Описание переломов смэ

Судебномедицинская экспертиза переломов длинных трубчатых костей занимает значительное место при исследовании трупов и освидетельствовании живых лиц.

Механизм переломов длинных трубчатых костей и особенности происходящих при них повреждений костной ткани были в основном изучены клиницистами. Однако в литературе не представляется возможным найти ответ на ряд важных с судебномедицинскои точки зрения вопросов, касающихся повреждения костей. Сюда относится определение по характеру и особенностям повреждений длинных трубчатых костей, с какой стороны был нанесен удар и каково было его направление. Вопрос этот имеет важное значение для органов суда и следствия, так как нередко установление истинного положения потерпевшего в момент травмы оказывается возможным только на основании данных судебномедицинской экспертизы.

Судебномедицинских работ, посвященных анализу переломов длинных трубчатых костей, возникших от действия твердых тупых предметов, в доступной нам литературе мы не встретили.

Мы сделали попытку определить признаки, позволяющие диагностировать направление удара по особенностям и характеру повреждений длинных трубчатых костей.

Для изучения особенностей таких повреждений при ударе твердым тупым предметом мы провели 100 экспериментов на неповрежденных конечностях трупов практически здоровых людей, умерших насильственной смертью. Ряд опытов был проведен на конечностях, покрытых одеждой.

Экспериментальные переломы вызывались воздействием разнообразных по форме твердых предметов, удары которыми наносились при различных положениях трупов, в частности при наличии твердой подкладки под конечностью. Учитывались энергия удара, направление и угол действия силы.

Нарушение кости изучалось на месте, затем часть кости, где локализовалось повреждение, выпиливали, освобождали от мягких тканей и изучали дополнительно.

Результаты экспериментов показали, что при ударе твердым тупым предметом по неповрежденной конечности под углом 75—90° к продольной оси кости целость ее нарушается в месте удара с образованием безоскольчатых или оскольчатых переломов.

Мы не отметили влияния формы ударяющего предмета на характер перелома, что, вероятно, можно объяснить наличием мягких тканей (а в ряде экспериментов — и одежды) на конечности, которые как бы
«сглаживают» неровную поверхность предмета, наносящего травму.

Линия (или плоскость) перелома при такогорода повреждениях костей отличается рядом особенностей. В месте приложения силы линия перелома имеет крупнозубчатый характер, на противоположной стороне — мелкозубчатый.

Направление этой линии, как правило, поперечное. На боковых — от места приложения силы — сторонах она идет в косом направлении.

Во всех случаях переломов длинных трубчатых костей, возникших от удара твердым тупым предметом под углом 75—90° к продольной оси кости, были обнаружены трещины компактного вещества кости. Эти трещины отходили от линии перелома на боковых (по отношению к пункту приложения силы) сторонах и образовывали с линией перелома веерообразно расположенные углы, открытые к месту удара (рис. 1).

Если такие веерообразные трещины проходили через всю толщу компактного вещества кости и соединялись между собой, это приводило к образованию осколков.

Рис. 1. Безоскольчатый перелом бедренной кости. Веерообразные трещины на боковой от места удара стороне.
Стрелкой указаны направление и место удара.

Осколки, имеющие многоугольную (в профиль — треугольную) форму, всегда находились в месте приложения силы. Осколки же полулунной формы располагались, как правило, только на боковых (по отношению к месту удара) сторонах и образовывались за счет пересечения веерообразной трещины с линией перелома (рис. 2).

Рис. 2. Оскольчатый перелом плечевой кости. Стрелкой указаны направление и место приложения силы.

Указанные особенности переломов длинных трубчатых костей (характер зубчатости линии перелома, веерообразные трещины, локализация осколков и их форма), возникших от удара твердыми тупыми предметами, с достаточной четкостью выявлять при рентгеновском исследовании. Это позволило проверить данные наших экспериментов не только при судеономедицинских исследованиях трупов, но и в случаях освидетельствования живых лиц, перенесших травму длинных костей конечностей.

При экспертизе в случаях травмы длинных трубчатых костей твердыми тупыми предметами мы всегда обнаруживали все признаки, которые были выявлены при экспериментальных исследованиях, что позволяло устанавливать направление действия механической силы. Материалы дела, которые, как правило, мы получали после производства экспертиз, во всех случаях подтвердили наши заключения относительно условий возникновения повреждений, в частности о направлении действия механической силы. В качестве иллюстрации практического использования полученных нами данных приводим следующую экспертизу.

