Ортопедическое лечение переломов беззубых челюстей

Лечение переломов беззубых челюстей. Лечение переломов челюстей у детей.

Н. Н. Михельсон описывает аппарат Рарога, который он применял при лечении перелома беззубой нижней челюсти. Обычную двух- или трехмиллиметровую алюминиевую проволоку изгибают в виде горизон тальных петель, располагаемых поперек беззубых альвеолярных отростков. Петли эти, надетые на обе стороны челюсти, соединяют дугой и располагают на обеих сторонах. Аппарат держится в силу упругости проволоки.

Он не дает отломкам смещаться и не лишает возможности больного свободно открывать рот. Недостатком таких шин является вдавливание их в слизистую оболочку альвеолярного отростка и образование пролежней.

Для предохранения слизистой от травмы Н. Н. Михельсон рекомендует подкладывать под проволоку черную гуттаперчу, которая позволяет больному без вреда для него пользоваться аппаратом в течение 12—14 дней. В ЦИТО пользовались этим аппаратом в комбинации с обычными шинами Тигерштедта.

Наиболее эффективно при ортопедическом лечении переломов нижней беззубой челюсти применение шины М. М. Ванкевич. С целью вправления беззубых отломков нижней челюсти, сместившихся в трансверзальном направлении, накладывают на вертикальные отростки аппарата стенсовые валики, которые давят на отломки и постепенно их разводят кнаружи.

В последнее время вместо ортопедических методов лечения при переломе беззубых челюстей применяется хирургический метод — остеосинтез костным швом, металлическим стержнем из специальной стали и спицами Киршнера (В. И. Лукьяненко и др.). Б. Л. Павлов вместо остеосинтеза металлическим стержнем применяет накостную пластинку, которая имеет прямоугольную форму и привинчивается к челюстям шурупами.

Некоторыми авторами (М. Н. Цицереновский, Г. В. Головин, П. Н. Новожилов и др.) применяется также склеивание отломков нижней челюсти остеопластом.

Зубная система у детей значительно отличается по анатомо-физиологическим особенностям от зубной системы у взрослых. Примерами могут служить следующие факты: вышина коронок молочных зубов значительно меньше вышины коронок постоянных зубов, длина корней молочных зубов небольшая. В челюстных костях у детей в периоде молочного прикуса расположены фолликулы постоянных зубов.

Кроме того, корни зубов у детей начинают формироваться на первом году жизни ребенка и формирование их заканчивается к 4 1/2 годам. Формирование корней боковых резцов заканчивается к 2 1/2 годам жизни ребенка, первых моляров и центральных резцов — к 3 годам, клыков — к 3 1/2 годам, вторых моляров — к 4 1/2 годам.

Что касается резорбции корней молочных зубов, то она начинается в 4 года и заканчивается к 12 годам. Так, резорбция корней центральных резцов начинается в 4 года и заканчивается в 7 лет; боковых резцов начинается в 5 лет и заканчивается в 8 лет; первых моляров начинается в 7 лет и заканчивается в 10 лет; вторых моляров начинается в 8 лет и заканчивается в 11 лет; клыков начинается в 8 лет и заканчивается в 12 лет.

Формирование корней постоянных зубов также начинается и заканчивается в разные сроки у различных зубов. Формирование корней резцов заканчивается к 10 годам; первых моляров — к 10—12 годам; премоляров — к 12 годам; клыков — к 13 годам, а вторых моляров — к 14—17 годам. Таким образом, зубная система у детей различного возраста до 14 лет также различная.

— Также рекомендуем «Показания к шинированию челюстей у детей. Возрастные периоды шинирования челюстей.»

Оглавление темы «Лечение переломов челюсти.»:

1. Съемные лабораторные шины. Шина Вебера.

2. Лечение переломов челюсти со смещением. Вертикальное смещение отломков.

3. Лечение двустороннего ментального перелома. Аппарат Певзнера.

4. Лечение перелома челюсти с трансверзальным смещением. Аппарат Бруна.

5. Лечение переломов беззубых челюстей. Лечение переломов челюстей у детей.

6. Показания к шинированию челюстей у детей. Возрастные периоды шинирования челюстей.

7. Пластмассы в челюстно-лицевой ортопедии. Свойства ортопедической пластмассы.

8. Ортопедические вмешательства при пластике мягких тканей. Пластика мягких тканей.

9. Аппараты при пластике мягких тканей. Формирующие аппараты.

10. Снятие оттисков при изготовлении формирующих протезов. Формирующий протез и центральная окклюзия.

Лечение переломов при наличии беззубых отломков достаточно сложное. В этих случаях результаты лечения в значительной степени зависят от сроков вмешательства. Удовлетворительная репозиция беззубого отломка и удержание его в правильном положении достигаются лишь в тех случаях, когда шинирующий аппарат наложен в первые дни после ранения и не произошло рубцового смещения отломка.

