Оперативные доступы при переломе таза
Успех хирургического лечения повреждений тазового кольца зависит от опыта хирурга, наличия современного инструментария и имплантатов, атравматической техники операции, грамотного ведения периода реабилитации.
По мнению M.Tale (1987), в хирургическом лечении нуждаются 19% больных с повреждениями таза, причем только 5% — в методах внутренней фиксации. Для остеосинтеза таза при его повреждениях применяют методы внешней фиксации аппаратами и внутренней фиксации кортикальными, спонгиозными винтами, пластинами и методом 8-образного серкляжа.
Мнения специалистов о преимуществах тех или иных методов фиксации таза разноречивы. К достоинствам внутренней фиксации относят возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильную фиксацию, облегчающую общий уход за больными, особенно при лечении больных с политравмой, сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения. К недостаткам методов относят утрату тампонады и возможность обильного кровотечения во время операции.
Внутренний остеосинтез тазового кольца показан в большинстве случаев вертикально нестабильных повреждений, производят его, как правило, на 5-7-й день после травмы при улучшении общего состояния пациента.
При повреждениях таза типа A остеосинтез является исключением, производят его только при значительно смещенных краевых переломах костей таза, например, у профессиональных спортсменов. Если перелом типа А не смещен или смещен незначительно, то больному следует рекомендовать постельный режим и симптоматическое лечение.
При повреждениях таза типа В, когда сохранены мощные связочные структуры, соединяющие задний крестцово-подвздошный комплекс, как правило, достаточно только передней внешней или внутренней фиксации. При повреждениях типа В,, когда лобковый симфиз открыт более чем на 2,5 см, альтернативным методом является остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Этот минимально инвазивный метод обеспечивает репозицию и достаточно стабильную фиксацию для активного ведения больного после операции. Внешняя фиксация яа!яется методом выбора при загрязнении операционной раны вследствие повреждений мочевого пузыря или кишечника, когда противопоказан внутренний остеосинтез.
Для остеосинтеза вентрального отдела таза применяют также пластины и метод 8-образной проволочной петли. Наиболее прочная фиксация достигается при остеосинтезе пластинами. К минусам экстракортикальной фиксации относят блокаду амфиартроза, что может привести к синостозу и нарушению походки. Остеосинтез вентрального отдела одной или двумя пластинами применяют при разрывах лобкового симфиза, сочетающихся с переломами лонной кости.
Остеосинтез методом 8-образной проволочной петли обеспечивает менее прочную фиксацию, не блокирует амфиартроз, показан при разрывах лобкового симфиза типа «открытая книга» и крестцово-подвздошного сустава. Применение метода дает возможность исключить иммобилизацию и активизировать больных с первых дней после операции.
При повреждениях таза типа С с разрывом крестцово-подвздошных связок и вертикальным смещением остеосинтез только вентрального отдела тазового кольца не обеспечивает стабильности дорсального отдела, поэтому дополнительно следует фиксировать задний отдел или в течение 6 нед применять скелетное вытяжение.
По данным T.Pohlemann с соавторами (1992), доля внутренней фиксации при повреждениях типа С неуклонно возрастает. Если в начале 80-х годов остеосинтез применялся у 31 % пострадавших, то в 1989-1991 гг. — у 58 %. Для стабилизации дорсального отдела тазового кольца многие авторы считают методом выбора экстракортикальный остеосинтез. Стабильная фиксация таза пластинами позволяет избежать развития вторичных повреждений тазовых органов, останавливает вторичное ретроперитонеальное кровотечение, предупреждает развитие деформаций. К несомненным достоинствам остеосинтеза пластинами относят и возможность ранней мобилизации и частичной нагрузки конечности.
Таким образом, при повреждениях таза типа А оперативную стабилизацию следует применять только в исключительных случаях при смещенных краевых и отрывных переломах . при повреждениях типа В следует производить хирургическую стабилизацию переднего отдела тазового кольца, при повреждениях типа С показана хирургическая стабилизация переднего и заднего его отделов.