В апреле 1958 г. нам пришлось участвовать в экспертизе по поводу эксгумации трупа гр-на Н., 46 лет.

12/XI 1957 г. гр-н Н. был доставлен в бессознательном состоянии в больницу, где, не приходя в сознание, вскоре умер. Шофер, доставивший потерпевшего, на предварительном следствии показал, что он ехал на машине по шоссе и неожиданно увидед сидевшего на дороге человека с вытянутыми в сторону правой обочины дороги (по ходу машины) ногами. Шофер предпринял энергичную попытку свернуть вправо, но при этом, как ему показалось, он переехал через левую ногу сидевшего на дороге человека. Очевидцев происшествия не было.

При судебномедицинском исследовании трупа обнаружена ушибленная рана кожных покровов в правой теменной области; множественный перелом 12 ребер слева; разрыв левого легкого; левосторонний гемоторакс; оскольчатый перелом костей левой голени на -границе средней и нижней третей. Осколки располагались с наружной стороны; на передней и задней поверхностях большеберцовой и малоберцовой костей вее- робразные трещины, образующие с линией перелома углы, открытые кнаружи. На внутренней стороне линии переломов мелкозубчатые, идут в поперечном направлении; на наружной — крупнозубчатые.

Характер повреждения костей левой голени абсолютно исключал переезд через ногу при том положении потерпевшего, о котором говорил шофер.

Экспертной комиссией было дано заключение, что повреждения, обнаруженные при исследовании трупа, могли возникнуть от удара тупыми предметами, возможно, частями движущегося автотранспорта, слева, и не могли возникнуть при обстоятельствах, указанных шофером, доставившим пострадавшего в больницу.

Следствием было установлено, что покойный был сбит незадолго до этого проходившей встречной грузовой автомашиной.

Наши экспериментальные данные и практические наблюдения позволяют считать, что в случаях травмы длинных трубчатых костей представляется возможным при учете других повреждений судить о направлении действия внешнего насилия — удара тупым твердым предметом: 1) в пункте приложения силы осколок кости имеет многоугольную форму, линия перелома — выраженную зубчатость; 2) на стороне, противоположной месту удара, линия перелома имеет мелкозубчатый характер и идет в поперечном направлении; 3) на боковых по отношению к месту удара сторонах возникают трещины компактного вещества кости, образующие с линей перелома углы, открытые к месту приложения силы, а также осколки полулунной формы.

Источник

Перелом — нарушение анатомической целости кости. Переломы образуются в результате разрыва костной ткани от растяжения, вызванного сгибанием, сжатием, сдвигом, скручиванием, отрывом. Признаками перелома являются деформация части тела и необычная подвижность, в случае открытого перелома — костные осколки в ране и кровотечение.

Виды переломов плоских костей:

линейные (криволинейные) трещины;
вдавленные — дырчатые, террасовидные, оскольчатые. Виды переломов трубчатых костей:
линейные (криволинейные) трещины;
вколоченные (сплющивание кости);
винтовые;
отрывные;
поперечные;
косые;
продольные;
оскольчатые.

Судебно-медицинское значение переломов заключается в возможности установления факта травмы и тупого характера воздействия, места приложения травмирующей силы, формы и размеров ударяющей поверхности тупого предмета по переломам плоских костей.

Прямые переломы возникают в точке приложения травмирующего предмета и связаны с местными (локальными) деформациями костей.

Непрямые переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.

Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой); характеризуется поперечным смещением одного фрагмента костной ткани относительно другого.

Перелом от изгиба (или, в случае свода черепа, от уплощения) может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Переломы от изгиба могут быть прямыми и непрямыми. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на вогнутой — сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее, направляясь к зоне сжатия, раздваивается, формируя отломок треугольной формы.

По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экспертное значение этих признаков.

Со стороны растяжения плоскость перелома расположена отвесно, поперечно к длиннику кости, она ровная, мелкозернистая или гладкая; линия перелома всегда одинарная, может быть поперечной или косопоперечной, но при этом остается прямолинейной; края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отломков; костных фрагментов и дополнительных трещин нет.

Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубчатая или ступенчатая; зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы; линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообразная; края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания и мелкими дефектами костной ткани с отломками.

В результате продольной нагрузки на кость в зоне сжатия компактное костное вещество обоих фрагментов может валикообразно вспучиваться с продольным расщеплением, отгибанием и смятием краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество; могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины (цв. вклейка).

Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, приводя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества. Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как «вколоченные». Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.

Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг продольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.

Переломы ребер могут возникать вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.

Прямые переломы ребер, как правило, возникают от удара тупым пред- метом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружная компактная пластина испытывает сжатие, а внутренняя — растяжение с формированием соответствующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции прямых переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.

Непрямые переломы ребер образуются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в переднезаднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной компактной пластинки и сжатия внутренней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как правило, не определяются.

Переломы грудины и лопаток чаще возникают в результате непосредственного травматического воздействия.

Таз. Для перелома тазовых костей необходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наибольшие разрушения костей происходят непосредственно в месте приложения силы (прямые переломы). Сдавление таза характеризуется образованием двусторонних двойных прямых (в зонах приложения силы) и непрямых переломов.

Переломы позвоночника. От непосредственного воздействия травмирующего предмета формируются местные оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связаны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе («хлыстовая травма») может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.

Переломы черепа. По морфологическим особенностям различают линейные (криволинейные) трещины и вдавленные переломы. Переломы формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. В результате местной деформации в точке приложения силы происходит уплощение кости с растяжением внутренней компактной пластины (ВКП) и сжатием наружной. Перелом начинается с ВКП и направляется к наружной, формируя сквозную трещину. Продолжающееся давление увеличивает площадь местной деформации, формируя вдавленный перелом, по которому можно определить травму и размеры ударяющего

предмета:

при ударе удлиненным предметом (с ребром или боковой поверхностью предмета удлиняющейся формы) продолжающееся после формирования линейной трещины давление вызывает образование двух (или более) дуговидных выпуклых трещин, формирующих два и более обломка, которые погружаются в полость черепа;
при ударе предметом с широкой травмирующей поверхностью в результате уплощения большого участка кости образуется несколько линейных пересекающихся (радиальных) трещин. Продолжающееся давление вызывает прогибание разделенных радиальными трещинами участков кости с образованием циркулярных трещин, формирующих костные обломки треугольной и трапециевидной формы (паутинообразный перелом).
при ударе предметом с ограниченной ударяющей поверхностью (площадью менее 16 см3) формируются дырчатые переломы, форма и размеры которых соответствуют форме и размеру травмирующей поверхности. Если удар направлен под острым углом, то вследствие неравномерного давления ограниченной поверхности травмирующего предмета образуются террасы — осколки, расположенные один над другим в виде ступенек (террасовидный перелом).

Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а переломы его свода — при ударах в лобную область. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется в костях свода и основания черепа.

В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.

Образования трещин черепа:

1 — от уплощения; 2 — от перегиба; 3 — от распора; 4 — от сгиба;

5 — от растрескивания.

Источник

Повреждения челюстно-лицевой области часто являются предметом судебно-медицинских исследований. Это объясняется главным образом распространенностью подобных травм при противоправных посягательствах на здоровье и жизнь граждан, а также в условиях дорожно-транспортных происшествий и производственным травматизмом [1—3]. Правовую актуальность такие травмы могут иметь в связи с их локализацией на лице в случаях принятия судом решения по поводу «обезображивания лица».

По нашему мнению, не до конца исследован ряд проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе живых лиц при травме челюстно-лицевой области. В частности, это касается ряда методических аспектов судебно-медицинской диагностики повреждений, верификации наличия и выраженности стойких посттравматических функциональных нарушений, доказательного установления давности причинения травмы.

Высокая частота повреждений челюстно-лицевой области в экспертной практике (судебно-медицинская экспертиза живых лиц) выявлена нами при исследовании методом сплошной выборки 2000 заключений эксперта (далее заключение), выполненных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ в 2014 г.: в 760 (38%) из них анализировалась травма лица.