В более поздние сроки (спустя 15 дней и более) происходят стойкие смещения беззубых отломков, и вывести их из поворота вокруг горизонтальной оси не удается.

Для лечения перелома нижней челюсти при наличии беззубого отломка на фрагмент с зубами устанавливают многозвеньевую кольцевую шину или каппу. К концу шины, обращенному к беззубому фрагменту, напаивают две круглые трубки, расположенные горизонтально. Одну трубку припаивают с вестибулярной стороны, другую — с язычной (рис. 12.38).

Рис. 12.38. Шина, применяемая для лечения перелома челюсти при наличии беззубого отломка (В.Ю. Курляндский):

a — в разобранном виде; б — в собранном виде

К трубкам изготавливается вилка, несущая пелот для беззубого отломка. После закрепления опорной части шины (каппы или колец) в горизонтальные трубки вводят вилку, а пелот устанавливают на беззубом фрагменте, чем иммобилизуют отломок. Если пелот недостаточно отдавливает книзу беззубый фрагмент, что устанавливается рентгенологически (по уровню стояния отломков в области нижнего края челюсти), то следует подложить под пелот пластмассу. Этим удается исправить положение отломка. После этого нижнюю челюсть фиксируют к верхней челюсти межчелюстной резиновой тягой или пращевидной повязкой.

Лечение двойного перелома нижней челюсти при наличии одного беззубого отломка проводится с целью иммобилизации фрагмента, имеющего зубы, и иммобилизации беззубого фрагмента. Первое достигается применением репонирующей и иммобилизирующей каповой шины с трубками, второе — наложением на беззубый фрагмент пелота. Таким образом, шина составляется из шин двух видов: для лечения переломов в пределах зубного ряда при наличии зубов на фрагментах и для лечения переломов в пределах зубного ряда при наличии одного беззубого отломка (рис. 12.39).

Наличие двух беззубых отломков и одного срединного с зубами определяет сложность лечения таких переломов, потому что кроме довольно сложной репозиции типично смещенных беззубых отломков необходимо репонировать и удержать срединный фрагмент, смещаемый силой языка и мышц дна полости рта. Прикрепление мышц у нижнего края отломка челюсти обусловливает большое смещение срединного отломка книзу и кзади, вследствие чего он принимает полугоризонтальное положение. Репозиция и иммобилизация срединного отломка могут быть достигнуты с помощью внеротового вытяжения и фиксации к головной шапочке (рис. 12.40) или интрамаксилярной тягой. Интрамаксилярная тяга дает хорошие результаты, если накладывается до образования фиброзной спайки между отломками.

Репозицию и иммобилизацию беззубых отломков осуществляют с помощью двусторонних пелотов, которые отходят от каппы, наложенной на срединный отломок (рис. 12.41).

Заживление раны в случае переломов при наличии беззубого отломка и дефекта кости сопровождается не только деформирующим рубцеванием мягких тканей, но и укорочением мышц, связанным как

Рис. 12.39. Шина, применяемая для лечения двойного перелома челюсти при наличии одного беззубого отломка (В.Ю. Курляндский),

в собранном (а) и разобранном (б) виде

Рис. 12.40. Внеротовое вытяжение отломка с помощью лигатуры, проведенной через кость

Рис. 12.41. Шинирование при наличии двух беззубых отломков:

а — аппарат в собранном виде; б — каппа с крючками на сохранившиеся зубы; в — пелоты; г — шина на верхнюю челюсть с зацепными петлями и резиновой тягой (В.Ю. Курляндский)

с непосредственным повреждением, так и с сокращением их вследствие потери опоры на челюсти. После заживления перелома это ведет к стойким внесуставным рубцовым контрактурам. Задачей ортопедического лечения является предупреждение деформирующего рубцевания и определение нового места рубцового прикрепления пораженной мышцы.

Формирующая пластинка должна доходить до нижнего края челюсти и образовывать мешок из мягких тканей, который будет ложем для будущего протеза или полостью для пересаживаемой кости. Ранними движениями челюсти (главным образом с целью раскрытия рта) определяется новое место прикрепления мышцы в рубцующейся ране мягких тканей.

Шинирующий и формирующий протез конструируется по типу аппарата, представленного на рис. 12.42. Разница заключается лишь в том, что в данном случае формирующая часть должна не только иммобилизовать отломки, но и сформировать мягкие ткани.

Мешок, образующийся из рубцовых тканей по мере заживления раны, будет являться опорой для формирующей части шины. Этим достигается иммобилизация фрагментов челюсти. При применении таких шин нижняя челюсть приобретает нормальную подвижность. Формирующая часть, опирающаяся на мягкие ткани, исключает возможность типичного смещения челюсти в сторону перелома.

Лечение перелома беззубой челюсти с дефектом кости следует начинать после очищения раны от некротической ткани, до наступления рубцевания и эпителизации раны. При таком переломе необходимой иммобилизации отломков аппаратами достигнуть не удается, вследствие чего основой лечения должна быть относительная иммобилизация отломков, а главной задачей — формирование мягких тканей.

При обширном дефекте мягких тканей подбородка наложение формирующих аппаратов затруднено, так как опора для них в переднем отделе на мягких тканях отсутствует.

Удержание отломков челюсти может быть достигнуто с помощью шин М.М. Ванкевич (рис. 12.43) и Порта (рис. 12.44). Лучшие результаты дает применение формирующих аппаратов, построенных по типу складного или разборного зубного протеза. Разборный протез здесь необходим для удобного введения и выведения аппарата из полости рта в послеоперационном периоде (после восстановительных операций) или после образования рубцов, ограничивающих расширение ротовой щели, что является частым спутником огнестрельных повреждений мягких тканей приротовой области.

Рис. 12.42. Шинирование перелома челюсти при наличии беззубого отломка и дефекта кости: a — внешний вид до наложения шины; б — шинирующий и формирующий аппарат; в — шина, установленная на челюсть

Рис. 12.43. Шина М.М. Ванкевич: a — разборный формирующий протез, применяемый при дефекте и беззубой челюсти; б — шина, установленная на нижнюю челюсть и прикрепленная к верхней челюсти

Рис. 12.44. Шина Порта, применяемая при переломе, если обе челюсти лишены зубов

Фиксация формирующего аппарата до образования губного заслона путем восстановительных операций достигается с помощью резиновой тяги, установленной от формирующей части к верхней челюсти.

Весьма важной деталью лечения «свежего» ранения лица с переломом и дефектом челюсти является определение высоты формирующей пластинки (она не может быть произвольной). Большой протез оттягивает ткани, вследствие чего губы даже при значительном напряжении не смыкаются, а во время восстановительной операции не хватает ткани, чтобы полностью накрыть протез. Маленький протез не способствует правильному восстановлению внешнего вида лица.

Ориентировочные значения высоты формирующей пластинки или замещающего протеза можно получить на основании антропометрических данных морфологической высоты лица (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Высота нижнего отдела лица, мм

Особенностью переломов за зубным рядом является поражение нижней челюсти с обязательным повреждением жевательных мышц на протяжении или у мест их прикрепления.

Лечение переломов ветви челюсти выше места прикрепления мышц не представляет трудностей, особенно в случаях отсутствия смещения отломков. При смещении малого отломка установить его на место, как правило, не удается. Однако несмотря на это выраженных функциональных нарушений не возникает, что обусловливается сохранением основных жевательных мышц с обеих сторон челюсти: повреждается и выключается только наружная крыловидная мышца. Кроме того, нарушается двухточечная опора нижней челюсти на черепе.

Главным осложнением при переломе ветви челюсти со значительным поражением мягких тканей является контрактура (внесуставная) нижней челюсти. Эта клиническая особенность течения и исхода такого перелома и определяет характер лечения.

При переломе ветви челюсти с поражением мягких тканей шинировать челюсть не нужно. Достаточно наложить наружную пращевидную повязку на 3-5 дней, чтобы создать некоторый покой ране и исключить болевые ощущения. После этого срока циркулярную повязку следует заменить наклейкой на рану и назначить лечебную гимнастику. Это обеспечит хороший функциональный эффект лечения. Указанное особенно важно при лечении перелома в области угла челюсти.

Лечение перелома обеих ветвей следует проводить длительной и полной иммобилизацией челюстей, наложением алюминиевых шин с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией. Шины должны накладываться до наступления первичной прочной спайки (на 25-30 дней). После образования первичной фиброзной спайки продолжать лечение переломов можно с помощью аппаратов со скользящими шарнирами (типа шарнира Шредера и др., рис. 12.45, а).

Рис. 12.45. Корригирующие аппараты: а — скользящий шарнир Шредера; б — зубодесневая шина с наклонной плоскостью

Перелом ветви челюсти и поражение ее тела обусловливают сложность ортопедического лечения. Оно складывается из скрепления шиной отломков тела челюсти (конструкция шины определяется характером перелома) и иммобилизации всей челюсти межчелюстной резиновой тягой, для чего на верхнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями. Такая иммобилизация челюсти сохраняется в течение 3-4 недель, и лишь после этого шинирующий аппарат подлежит замене зубодесневой шиной (рис. 12.45, б).

Шина может иметь наклонную плоскость, располагаемую со стороны перелома восходящей ветви. В таком случае наклонная плоскость является направляющей, стимулирующей мышцы для работы в новых условиях. После образования костной мозоли или прочной фиброзной спайки между фрагментами ветви открытую наддесневую шину удаляют и восстанавливают дефект зубного ряда и челюсти протезом. В период пользования наклонной плоскостью пациенту назначается корригирующая гимнастика, способствующая синхронной работе мышц, прикрепленных к нижней челюсти.