— Читать далее «Остеосинтез таза. Хирургические доступы при остеосинтезе таза»
Оглавление темы «Лечение переломов таза»:
1. Консервативная терапия переломов таза. Методы восстановления целостности таза
2. Оперативное лечение переломов таза. Принципы хирургического восстановления таза
3. Остеосинтез таза. Хирургические доступы при остеосинтезе таза
4. Внешний остеосинтез таза. Методы внешнего остеосинтеза таза
5. Остеосинтез лонного симфиза. Метод 8-образного серкляжа
6. Остеосинтез крестцово-подвздошного сустава пластинами. Укрепление крестцово-подвздошного сустава винтами
7. Фиксации крестцово-подвздошного сустава проволокой. Остеосинтез крестца
8. Повреждения вертлужной впадины. Причины травмы вертлужной впадины
9. Лечение переломов вертлужной впадины. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины
10. Консервативное лечение переломов вертлужной впадины. Хирургическое лечение травм вертлужной впадины
Источник
Тактика ведения пациентов с переломами таза основывается на понятии «стабильности» имеющихся повреждений тазового кольца. Наиболее рациональной классификацией, учитывающей локализацию, характер повреждения и стабильность тазового кольца, облегчающей диагностику и выбор оптимального способа лечения, представляется классификация AO/ASIF (1987 г.).
В соответствии с этой классификацией переломы таза подразделяются так: 1) стабильные, 2) ротационно-нестабильные, 3) ротационно и вертикально нестабильные. Если при повреждениях первой группы остеосинтез является исключением, то для лечения нестабильных типов повреждений в современной практике применяются методы внешней и внутренней фиксации. При горизонтально нестабильных переломах достаточно передней внешней фиксации, тогда как при вертикально нестабильных повреждениях внешняя фиксация (АВФ) может быть применена только как предварительный метод для уменьшения объема таза и остановки ретроперитонеального кровотечения. АВФ являются альтернативной при загрязнении операционной раны вследствие повреждений мочевого пузыря или кишечника.
Внутренний остеосинтез тазового кольца показан в большинстве случаев вертикально нестабильных повреждений. Фиксация задних отделов таза осуществляется из заднего или переднего доступа к крестцово-подвздошному сочленению спонгиозными винтами, пластинами. Остеосинтез лонного сочленения и передних отделов тазового кольца производится реконструктивными пластинами и винтами из поперечного переднего доступа, который при необходимости может быть продолжен в ту или другую стороны. Внутренняя фиксация трансвертлужных переломов таза осуществляется винтами, моделированными реконструктивными пластинами. Доступы используются задне-наружный, подвздошно-паховый, прямой боковой или расширенный подвздошно-бедренный. Последние 4-5 лет малоинвазивная техника все шире используется и в хирургии таза. Мы отдаем предпочтение нескольким небольшим доступам, вполне позволяющим репозицию переломов с помощью прямой и непрямой техники, ЭОП-контроля.
За последние десять лет мы имеем наблюдение 78 случаев лечения пострадавших с переломами костей таза. Из них 10 пациентам оказывалась помощь травматологами ОКБ в других больницах области. У всех пострадавших имелась сочетанная травма. По этой причине 52 пациента из 68, лечившихся в ОКБ, были переведены к нам в сроки от 3 до 6 недель после травмы.
Двое пациентов были госпитализированы к нам в первые сутки. И, напротив, 14 больных оперировалась у нас через 2-6 месяцев после травмы. На выезде в районах области все пациенты были оперированы нами в сроки от 1 до 21 дня после травмы. Восемь пострадавших с повреждениями типа А и В лечились скелетным вытяжением. Оперированы 70 пациентов.