Переломы костей лицевого скелета выявили в 188 наблюдениях, что составляет 9,4% от всей выборки и 24,7% от всех случаев повреждений лица. Чаще всего отмечали переломы костей носа — 93, переломы нижней стенки глазницы — 39 случаев. Переломы лобной кости отметили у 34, из них у 16 пострадавших переломы распространялись на свод или основание черепа; у 9 обнаружили перелом верхнего края и/или верхней стенки глазницы, у 9 — перелом передней стенки лобной пазухи. У 30 человек имелись переломы нижней челюсти: у 18 — тела, у 6 — тела и мыщелкового отростка/отростков, у 6 — мыщелкового отростка. Выявили 28 переломов верхней челюсти (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы) и 23 перелома скуловой кости (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы).

В 75,5% случаев обнаружили перелом одной кости лицевого скелета, в 11,7% — двух, в 12,8% — трех и более костей.

Травмы в области рта зафиксировали в 173 наблюдениях, из них в 58 случаях повреждения зубного органа. Наиболее часто (32) отмечали вывихи зубов (одного или двух — по 16 наблюдений) с повреждением периодонтальных мягких тканей, сопровождавшиеся травматическим периодонтитом. В 54 случаях травма зубов сочеталась с повреждением мягких тканей губ и/или щек.

Мы использовали следующую рабочую классификацию повреждений челюстно-лицевой области:

I. Повреждения мягких тканей:

1) без нарушения целостности кожи и/или слизистых оболочек;

2) с нарушением целостности кожи и/или слизистых оболочек;

3) с повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и протоков, слезной железы и носослезного канала.

II. Повреждения твердых тканей (переломы):

1) скулоорбитального комплекса;

2) носа;

3) верхней челюсти;

4) нижней челюсти.

III. Повреждения зубного органа (зуб, пародонт, микроциркуляторное русло, в том числе сосудистые анастомозы).

Диагностика и оценка степени тяжести вреда здоровью повреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области в большинстве случаев не представляет значительных трудностей. Эти повреждения оценивают преимущественно по длительности расстройства здоровья (пп. 7.1, 8.1 и 9 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08) [4]. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе таких травм и их последствий следует учитывать возможную необходимость решения вопроса об изгладимости повреждения лица (п. 6.10 приложения к тому же приказу). В статье не рассматриваются случаи осложненного течения травм челюстно-лицевой области. Методология подобных экспертиз обширно представлена в судебно-медицинской литературе, а изложение особенностей определения причинно-следственных связей в конкретных наблюдениях с их систематизацией и обобщением выходит за рамки настоящей публикации.

Обращаем внимание на отдельные случаи с наличием стойких морфофункциональных посттравматических нарушений, в которых экспертная оценка дается с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности», размеры которой могут варьировать от «незначительной» до «значительной стойкой … не менее чем на 1/3». Наиболее часто это повреждения лицевого нерва, слезовыводящих путей, посттравматическое нарушение носового дыхания, нарушение акта жевания в результате перелома скуловой кости, верхней или нижней челюсти, вывихе нижней челюсти и ряд других проблем, отраженных в «Таблице стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие различных травм…» [5].

Рассмотрим общие принципы возможной экспертной оценки травмы челюстно-лицевой области с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности» на примере перелома костей носа со смещением отломков. В таких случаях часто отмечаются жалобы и/или наблюдаются объективные признаки нарушения носового дыхания (по нашим данным, у 33,3% из 126 пациентов в ЛОР-клинике и в 29% из 100 при экспертизах. Только в 2 из 100 случаев при экспертизе было установлено стойкое посттравматическое нарушение носового дыхания, обусловленное обтурацией полости носа вследствие нарушения положения его костно-хрящевого скелета.

Представляется актуальной дифференциальная диагностика посттравматического нарушения носового дыхания с острыми или хроническими состояниями, вызывающими затруднение воздухопроведения в полости носа (в том числе риниты различного генеза, нетравматическое искривление носовой перегородки, последствия бывшей в прошлом травмы носа) [6].

Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности возможно только при доказательном обнаружении прямой причинно-следственной связи с конкретной травмой анатомически обусловленного (смещение отломков) и поэтому устойчивого во времени (стойкого) функционального дефекта в виде нарушения носового дыхания. Разумеется, основанием для установления степени тяжести вреда здоровью не являются жалобы на ухудшение носового дыхания и/или обусловленное отеком временное нарушение дыхательной функции носа в остром периоде травмы. В связи с этим осмотр пострадавшего в ближайшие дни после травмы не дает оснований для трактовки выявленного нарушения носового дыхания как стойкого функционального дефекта.

