Ортопедическое лечение челюстно лицевых переломов
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти, срединных или близких к средней линии, при наличии зубов на обоих отломках проводится при помощи проволочной гладкой алюминиевой дуги. Как правило, проволочные лигатуры, идущие вокруг зубов, следует закреплять на шине при сомкнутых челюстях под контролем прикуса. Продолжительное лечение переломов нижней челюсти проволочными шинами с межчелюстной тягой может привести к образованию рубцовых тяжей и возникновению внесуставных контрактур челюстей вследствие продолжительного бездействия височно-челюстных суставов. Поэтому возникла необходимость в функциональном лечении повреждений челюстно-лицевой области, обеспечивающем физиологический, а не механический покой. Эта задача может быть осуществлена возвратом к незаслуженно забытой одночелюстной шине, к фиксации отломков челюсти аппаратами, сохраняющими движения в височно-челюстных суставах. Одно-челюстная фиксация отломков обеспечивает раннее использование приемов челюстно-лицевой гимнастики в качестве лечебного фактора. Этот комплекс лег в основу лечения огнестрельных повреждений нижней челюсти и получил название функционального метода. Разумеется, лечение части больных без более или менее значительных повреждений слизистой оболочки полости рта и приротовой области, больных с линейными переломами, с закрытыми переломами ветви нижней челюсти может быть закончено при помощи межчелюстной фиксации отломков без каких-либо вредных последствий.
При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одночелюстной фиксации отломков, позволяющей сохранить движения в височно-челюстных суставах.
А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом в подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение (рис. 306).
Из других одночелюстных аппаратов для лечения переломов нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу из нержавеющей стали Померанцевой-Урбанской. Автор рекомендует способ наложения лигатур по Шельгорну (рис. 306) для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении. В. Ю. Курляндский применял репонирующий аппарат, построенный на каппах с припаянными к щечной поверхности сдвоенными трубками. В трубки вводятся задвижки в виде двух стерженьков. Способ изготовления аппарата следующий: снимают частичные оттиски каждого отломка челюсти и готовят металлические каппы. Снимают повторно общий оттиск нижней челюсти с каппами и оттиск с верхней челюсти; распиливают полученную модель нижней челюсти в области перелома, устанавливают части модели по отношению к верхней в правильное окклюзионное положение и загипсовывают в окклюдатор. К щечной поверхности обеих капп припаивают сдвоенные трубки, после чего их перепиливают поперек между каппами. Каппы, каждую в отдельности, укрепляют на зубах цементом, затем вправляют отломки челюсти и закрепляют их при помощи стерженьков, вводимых в трубки. Для применения этого аппарата требуется насильственная или краевая репозиция. При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский рекомендует применять каппово-штанговый репонирующий аппарат (рис. 306). Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек. На свободных концах штанг имеются отверстия, куда вставляют винты и гайки, которыми регулируют и закрепляют положение отломков челюсти.
Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий некоторую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий. Он состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Один конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти. Установиз отломки челюсти в правильное положение, заменяют внеротовые рычаги, укрепленные в трубочках капп, вестибулярной скобой или формирующим аппаратом (рис. 307).
Капповый аппарат имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается добиться устойчивой иммобилизации отломков челюсти и вместе с тем стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при небольшом количестве зубов и их подвижности). Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента на жевательной поверхности капп делают отверстия («окна»). По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.
М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят книзу, к язычной поверхности нижних коренных зубов, две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном направлении, и закрепляют их в правильном положении (рис. 308). Шина Ванкевич модифицирована А. И. Степановым. Вместо небной пластинки он ввел дугу, освободив таким образом часть твердого неба.
При переломе нижней челюсти в области угла, а также при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную надесневую шину с наклонной плоскостью (рис. 309). Однако следует отметить, что надесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°. При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого осложнения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.
Все описанные фиксирующие и регулирующие аппараты сохраняют подвижность нижней челюсти в височно-челюстных суставах.
Источник
Классификация ортопедических шин и аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедии.
К настоящему времени для лечения переломов челюстных костей предложено большое количество приспособлений, ортопедических шин и аппаратов. При этом аппараты различной конструкции могут иметь одно и то же лечебное назначение. Все это обусловило необходимость в классификации ортопедических аппаратов, в соответствии с показаниями к их применению, способом фиксации, технологией изготовления.
Челюстно-лицевые аппараты разделяют:
По лечебному и функциональному назначению:
Кортопедическим (консервативным) методам иммобилизации относятся временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация и постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);
По лечебному назначению.
а) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);
б) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие — служащие опорой для пластического материала или формирующие протезное ложе для постоянных протезов;
По функциональному назначению:
а) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;
б) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;
в) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).
г) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;
д) комбинированные аппараты (многофункциональные);
е) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;
По способу фиксации и месту расположения:
Съемные и несъемные;
а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.
По технологии и материалам изготовления:
Стандартные и индивидуально изготовленные (внелабораторного и лабораторного и изготовления);
а) полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);
б) металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);
в) комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).
Временные (транспортные) методы иммобилизации.
Внеротовые методы транспортной иммобилизации
Временные (транспортные) методы разделяют на внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внутриротовые (шины-ложки с «усами», межчелюстное лигатурное скрепление и др.)
Показания к временной иммобилизации:
• отсутствие условий для осуществления лечебной иммобилизации;
• отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;
• недостаток времени для проведения лечебной иммобилизации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;
• тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием к проведению лечебной иммобилизации.
Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.
Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 суток (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста).
Все транспортные повязки и пращи накладывают с давлением (давящие) или без давления (поддерживающие).
Давящиеповязки показаны:
а. для остановки кровотечения;
б. при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного числа зубов, которые позволят поставить отломки в правильную артикуляцию. Это предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи;
в. при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.
Стандартные, марлевые повязки и пращу в качестве поддерживающих накладывают во всех прочих случаях повреждения ЧЛО. Основным их назначением является удержание массивных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков в спокойном состоянии, что важно при транспортировке.
Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.
Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт.
Показания к применению: при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.
Стандартная эластическая пращевидная повязка
(по З.Н.Померанцевой-Урбанской).
Показания к применению: средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Не рекомендуется использовать эту повязку на беззубых челюстях при отсутствии зубных протезов.
Стандартная пращевидная транспортная повязка Д.А.Энтина.
Показания к применению: средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.
В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломе нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием трех пар резиновых колец (как давящую).
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.
Внутриротовые методы транспортной иммобилизации
Простейшая повязка.
Изготавливается с применением подручных средств (карандаш, шпатель и т.д.).
Показания к применению: транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.
Дощечка Лимберга.
Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм. Фиксируется бинтами или с помощью резиновых лент (резиновой тяги) к головной повязке или шапочке.
Показания: к применению: транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.
Стандартные транспортные шины для иммобилизации верхней челюсти:
1) Фальтина;
2) Вильга;
3) Романова;
4) Московского института
травматологии и ортопедии;
5) Лимберга
6) Уляницкого.
При сохранности у беззубых больных съемных зубных протезов, возможно их использование вместе с подбородочной пращей в качестве средства транспортной иммобилизации. Протезы соединяются между собой в области боковых зубов лигатурами или самотвердеющей пластмассой. При этом передние зубы следует срезать, для обеспечения питания.
Лигатурные назубные повязки.
Межчелюстное лигатурное связывание – наиболее часто применяемый способ временной иммобилизации отломков челюстей. Эту иммобилизацию в амбулаторных условиях обязан выполнять каждый стоматолог. Связывание чаще производят бронзово-алюминиевой проволокой (лигатурой) диаметром 0,4-0,5 мм или полиамидной нитью диаметром 0,5-0,6мм на срок не более 1-3 суток (для предотвращения расшатывания зубов).
Показания к применению:
1. Для фиксации отломков нижней челюсти между собой, при условии, что на каждом из них имеются не менее 2-3-х устойчивых зубов (мономаксиллярная — одночелюстная повязка);
2. Фиксация отломков нижней челюсти, имеющих устойчивые зубы, с устойчивыми зубами неповрежденной верхней челюсти (бимаксиллярная — двучелюстная повязка);
3. Мономаксилярное шинирование при переломах альвеолярного отростка с применением подбородочной повязки;
Противопоказания к применению:
1. Межчелюстное связывание при одновременных переломах нижней и верхней челюстей;
2. Для межчелюстного связывания при подвижных зубах и зубах находящихся в щели перелома.
3. Для межчелюстного лигатурного связывания при сотрясении головного мозга, возможности кровотечения из полости рта, опасности возникновения рвоты при транспортировке.
Первой из известных лигатурных повязок является восьмиобразная по Гиппократу, теперь она имеет только историческое значение.
Жесткое межчелюстное связывание по А.А.Лимбергуприменяется с целью фиксации отломков нижней челюсти к зубам верхней, путем скручивания между собой концов лигатур в преддверии полости рта. Такое закрепление отломков применяется с пращевидной повязкой на срок не более 10 суток.
Межчелюстное лигатурное связывание по Айви, Гейкину, Вильга:
Способ Айви прост в изготовлении, функционален и более удобен, чем другие методы, так как при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии полости рта. При необходимости открыть рот, достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли.
Способ Вильга неудобен тем, что для межчелюстной фиксации требуются специальные «пуговички» с двумя отверстиями.
Отрицательная сторона способа по Гейкину в том, что применяются неэкологичные свинцовые дробинки.
По Казаньяну межчелюстная фиксация производится путем скручивания концов двух восьмиобразных лигатур между собой;
По Е.В.Гоцко межчелюстная фиксация производится при помощи полиамидной нити в двух вариантах:
— первый вариант; — второй вариант.
Источник
Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке с помощью эластической тяги, часто приводят к смещению отломков верхней челюсти и деформации прикуса. Это особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.
Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 303, а).
Для того чтобы спирали были равномерными, следует соблюдать следующие условия:
- 1) во время свивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;
- 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки.
Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.
При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 303, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам и посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурной проволоки, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что придает им большую устойчивость.
Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготовляют головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные алюминиевые проволоки, заканчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют надесневую пластиночную шину с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.
При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают на противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение, отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, надесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 304, а и б). Пластиночную шину изготовляют индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными. К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, служащие втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в передне-заднем направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку, служащую для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.
Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шине верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.
Источник