Из всей группы 5 пострадавшим выполнялась экстренная стабилизация тазового кольца стержневыми АВФ при повреждениях типа В. Этот метод и был окончательным до сращения переломов. Остальным 65 пациентам осуществлен внутренний или комбинированный с АВФ остеосинтез переломов различных отделов тазового кольца. Из этой группы 14 больным, поступившим в сроки более 2 месяцев после травмы, выполнялась реконструкция тазового кольца (в 8 случаях в сочетании с вертлужной впадиной).
У 16 человек остеосинтез различных отделов таза выполнен в сочетании с первичным артродезом крестцово-подвздошного (14) и лонного сочленений (2). Это связано со сроками после травмы, когда при грубых деформациях полностью низвести тазовое полукольцо не удается. Восьми из них с разрывом крестцово-подвздошного сочленения произведен задний артродез и задний остеосинтез винтами, еще 8 — передний корригирующий артродез крестцово-подвздошных суставов пластинами, с одновременной реконструкцией переднего отдела тазового кольца.
Остальным производился остеосинтез переломов таза и сложных трансвертлужных переломов с повреждением передней и задней колон. Необходимо отметить, что все операции, проводившиеся в ОКБ, были сопряжены со значительными техническими сложностями из-за упущенных сроков оперативного пособия — более четырех недель после травмы. Эти же операции, произведенные нашими врачами на выезде, но в более ранние сроки (от 1 до 14 дней) технически были проще для хирурга и потому менее травматичны для пациента.
При наличии опыта, современного инструментария и имплантатов, а главное, атравматичной техники выполнения операции на переднем и заднем отделах таза обычно не являются очень травматичными, дают возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильную фиксацию, облегчающую уход за пострадавшими и лечение больных политравмой.
Важно для хорошего функционального исхода лечения то, в какие сроки выполняется оперативное вмешательство. После 4 недель консервативного лечения очень трудно добиться анатомической репозиции, особенно при внутрисуставных, грансвертлужных переломах. Само вмешательство становится значительно более травматичным, а функциональный результат менее благоприятным.
Черногоров П.В., Антонец И.П., Иванов В.И., Зеркин Г.Д.
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница»
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Переломы вертлужной впадины (передней стенки, передней колонны, поперечные переломы, комбинированные переломы, переломы обеих колонн)
• Переломы тазового кольца с разрывом крестцово-подвздошного сочленения
• Переломы входа в таз
• Опухоли
• Остеомиелиты
Подвзодошно-паховый доступ по Leturnel.
Положение пациента и направление кожного разреза.
Доступ слева.
б) Положение пациента и разрез для доступа по Letournel к тазобедренному суставу. Операцию выполняют при положении пациента на спине на обычном или раздвижном столе. При использовании во время операции трехмерной рентгенографии или навигации стол должен иметь карбоновое покрытие. Конечность на пораженной стороне отграничивают с сохранением возможности движения. Размечают верхнюю переднюю ость и подвздошный гребень до спины, а также симфиз.
Доступ состоит из трех «окон», при ретракции мягких тканей позволяющих достичь хорошей экспозицию внутренней стороны входа в таз, четырехугольной фасции и верхней ветви лобковой кости до симфиза.
Для создания первого окна, служащего также для вентральной стабилизации крестцово-подвздошного сочленения, разрез выполняется от заднего отдела гребня подвздошной кости вдоль передней верхней подвздошной ости. Для полного подвздошно-пахового доступа разрез продлевается до симфиза. Далее отслаивают связочное прикрепление фасции косой наружной мышцы у гребня подвздошной кости несколько латеральнее верхнего переднего подвздошного гребня. Затем выполняется поднадкостничная диссекция по внутренней стороне подвздошной ямке до linеа terminalis в направлении к вентральной поверхности подвздошно-крестцового сочленения.
Здесь можно выделить подвздошно-крестцовое сочленение и латеральные массы крестца, пояснично-крестцовое сплетение проходит примерно на 15-20 мм медиальнее подвздошно-крестцового сочленения, прямо по передней поверхности крестца, что следует учитывать при диссекции. При строго поднадкостничных манипуляциях риск повреждения нервного сплетения минимален.
Подготовка второго окна начинается на верхней передней ости открытием фасции косой наружной мышцы. Выделяют семенной канатик или круглую связку матки, под которые подводят удерживающие лигатуры, захватывая подвздошно-паховый нерв. Теперь выполняется вскрытие пахового канала по задней стенке с отслоением общего прикрепления внутренней косой мышцы живота, поперечной мышцы живота и поперечной фасции паховой связки.
При этом разрез должен проходить так, чтобы сохранялась полоска паховой связки примерно 1 см шириной, что облегчит восстановление и анатомическое закрытие пахового канала. Выполняется щадящее выделение латерального кожного нерва бедра. Затем осторожно выделяют сосудистую лакуну. Выделение подвздошно-лобковой дуги выполняют тупым смещением сосудов в медиальном направлении, а подвздошно-поясничной мышцы с бедренным нервом в латеральном. Таким образом хорошо натягивается подвздошно-лобковая дуга, и создаются условия для острой диссекции до места прикрепления в области подвздошно-лобкового возвышения. Подвздошно-поясничная мышца частично отделяется и отводится.
Третье окно доступа находится между уже взятых на держалки сосудами и латеральным краем прямой мышцы живота. При осторожной диссекции и медиальном смещении прямой мышцы живота здесь можно получить достаточную экспозицию медиальной ветви лобковой кости. Следует обращать внимание на возможные анастомозы между наружной подвздошной артерией и запирательной артерией, так называемой corona mortis, которые необходимо лигировать перед выделением костных структур.
Если необходимо выделение симфиза, его выполняют после рассечения белой линии по возможности без отслаивания места прикрепления прямой мышцы живота.
Согласно Lanz и Wachsmuth, запирательная артерия в 22-28 % случаев отходит из нижней надчревной артерии, в 1 -2 % от наружной подвздошной артерии, в 45 % от внутренней подвздошной артерии и в 10 % от нижней ягодичной артерии.
в) Анатомия. Между расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота и передней колонной таза в направлении от латерального к медиальному имеются следующие анатомические структуры: подвздошная мышца, латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв, большая поясничная мышца, малая поясничная мышца, бедренно-половой нерв, подвздошно-лобковая дуга, бедренные сосуды и семенной канатик с подвздошно-паховым нервом. Позади лобкового сочленения, выделяемого в медиальной части раны, расположен мочевой пузырь. При отделении надкостницы в краниальном направлении выделяют тело пятого поясничного позвонка, мыс крестца и подвздошные сосуды, а также яичковые сосуды.
г) Ушивание раны. Рану следует закрывать в соответствии с анатомическим положением, чтобы избежать послеоперационных грыж. Сюда входит восстановление прямой мышцы живота с последующей реконструкцией задней стенки пахового канала непрерывным швом из рассасывающегося материала. Особое внимание следует обратить на достаточную проходимость пахового кольца. Нельзя реконструировать подвздошно-лобковую дугу. Вначале выполняют восстановление фасции наружной косой мышцы живота, а затем окончательное закрытие раны.
д) Риски. Частыми осложнениями данного доступа являются кровотечение из питающих каналов, из corona mortis, повреждения латерального кожного нерва бедра и развитие грыж при неполной реконструкции паховой области. При расширенной диссекции возможны и иные осложнения. При продолжительной операции с многообразными манипуляциями на сосудах необходима медикаментозная профилактика тромбоза.
а — Разделение апоневроза наружной косой мышцы живота и отслоение мышц живота от гребня подвздошной кости по пунктирной линии:
1. Верхняя передняя ость подвздошной кости
2. Подвздошный гребень
3. Апоневроз наружной косой мышцы живота
4. Семенной канатик
5. Медиальная ножка поверхностного пахового кольца
6. Латеральная ножка поверхностного пахового кольца
7. Межножковые волокна
б — Поднадкостничное выделение внутренней подвздошной ямки и отделение глубоких мышц живота от паховой связки:
1. Апоневроз наружной косой мышцы живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Наружная косая мышца живота
4. Поперечная мышца живота
5. Подвздошная мышца
6. Подвздошная ямка
7. Семенной канатик
Фиксация семенного канатика дренажем Пенроуза, пересечение и отделение подвздошно-гребешковой дуги между ложем сосуда и мышцей:
1. Большая поясничная мышца
2. Подвздошная мышца
3. Подвздошно-лобковая дуга
4. Семенной канатик
5. Подвздошная ямка
6. Наружная подвздошная артерия, вена
7. Поверхностные огибающие подвздошную кость артерия и вена
8. Подвздошно-подчревный нерв
9. Бедренный нерв
10. Латеральный кожный нерв бедра
а — Взятие на держалки бедренных артерии и вены без вскрытия наружной оболочки, подвздошно-поясничной мышцы, бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра над подвздошно-лобковым возвышением:
1. Верхняя передняя ость подвздошной кости
2. Нижняя передняя ость подвздошной кости
3. Подвздошно-лобковое возвышение
4. Гребень лобковой кости
5. Подвздошная ямка
6. Большая поясничная мышца
7. Наружная подвздошная артерия, вена
8. Бедренный нерв
9. Латеральный кожный нерв бедра
10. Половая ветвь бедренно-полового нерва
11. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
12. Семенной канатик
б — Выделение симфиза после разделения прямой мышцы живота и установки гибких шпателей. Введение двух стержней Штейнмана в боковую массу крестца:
1. Подвздошная ямка
2. Подвздошно-лобковое возвышение
3. Гребень лобковой кости
4. Лобковое сочленение
5. Паховая связка
6. Прямая мышца живота
7. Гребенчатая мышца
8. Большая поясничная мышца
9. Наружные подвздошные артерия и вена, бедренная ветвь бедренно-полового нерва
10. Бедренный нерв
11. Латеральный кожный нерв бедра
12. Семенной канатик
Анатомическая картина при подвздошно-паховом доступе:
1. V поясничный позвонок
2. Наружная косая мышца живота
3. Внутренняя косая мышца живота
4. Поперечная мышца живота
5. Апоневроз наружной косой мышцы живота
6. Апоневроз внутренней косой мышцы живота
7. Пирамидальная мышца
8. Прямая мышца живота
9. Большая поясничная мышца
10. Малая поясничная мышца
11. Подвздошная мышца
12. Гребень лобковой кости
13. Общая подвздошная артерия
14. Внутренняя подвздошная артерия
15. Наружная подвздошная артерия
16. Яичковые сосуды
17. Верхние мочепузырные сосуды
18. Нижние надчревные сосуды
19. Поверхностная вена окружающая подвздошную кость
20. Общая подвздошная вена
21. Наружная подвздошная вена
22. Подвздошно-паховый нерв
23. Бедренно-половой нерв
24. Половая ветвь бедренно-полового нерва
25. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
26. Запирательный нерв
27. Бедренный нерв
28. Латеральный кожный нерв бедра
29. Подвздошно-подчревный нерв
30. Семенной канатик
31. Семенной проток
а — Шов задней стенки пахового канала и прямой мышцы живота:
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
4. Апоневроз наружной косой мышцы живота
5. Паховая связка
6. Влагалище прямой мышцы живота (передняя пластинка)
б — Ушивание отслоенных от гребня подвздошной кости мышц живота и апоневроза наружной косой мышцы живота:
1. Апоневроз наружной косой мышцы живота
2. Внутренняя косая мышца живота
— Читайте далее «Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазу и тазобедренному суставу.»:
- Техника разреза для доступа к лобковому симфизу и тазовому кольцу
- Техника переднего доступа к задним отделам тазового кольца (заднему тазовому полукольцу)
- Техника разреза для заднего доступа к крестцу
- Техника латерального малоинвазивного доступа для трансподвздошно-крестцовой установки винтов
- Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
- Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу
- Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу
Источник