При затруднении носового дыхания экспертную оценку данной функции следует производить не ранее 30 дней с момента травмы (с учетом выполнявшихся клинических исследований). В отдельных случаях неопределенности исхода конкретной травмы этот срок может быть продлен до 120 дней (п. 19 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08). Эксперту следует применять доступные ему объективные методики качественной или полуколичественной оценки функции носового дыхания: проба Воячека, проба Преображенского, риногигрометрия. Модифицированная методика — импрессиориногигрометрия позволяет получить непосредственно в процессе опыта устойчивый красочный отпечаток носового дыхания, пригодный для дальнейшего изучения и приобщения к заключению эксперта [7].

Приводим наблюдение из собственной экспертной практики.

Гр. К., 21 год, получил закрытый перелом костей носа со смещением отломков (удары кулаком по лицу). С места происшествия был доставлен в одну из городских больниц, где ему была проведена репозиция костей носа. Далее пострадавший лечился в ЛОР-отделении другого стационара, затем амбулаторно у ЛОР-врача поликлиники. На этапах оказания медицинской помощи у гр. К. отмечалось нарушение носового дыхания. При производстве экспертизы через 2 мес с момента травмы выявили резкое левостороннее нарушение носового дыхания. Проба Воячека: ватная «пушинка» у левой ноздри неподвижна. Риногигрометрия: пятно запотевания от правой половины носа нормальных размеров и интенсивности, от левой половины носа резко уменьшено, хорошей интенсивности; соотношение площадей пятен запотевания на пластинке прибора справа: слева 8:1. Интраназальная инстилляция 0,1% раствора нафтизина по 2 капли в каждую половину носа после 2-минутной экспозиции фармакологического препарата дала незначительный положительный эффект: соотношение площадей пятен запотевания 6:1;

Из анамнеза известно, что гр. К. систематически принимает интраназально сосудосуживающие препараты в связи с «постоянным насморком, постоянной заложенностью носа слева». В амбулаторной карте записано, что до получения травмы у гр. К. ЛОР-патологии не было. В день проведения экспертизы пострадавшего консультировал оториноларинголог: картина острого ринита с гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренными серозными выделениями, искривление перегородки носа влево, что расценено ЛОР-врачом как «посттравматическое искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания».

Спустя почти 3 мес от момента травмы потерпевший вновь осмотрен экспертом: ватная «пушинка» при пробе Воячека имела заметные колебания у левой ноздри, при риногигрометрии (без фармпробы) пятно запотевания от левой половины носа практически нормальное (справа:слева 8:7). Таким образом, выполненные при экспертизе исследования обнаружили отсутствие нарушения носового дыхания до травмы.

При обнаружении нарушения носового дыхания целесообразно привлечение в состав экспертной комиссии опытного оториноларинголога, выполнение риноскопии, приборного функционального исследования (компьютерная риноспирометрия и др.). Дифференциальная диагностика посттравматической патологии и заболеваний, аномалий развития, иных не относящихся к конкретной травме ЛОР-проблем производится при анализе медицинских фактов, выявленных в посттравматическом периоде и сведений о ЛОР-статусе до причиненной травмы (записи в амбулаторной карте, результаты прошлых медицинских осмотров, рентгенологических обследований). Само по себе указание в клиническом диагнозе на какой-либо «посттравматический» дефект не во всех случаях может считаться достаточным основанием для экспертного вывода о наличии стойкой утраты общей трудоспособности: диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными.

Часто затруднения при экспертизах травм челюстно-лицевой области объясняются повреждением зубов, пародонта и слизистой оболочки рта. При анализе 106 заключений обнаружили, что нередко встречаются ситуации, когда повреждение зубного органа не имеет достаточного отражения в медицинской документации (50,1%), иногда оно вовсе не указано (8,5%), но предъявляется пострадавшим при экспертном обследовании.

Травмы зубов проявляются в виде сколов эмали, дентина, переломов коронок зубов на различных уровнях (частичные без вскрытия пульпы: повреждение эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т. д.; полные — со вскрытием полости зуба), повреждения десен с травматическим периодонтитом, вывиха зуба (неполный или вколоченный), травматической экстракции одного или нескольких зубов.

