Ортопедических перелом верхней челюсти
Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке с помощью эластической тяги, часто приводят к смещению отломков верхней челюсти и деформации прикуса. Это особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.
Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 303, а).
Для того чтобы спирали были равномерными, следует соблюдать следующие условия:
- 1) во время свивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;
- 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки.
Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.
При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 303, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам и посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурной проволоки, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что придает им большую устойчивость.
Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготовляют головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные алюминиевые проволоки, заканчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют надесневую пластиночную шину с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.
При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают на противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение, отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, надесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 304, а и б). Пластиночную шину изготовляют индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными. К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, служащие втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в передне-заднем направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку, служащую для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.
Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шине верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.
Источник
- Стоматология
- Ортопедическая стоматология
- Зуботехническое дело в стоматологии.
Фор (Le Fort) различает зри типа неогнестрельных переломов верхней челюсти:
I тип — неполный или горизонтальный перелом тела верхней челюсти,
П тип — полный озрыв верхней челюсти с носовыми костями,
III тип — полный отрыв верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями.
Основными симптомами переломов верхней челюсти является нарушение смыкания зубов за счет смещения отломков.
Для лечения двусзоронних переломов используют проволочную шину, предложенную Я. М. Збаржем (рис. 170).
Рис. 170. Гнутая проволочная шина Збаржа
Для ее изготовления берут алюминиевую проволоку длиной 75-80 см. С каждой стороны концы проволоки длиной
15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45°.
Витки одного конца идут по часовой, а другого — против часовой. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть в дальнейшем является передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки. Внутриротовую часть шины укрепляют к зубам лигатурной проволокой после вправления отломков.
Внеротовые отростки отгибают вверх, к голове, так, чтобы они не касались лица. После этого накладывают гипсовую повязку, в которую припасовывают концы проволочных отростков.
Лечение переломов верхней челюсти со смешением отломков книзу, при неповрежденной нижней челюсти, можно провести с помошыо збодесневой шины Вебера (рис. 171).
На верхнюю челюсть по оттиску получают модель. Из проволоки диаметром 0,8 мм изгибают каркас, охватывающий .воими дугами зубной ряд со всех сторон и отстоящий от зубов на 1,0 мм. Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, через межзубные промежутки (контакты) на жевательной поверхности зубов пропускают про-
волочные перемычки (по 2-3 на каждой стороне). Их делают длиннее требуемых, а свободные концы после пайки не обрезают, чтобы концы надежно фиксировали каркас на установленном месте после выплавления воска из кюветы.
К наружной поверхности каркаса припаивают или приваривают овальные трубки диаметром 3-4 мм, служащие втулками для внеротовых рычагов. В области клыков рычаги имеют крутой поворот назад, к ушной раковине. К рычагам или стержням припаивают тонкую проволоку, изогнутую волнообразно для соединения резиновыми тягами с головной повязкой.
После изготовления каркаса моделируют шину воском, закрывая зубы до окклюзионной поверхности. Последние оставляют открытыми для контроля смыкания зубов. Базис покрывает верхнюю челюсть с вестибулярной стороны до переходной складки, покрывает твердое небо. Проволочный каркас должен располагаться в толще базиса. При наличии поднутрений базис утолщают или укладывают его на изоляцию. Втулки заполняют гипсом или вставляют в них деревянные вкладыши во избежание заполнения пластмассой. В кювету гипсуют обратным способом. Тестообразную пластмассу сначала в небольшом количестве подкладывают под каркас в переднем участке, затем сверху каркаса. Сложенные части кюветы ставят под пресс и медленно прессуют, чтобы не выжать проволочный каркас за пределы пластмассы. После замены воска на пластмассу горячей полимеризацией, удаляют грат, обрезают концы проволочных перемычек, шину обрабатывают, шлифуют и полируют.
При применении вместо базисной быстротвердеющей пластмассы проволочный каркас помещают на модель и моделируют шину не воском, а пластмассой. Полимеризацию проводят в экспресс полимеризаторе.
Готовую шину с помощью внеротовых рычагов или стержней соединяют с головной повязкой.
При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков репозицию отломков и их фиксацию проводят аппаратом 3. Я. Шура. По общепринятой методике готовят коронки на клыки и первые премоляры верхней челюсти. После их припасовки на модели изгибают стальную дугgt; из проволоки диаметром 1,2-1,5 мм и спаивают ее с коронками. К шине в области 65|56 зубов с вестибулярной стороны припаивают плоские трубки сечением 4×2 мм, длиной 15 мм. В трубки вставляют стержни такого же сечения. Свободные концы стержней изгибают по щечной поверхности зубов, в области углов рта выводят их наружу и направляют кзади, а на уровне короткого верхнего стержня выгибаюз ему навстречу.
На голове больного формируют гипсовую шапочку, вгип- совывая в нее с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько кзади латерального края орбиты и опускались внизу до уровня крыльев носа.
Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.
Лечение односторонних переломов верхней челюсти с туг гоподвижными отломками осуществляют с помощью проволочных шин с межчелюстным вытяжением. С этой целью готовят шину с зацепными петлями на верхнюю челюсть. На нижнюю челюсть изгибаю! шину Тигерштедта с зацепными петлями только на здоровой стороне. При ее изгибании из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм через каждый сантиметр изгибаю! петли. Длина петли должна быть в пределах 3-4 мм. По направлению к десне петли изгибаются под углом 35-45°. Петли, расположенные на шине для верхней челюсти должны противостоять петлям на шине для нижней челюсти. На отломке шина остается гладкой и не фиксируется лигатурой. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновую прокладку. После вправления отломков свободный конец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.
При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее кзади и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стержня из стальной проволоки, один конец которого прикрепляется к внутриротовой шине, а другой — к гипсовой головной повязке.
Источник: Смирнов Б А.. Щербаков А. С., «Зуботехническое дело в стоматологии.» 2002
А так же в разделе «Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти »
- Глава 76. Общие сведения
- Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация).
- Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка
- Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти.
Источник
Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Основные клинические симптомы переломов показаны на рис. 253.
. Рис. 252. Смещение отломка в вестибулярную сторону и репозиция его при помощи ортодонтического аппарата (схема).
| а — перелом и смещение альвеолярного отростка; б — сагиттальная щель между резцами в результате смещения отломка; в — общий вид аппарата, укрепt ленного на зубах; г — конструкция аппарата (кольца, дуга, резиновые кольца); д — отломок установлен в правильное положение.
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заклю. чается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.
При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочf ная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыН рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зу.бонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового ♦ базиса с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 254). При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.
Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.
При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слу-
Рис. 253. Виды переломов верхней челюсти и их клинические симптомы.
чаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.
Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище (рис. 255).
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.
Рис. 255. Экстраоральный аппарат для вытяжения верхней челюсти.
Рис. 254. Лечение перелома Ле Фор1.
а — схема перелома; б — зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами; в — шина, фиксированная на черепе.
Переломы нижней челюсти.
Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75—78 %). Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.
Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного (табл. 18).
Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.
Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.
При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.
Основной задачей лечения переломов нижней челюсти является восстановление ее анатомической целости и функции. Известно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в усло. виях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевременным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюстной и ранним проведением лечебной гимнастики.
При межчелюстной фиксации вследствие длительной неподвижности нижней челюсти возникают функциональные расстройства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сроков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает благоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем самым сроки лечения больных.
Описание преимущества одночелюстной фиксации не делают их единственным способом фиксации отломков нижней челюсти. Существуют определенные противопоказания к ним: например, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а иначе может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болевого сокращения жевательной мускулатуры.
Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на одночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10—12 до 20—30 дней.
Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом конкретном случае зависит от вида перелома, его клинических особенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней
Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отломков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).
челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой конструкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой (рис. 256).
При одностороннем боковом переломе тела нижней челюсти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.
Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на коронках или кольцах (рис. 257).
При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фрагментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.
Во время оказания первой помощи следует помнить о необходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем положении обыкновенной булавкой (рис. 258).
Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межчелюстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные паяные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Василье-
Рис. 257. Одночелюстная назуб ная паяная шина на коронках для фиксации отломков нижней челюсти.
Рис. 258. Двойной перелом нижней челюсти.
а — смещение кзади среднего фрагмента; б — западение языка; в — вытяжение языка и его фиксация в переднем положении с помощью булавки.
Рис. 259. Аппарат с шарнирным межчелюстным соединением для лечения переломов в области угла нижней челюсти. Объяснение в тексте. `.
ва, шины с зацепными выступами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факторов.
Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелкового отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечисленными аппаратами, обеспечивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для лечения переломов указанной локализации применяют другие аппараты — с шарнирным межчелюстным соединением (рис. 259). Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большого фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.
Лечение множественных переломов нижней челюсти осуществляется комбинированным методом (оперативным и консервативным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в соответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Репозиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной.
Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацепными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают единой проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхнего зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефектом кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом — комбинированного множественного действия.
При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих
Рис. 260. Перелом нижней челюсти с дефектом кости (а) и каппово-штанговый аппарат (б) для его лечения.
одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообразно применение аппаратов комбинированного действия. При переломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется достаточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат (рис. 260). Он позволяет провести последовательную репозицию отломков, их фиксацию, формирование мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Оксмана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани (рис. 261). Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значение.
При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репозиции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппарата Курляндского (рис. 262).
Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбинированным способом. Из ортопедических аппаратов широкое признание получила шина Ванкевич.
В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4—5 нед отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес. Для получения такого благоприятного исхода необходимо обеспечить три основных условия: 1) аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) механическую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кровоснабжения фиксированных отломков и функции нижней челюсти.
При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отломков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.
Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие причины могут привести к контрактуре нижней челюсти.
Рис.261. Аппарат комбинированного последовательного действия (по И.М.Оксману). Объяснение в тексте.
Рис.262. Репонирующий и фиксирующий аппарат,
Источник