Оптг челюсти перелом
Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, возникающие на расстоянии от места приложения силы. Последние переломы нижней челюсти значительно преобладают в количественном отношении.
Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис.1). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, но и под воздействием прямой травмирующей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреждением другой или той же половины нижней челюсти.
Рисунок 1. Перелом тела нижней челюсти с большим смещением отломков по высоте.
Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия участков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых ударов. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой локализацией повреждения при одиночных или множественных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30% ломается мыщелковый отросток. Около 80% переломов нижнечелюстной кости сопровождаются смещением отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются открытыми, так как линия перелома проходит в пределах зубного ряда. Линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, как правило, имеет косо-вертикальный ход (рис.2).
Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Ложная картина оскольчатого перелома в области угланижней челюсти справа.
Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции (рис.3).
Рисунок 3. Рентгенограмма того же больного. Видно, что осколка в линии перелома нет.
Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На ортопантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещение при этих повреждениях обычно невелики по объему (рис.4).
Рисунок 4. Ортопантомограмма — перелом нижней челюсти по углу справа.
Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жевательных мышц смещается краниально и поворачивается внутрь. Большой фрагмент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз. При повреждениях центральных и боковых отделов тела нижней челюсти, одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в горизонтальной плоскости.
Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает сужение зубной дуги и нарушение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого фрагмента увеличивается. При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии перелома и направления действия травмирующей силы, смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниально и кнаружи. Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху (рис.5).
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом ветви нижней челюсти слева. Малый фрагмент смещен кнаружи и развернут.
При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине. При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти поворачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы занимают вентральное положение. Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома или вблизи нее. Наблюдения А. А. Авдеева (1999), М. А. Макиенко (1969) убедительно доказали, что воспалительные изменения в паро – и периодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита (рис. 6).
Рисунок 6. Ортопантомограмма — перелом нижней челюсти в области тела справа. Перелом 47, проходящий через полость зуба, отлом медиального корня.
Рентгенологические данные в этих случаях особенно важны, так как сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое определение состояния околозубных тканей. Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 7). В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти. Трудности клинического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома.
Рисунок 7. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Люксационный перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа.
Рисунок 8. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом и вывих правого мыщелкового отростка нижней челюсти.
Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис.8). Другие виды переломов нижней челюсти, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование сочленений. Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов (рис.9).
Рисунок 9. Линейная томограмма височно-нижнечелюстного сустава слева в боковой проекции. Перелом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением вниз и вперед.
Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне редко и, в основном, при сложных множественных переломах нижней челюсти и костей средней зоны лица. Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы нижней челюсти этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными.
Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встречаются редко. Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.
Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов этой локализации. Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход. Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний – кнаружи, вниз и вперед.
Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.
В.О. Кенбаев
Источник
Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании. Постоянная фиксация отломков достигается консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Перелом нижней челюсти – повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто. Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев.
По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте – повреждения угла (37%), на третьем – переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.
Перелом нижней челюсти
Причины перелома нижней челюсти
Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.
В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.
Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.
Классификация переломов нижней челюсти
По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:
- Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
- Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.
Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.
Симптомы перелома нижней челюсти
При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.
При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.
Диагностика перелома нижней челюсти
Диагноз перелом нижней челюсти ставят на основании жалоб пациента, локального статуса, данных рентгенографии. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог выявляет характерные внешнеротовые признаки перелома нижней челюсти: отечность мягких тканей в участке повреждения, изменение цвета и нарушение целостности кожи. Наблюдается отклонение срединной линии. При пальпаторном обследовании удается обнаружить неровности, западения кости. Если линия перелома нижней челюсти проходит в области угла или ветви, незначительное давление на подбородок приводит к усилению болезненности в месте повреждения. И, наоборот, если у пациента ментальный перелом, двустороннее надавливание в ангулярных участках вызывает появление выраженной боли во фронтальной зоне.
Для определения локализации перелома нижней челюсти стоматологи используют диагностический тест, при котором шпатель ставят по трансверзали на жевательных поверхностях нижних моляров. Легкое постукивание по выступающей части шпателя при сомкнутых зубных рядах вызывает у пациента болезненность в том месте, где проходит линия перелома нижней челюсти. Для диагностики целостности суставного отростка пальпируют участок кожи впереди козелка. С целью определения траектории движения суставной головки используют пробу, при которой врач-стоматолог ставит указательные пальцы в слуховые проходы потерпевшего. Пациент при этом медленно выполняет движения в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Отсутствие движений суставной головки подтверждает наличие повреждения мыщелкового отростка.
КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением
Ключевое значение в процессе диагностики перелома нижней челюсти имеют данные рентгенографии. Зачастую выполняют несколько снимков в разных проекциях (переднюю, боковую рентгенограммы). При подозрении на ментальный перелом нижней челюсти наряду с обзорной рентгенографией делают прицельную рентгенограмму. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Физикальный осмотр проводит челюстно-лицевой хирург.
Лечение перелома нижней челюсти
Лечение переломов нижней челюсти включает антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают.
Первичная иммобилизация при переломе нижней челюсти заключается в создании неподвижного блока, состоящего из нижней челюсти, прижатой к верхнечелюстным костям. Для этого используют бинтовые повязки или метод межчелюстного лигатурного соединения. При линейных переломах тела челюсти без смещения, а также в случае ангулярных переломов нижней челюсти без смещения для фиксации и иммобилизации фрагментов применяют двухчелюстное проволочное шинирование челюсти.
В связи с низкой эффективностью ручной репозиции отломков при ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. Для соединения фрагментов с помощью костного шва производят разрезы мягких тканей, скелетируют кость со щечной и оральной стороны. С линии перелома нижней челюсти удаляют осколки, края кости сглаживают. В отломках по обе стороны от линии повреждения делают отверстия для фиксации проволоки. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают. Для достижения более жесткой иммобилизации при переломе нижней челюсти дополнительно применяют назубные шины.
Мини-пластины показаны при косых, оскольчатых переломах ветви и тела нижней челюсти. Разрез делают только со щечной стороны, после отсепарирования слизисто-надкостничного лоскута проводят обработку перелома. На отломках по обе стороны от линии перелома нижней челюсти просверливают отверстия, с помощью шурупов фиксируют мини-пластины. Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.
Для предотвращения развития посттравматического остеомиелита пациентам назначают антибактериальные препараты. Эффективность лечения переломов нижней челюсти зависит от своевременности оказания специализированной помощи, характера перелома, наличия осложнений. Первичная костная мозоль при переломе нижней челюсти формируется в течение 20 дней, вторичная – на протяжении 6-8 недель. При раннем обращении пациента с переломом тела прогноз благоприятный. Повреждение ветви и ее отростков может привести к стойким функциональным нарушениям.
Источник