:
переломы нижней челюсти при достаточном
количестве устойчивых зубов на отломках
(способ особенно эффективен при переломах
подбородочного отдела нижней челюсти).
Ш
инирование
по П.И.Попудренко и А.И.Степанову.
Межчелюстное
вытяжение по П.И. Попудренко
осуществляется с помощью резиновых
колец, на которые надеты по два S-образных
крючка из стальной (нержавеющей)
проволоки. Один из крючков фиксируется
за гладкую проволочную верхнечелюстную
шину, а другой – за такую же нижнечелюстную
шину. А.И. Степанов перелагает на гладкую
шину-скобу надевать специальные, заранее
заготовленные плоские крючки из латуни,
нержавеющей стали или дюралюминия. Они
свободно перемещаются по шине и, по мере
ее закрепления, устанавливаются в
необходимых местах между лигатурами.
Показания
к применению
те же, что и для шины Тигерштедта.
Двойная
шина Бадера И.Я.
Способ фиксирования ее к зубам облегчен,
хорошо удерживает отломки, так как она
двойная – с вестибулярной стороны зубы
фиксирует шина по Тигерштедту с зацепными
петлями, а с оральной – проволочная
лигатура.
а
)
вестибулярная шина Тигерштедта плотно
прилегает к зубному ряду. Свободный
конец ее изогнут в виде петли, через
которую проведена лигатура, оба конца
ее размещены с язычной стороны зубов,
их выводят в промежуток между клыком и
боковым резцом.
б)
шина фиксирована прямой узловой вязью.
Шинирование
по методу А.П.Вихрова и М.А.Слепченко
Оно
состоит в том, что бронзово-алюминиевая
лигатура фиксируется
на зубном ряду при помощи полиамидной
нити с язычной стороны, и сама, в свою
очередь, фиксирует с вестибулярной
стороны алюминиевую шину (гладкую или
с зацепными петлями).
Ш
инирование
по методу П.З.Аржанцева.
Состоит
в том, что гладкие назубные проволочные
шины скрепляют полиамидной нитью, таким
образом исключается необходимость в
зацепных крючках или петлях.
Соседние файлы в папке ортопедия 8 семестр
- #
- #
Источник