Во время экспертной оценки повреждений зубов обычно используют такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности. При определении степени тяжести вреда здоровью следует исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количества повреждений, степени выраженности функционального дефекта (нарушение речи, расстройство жевательной функции).

В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов лежит детальное исследование стоматологического статуса. Следует учитывать примечания к п. 48 «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности, в результате различных травм…»: при травме зубов у пострадавших с предшествующими заболеваниями (пародонтоз, кариес и др.) такие зубы не рассматриваются как «полноценно функционирующий объект повреждения». Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубного ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко подвижных вследствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не отождествляется с потерей интактного зуба. К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтопатии или дефектах зубных рядов, а также зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульпарной камеры.

В судебно-медицинской практике нередко приходится встречаться с аггравацией или симуляцией травмы. Объективной основой для этого могут быть клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов. Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией. В таких случаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют клинические симптомы пародонтопатии, а также рентгенологическое исследование (резорбция костной ткани). Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т. п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки. При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указанному потерпевшим сроку травмы.

Согласно нашим исследованиям, динамика морфологии рубцов слизистой оболочки полости рта имеет существенные различия с рубцами кожи. Рубцы слизистой оболочки, как правило, не имеют синюшного оттенка. До полугода они могут сохранять багровый или темно-красный цвет. Спустя полгода эти рубцы бледнеют и примерно через год и позже по цвету становятся практически неотличимы от окружающей неизмененной слизистой оболочки. По истечении года с момента получения раны рубец на слизистой оболочке можно обнаружить при натяжении мягких тканей или при надавливании на него: в отличие от окружающих тканей он будет выглядеть белесоватым. Кроме того, внешний вид рубца зависит от характера травматического воздействия и глубины ранения мягких тканей. В случаях глубоких повреждений, затрагивающих мышечный слой и малые слюнные железы слизистой оболочки, при оценке давности рубца следует учитывать не только его цвет, но и степень плотности, уровень расположения в сравнении с окружающими тканями. При указанных анатомических повреждениях рубец, как правило, плотный в основании раны, болезненный первый месяц и чаще имеет нелинейный характер. В то же время при наличии ранее существовавшей поверхностной линейной раны будет наблюдаться нитевидный рубец без уплотнения мягких тканей. Размер такого рубца на слизистой оболочке, как правило, не совпадает с размерами бывшей раны, а оказывается меньше, что обусловлено более высокими репаративными свойствами слизистой оболочки рта в сравнении с кожей.

Достаточно сложно установить срок повреждения зубов. Наиболее достоверно высказаться о сроке перелома зуба, по нашему мнению, можно только в первые месяцы после травмы. Для свежего повреждения коронки интактного зуба характерен белесоватый цвет с шероховатой поверхностью отломка зуба; если линия перелома на уровне пульпарной камеры, то поверхность может иметь красноватый оттенок, возможны боли при зондировании. Для раннего перелома коронки (до 6 мес) характерно наличие острых краев плоскости перелома оставшейся части зуба, при повреждении на уровне пульповой камеры — появление болевого синдрома. При давних переломах (около 1 года и более) коронковой части зуба края твердых тканей имеют тенденцию к сглаживанию, цвет дентина и эмали меняется от серого до коричневого и коричнево-серого. Световая гамма и характер цвета более разнообразны при табакокурении.

1. Клинико-морфологическое разнообразие повреждений челюстно-лицевой области представлено многообразными травмами мягких и/или твердых тканей этой области, их анатомо-функциональных комплексов.

2. При травмах челюстно-лицевой области основными квалифицирующими признаками степени тяжести вреда здоровью являются: длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности, а также изгладимость повреждения лица.

3. Во многих экспертизах при травмах челюстно-лицевой области особое значение имеют вопросы дифференциальной диагностики травмы и нетравматической патологии, оценки последствий травмы и определение давности повреждения.

4. Судебно-медицинский диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными, включающими результаты исследования морфологии и функции поврежденных органов и тканей, динамики посттравматических процессов, с соотнесением исхода повреждения и предшествовавшего травме статуса.

5. При оценке давности повреждений челюстно-лицевой области следует учитывать, что динамика морфологии рубцов слизистой оболочки рта существенно отличается от таковой рубцов кожи; давность перелома коронковой части зуба можно определить в пределах 1 года с момента травмы.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник