Оперативное лечение внутрисуставных переломов

Лечение внутрисуставных переломов и переломовывихов крупных суставов представляет трудную проблему. Нередко, несмотря на лечение, функция сустава и конечности остается нарушенной, что ведет к инвалидизации. Это объясняется трудностями лечения, связанными с биологическими, особенностями сустава, различием репаративных процессов отдельных его структурных элементов, а также сложностью анатомо-функциональных взаимоотношений, при которых происходит восстановление функции поврежденного сустава. Основной целью лечения внутрисуставных переломов является достижение максимально возможного объема свободных и безболезненных движений и надлежащей устойчивости в суставе. При лечении повреждений суставов нижней конечности должна быть достигнута наибольшая опороспособность. Анализ исходов лечения внутрисуставных переломов позволяет сформулировать основное положение: степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления поврежденной кости и конгруэнтности суставных поверхностей. Исходы лечения внутрисуставных переломов без смещения или надлежащим образом репонированных, как правило, хорошие. После нерепонированных и плохо вправленных переломов и переломовывихов бывают значительные нарушения функции суставов, что связано с изменением взаимоотношения сочленяющихся поверхностей. Ограничению функции в этих случаях также способствуют сопутствующие внутрисуставному перелому повреждения хрящевого покрова скользящего механизма сустава, внутри- и околосуставных образований, а также развитие рубцов и параартикулярных оссификатов. Из сказанного вытекает основной принцип лечения внутрисуставных переломов — точное сопоставление отломков и создание условий для первичного заживления кости. Точное сопоставление отломков необходимо также и для регенерации хрящевой ткани как из самого хряща, так и из недифференцированной соединительной ткани. При вторичном заживлении внутрисуставного перелома костные (разрастания, неровности и нарушения конгруэнтности суставных концов, а также искривления и изменения оси сочленяющихся поверхностей и сегментов конечности нарушают функцию, вызывают боли, травматический артроз и остеоартроз. При оценке методов лечения внутрисуставных переломов необходимо принять во внимание следующее. При консервативных методах внутрисуставные переломы во многих случаях трудно репонируются и также трудно удерживаются во вправленном положении. После закрытой репозиции из-за неконгруэнтности сочленяющихся поверхностей часто остаются ограничение движений в суставах и боли, возникает остеоартроз. Повторные и особенно многократные попытки сопоставления отломков закрытым способом недопустимы: они сопровождаются дополнительной травматизацией мягких тканей, нарастанием гематомы, отеком, образованием параартикулярных оссификатов и даже при удачном сопоставлении отломков являются причиной ограничения движений в суставе. В значительном числе случаев открытый оперативный метод вправления и фиксации внутрисуставных переломов оказывается более щадящим, чем закрытый. Следует признать, что и операция не всегда может быть достаточно эффективной, в частности при тяжелом раздроблении кости или сильной травматизации мягких тканей. Все же в большинстве тяжелых и сложных случаев оперативное вправление и фиксация отломков позволяют получить лучшие результаты, чем при консервативном лечении подобных повреждений. Благодаря антибиотикам, наркозу, металлическим фиксаторам, развитию хирургической техники оперативный метод получил признание при многих внутри- и околосуставных переломах, лечение которых считалось в прошлом трудным или безнадежным . Для предупреждения возникновения и рассасывания оссификатов с успехом применяют (хотя при этом требуется известная осторожность) местное введение лидазы и гидрокортизона. Следует бороться с отеком вокруг сустава, так как инфильтрация тканей тормозит восстановление движений. Исключительное значение как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет лечебная гимнастика. Однако распространенное мнение о том, что ранние движения при травме суставов обеспечивают лучшее восстановление их функции, требует уточнения. Наблюдения показывают, что устранения смещения и формирования сустава под влиянием ранних и особенно форсированных движений не происходит. Это прежде всего относится к внутрисуставным переломам локтевого сустава. Насильственные болезненные, форсированные и слишком ранние движения должны быть исключены, так как они могут вызвать в околосуставных тканях изменения, еще больше ограничивающие функцию сустава.

Лечение внутрисуставных переломов даже при незначительном смещении фрагментов до 2 –х мм. как правило хирургическое, для сопоставления фрагментов, их фиксации, что обеспечивает проведение ранней восстановительной терапии.

Источник

Переломы проксимального конца большеберцовой кости наблюдаются при политравме достаточно часто и в большинстве случаев имеют сложный многооскольчатый характер.

Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости в последние годы принято называть переломами «плато». От точности восстановления проксимальной суставной поверхности большеберцовой кости напрямуюзависят последующая функция коленного сустава и скорость развития деформирующего артроза. Одновременно с переломом плато в той или иной степени повреждаются мягкотканые образования коленного сустава — мениски, наружная и внутренняя боковые связки в месте их прикрепления. Собственно крестообразные связки обычно не повреждены, но может возникнуть их функциональная недостаточность вследствие отрыва межмыщелкового возвышения. Переломы проксимального конца большеберцовой кости удобнее всего классифицировать по AO/ASIF (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF.

Тип А. Внутрисуставные переломы.

А1 — отрывные переломы головки малоберцовой кости, бугристости большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения. Эти переломы всегда свидетельствуют об отрыве соответствующих связок коленного сустава — наружной боковой связки, собственной связки надколенника и крестообразных связок, поскольку они прикрепляются к указанным костным фрагментам;

А2 — простые внутрисуставные метафизарные переломы;

A3 — сложные оскольчатые метафизарные переломы, которые могут распространяться на диафиз большеберцовой кости.

Тип В. Неполные внутрисуставные переломы.

B1 — переломы наружного или внутреннего мыщелка без вдавления;

B2 — то же с вдавлением суставной поверхности;

B3 — то же, оскольчатые переломы с вдавлением.

Тип С. Полные внутрисуставные переломы.

С1 — переломы обоих мыщелков;

С2 — оскольчатые переломы обоих мыщелков без компрессии;

СЗ — многооскольчатые переломы обоих мыщелков с компрессией суставной поверхности.

Механизм переломов проксимального отдела большеберцовой кости при политравме чаще всего прямой — удар в область коленного сустава, при наезде на пешехода («бамперный» перелом) или деталями автомобиля при внутриавтомобильной травме. Тип перелома зависит от того, в каком положении находился коленный сустав. При согнутом коленном суставе чаще всего возникают оскольчатые переломы типа С, при разогнутом — изолированные переломы мыщелков типа В. Отрывные переломы возникают при отбрасывании пешехода и падении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса в коленном суставе, но они могут возникнуть и при прямом ударе.

Причиной около 15% переломов плато являются падения с высоты, и здесь имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, непрямой, когда при приземлении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса мыщелки бедра оказываются более прочными и ломают мыщелки голени. По нашим данным, переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков — в 29,4%, внутреннего мыщелка — в 7%, внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости — в 14,1%, отрывные переломы — в 0,2% случаев. Отрывные переломы были представлены в подавляющем большинстве случаев в виде отрыва головки малоберцовой кости вместе с наружной боковой связкойи перелома межмыщелкового возвышения. Отрывы бугристости большеберцовой кости с собственной связкой надколенника и места прикрепления внутренней боковой связки были крайне редки.

На реанимационном этапе переломы проксимального конца большеберцовой кости иммобилизовали в большинстве случаев задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Как правило, предварительно приходилось выполнять пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. При метафизарных переломах с большим смещением и захождением отломков накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. Открытые переломы составляли 8,1% всех переломов рассматриваемой локализации. При переломах с небольшим смещением ограничивались хирургической обработкой и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. Открытые переломы со смещением во время хирургической обработки фиксировали стержневым АНФ, вводя стержни в нижнюю треть бедра и среднюю треть большеберцовой кости.

Точную репозицию и фиксацию отломков мы выполняли на профильном клиническом этапе после перевода пострадавшего из реанимационного отделения. В подавляющем большинстве случаев это удавалось при оперативном лечении.

Консервативное лечение было показано при переломах без смещения, у пациентов старческого возраста и при отказе от операции по личным мотивам или вследствие медицинских противопоказаний из-за тяжелых соматических заболеваний, нагноения открытого перелома, общей гнойной инфекции (пневмония, сепсис), неадекватности поведения и невменяемости вследствие психического заболевания.

Во всех этих случаях мы стремились по возможности устранить или уменьшить смещение отломков и, самое главное, варусную или вальгусную деформацию коленного сустава, которые в последующем являются причиной укорочения конечности и резкого нарушения походки и вообще опороспособности нижней конечности.

Репозиция была возможна, если она выполнялась в течение 7— 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анестезией 1% раствором новокаина (30—40 мл) после предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, которую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Помощник травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямленной конечности в течение 7—10 мин.

Затем накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней третибедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть сильно влажной и замочена в холодной воде, с тем чтобы срок первичного застывания гипса был не менее 7—10 мин. Гипсовую лонгету тщательно моделируют и затем травматолог ладонями рук создает положение варуса (при переломе наружного мыщелка) или вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса. Необходим рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммобилизации 6—8 нед. При точной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков большеберцовой кости отличные и хорошие результаты составляют 85—90%.

Оперативное лечение было основным методом у пострадавших с политравмой, так как более 70% переломов имели сложный характер и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация переломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, которые были необходимы для максимального восстановления его функции.

Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирурга-травматолога должную осмысленность и обеспечивает хороший результат.

Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир обеспечивает сгибание-разгибание сустава (в норме в пределах 180—40°) и даже гиперэкстензию в суставе (до 10°). Гиперэкстензия возможна у женщин и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе наибольшая в положении сгибания до 90° и составляет 25—30°, причем внутренняя преобладает над внешней.

При тяжелых повреждениях коленного сустава в ряде случаев достичь полного восстановления функции не удается, однако умеренное ограничение движений дает возможность больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для нормальной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для нормального сидения за столом и вставания из-за стола — 60—70°.

Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мыщелков бедра кзади относительно плато большеберцовой кости, благодаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10-10).

Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно «плато» большеберцовой кости.

А и В — крайние положения надколенника,

D — направление перемещения,

R и Г — расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков,

О — место прикрепления собственной связки надколенника.

Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат оперативному лечению, поскольку они свидетельствуют об отрыве наружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной нестабильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих случаях не дает эффекта.

Техника операции

Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и делают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки малоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент бывает небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки используют только внутрикостный шов.

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, которые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвышения лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрезвыполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наружной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS.

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10—12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса — внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксируют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированными винтами. Операцию производят в срок до 10—14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.

Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнергетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функцию коленного сустава в большинстве случаев невозможно.

В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависимости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщелка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко.

Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной поверхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина прикрепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабильность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат можно получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).

Приводим наблюдение.

Больная 3., 58 лет, 14.05.03 пострадала в автоаварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Получила множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, «взрывной» перелом L1M,закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости:

а — остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;

б — то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;

в — то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стабилизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторонней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанимационном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного сустава произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигурной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L,,,, но возникло нагноение и металлоконструкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации практически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на правую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.

Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3

Г- образной пластиной;

а — рентгенограмма до операции;

б,в — то же, после операции.

В.А. Соколов

Множественные и сочетанные травмы

Источник

Внутрисуставным называют перелом, линия которого полностью или частично находится в полости сустава. Внутрисуставной перелом выделяют как отдельную патологию, которая нередко требует иного подхода в диагностике, лечебной тактике и проведении реабилитационных мероприятий, чем другие травматические повреждения скелета.

Несмотря на более выраженные сложности, чем при стандартном переломе, внутрисуставной перелом можно лечить не только с помощью оперативных методов, но и с помощью консервативных.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы внутрисуставного перелома
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение внутрисуставного перелома
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

При внутрисуставном переломе наблюдается травматическое или патологическое нарушение целостности кости внутри суставной капсулы. Такая травма в клинике считается сложной. Основная сложность заключается в нарушении конгруэнтности (правильного сопоставления) суставных поверхностей двух или больше костей, которые были задействованы в формировании сустава. А именно от того, насколько точно были сопоставлены суставные поверхности, и зависит восстановление объема движений в суставе. Нередко даже, казалось, несложный внутрисуставной перелом может спровоцировать инвалидизацию человека.

Важно

Одним из главных отличий внутрисуставного перелома от внесуставного является то, что нарушение наблюдается со стороны не только костных элементов, но со стороны всего сустава как целостной структуры.

Внутрисуставной перелом может возникнуть в равной мере и в крупных, и в мелких суставах. Наибольшее значение в свете отдаленных последствий имеют внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей – плечевого, локтевого, тазобедренного и коленного.

Причины

Происхождение внутрисуставного перелома мало чем отличается от этиологии (причинности) стандартного перелома.

Внутрисуставной перелом может быть:

травматический – по причине воздействия на кости какого-либо внешнего травмирующего фактора;
патологический – развивается в силу того, что костные ткани ослабевают, их прочность снижается, и перелом может возникнуть буквально сам по себе, без внешнего воздействия (а по сути, из-за давления массы тела на ослабленную кость).

Травматический внутрисуставной перелом встречается гораздо чаще, чем патологический.

Причиной возникновения внутрисуставного перелома может быть травма:

бытовая;
спортивная;
производственная.

Отдельно выделяют травмы, полученные:

в автокатастрофах;
при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах.

Бытовые, спортивные, производственные травмы, которые способны привести к формированию внутрисуставного перелома, могут быть:

случайные – обстоятельства их возникновения расценивают как несчастный случай;
причиненные умышленно.

Внутрисуставной перелом может возникнуть практически при развитии любого механизма травмирования сустава – зачастую это:

падение (в частности, на вытянутую конечность);
скручивание конечности;
прямой удар;
непрямое воздействие (в основном страдают мелкие суставы, элементы которых потеряли прочность на фоне каких-либо заболеваний или патологических состояний).

Практически во всех случаях, исключая бытовую травму, имеется высокая вероятность сочетанной травматизации. Так, внутрисуставной перелом может сочетаться с такими повреждениями, как:

внесуставные переломы костей конечностей;
переломы костей таза;
перелом позвоночника;
травма органов брюшной полости и/или грудной клетки;
черепно-мозговая травма;
травматизация мочеполовой системы

и другие.

На фоне политравмы, когда нередко приходится в первую очередь поддерживать деятельность жизненно важных органов, возникновение внутрисуставного перелома может отойти на второй план.

Внутрисуставные переломы шейки и головки плечевой кости в основном наблюдаются у пожилых людей. Их непосредственной причиной возникновения является падение на:

отведенную руку;
плечо;
локоть.

Внутрисуставные переломы локтевого сустава диагностируются в любом возрасте, но в большинстве случаев наблюдаются у детей и молодых людей, которые ведут активный образ жизни. Непосредственной причиной возникновения такого перелома зачастую является падение на:

выпрямленную руку;
согнутый локоть.

Внутрисуставные переломы в лучезапястном суставе тоже возникают у людей всех возрастных категорий, но в максимальном большинстве случаев диагностируются у детей или пожилых. Непосредственная причина возникновения такой травмы – падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.

Внутрисуставные повреждения шейки и головки бедра чаще всего наблюдаются у пациентов пожилого возраста и возникают в основном из-за падения на область сустава.

Обратите внимание

Внутрисуставные переломы коленного сустава зачастую встречаются у спортсменов и взрослых людей среднего трудоспособного возраста (от 28 до 45 лет). Механизм их возникновения может быть очень разный – от прямого падения на коленный сустав до подворачивания и прямого удара по суставу.

Внутрисуставные переломы лодыжек диагностируются у пациентов практически всех возрастных категорий, чаще всего возникают по причине подворачивания стопы.

Развитие патологии

Чтобы понять, почему внутрисуставной перелом является особым видом перелома, необходимо представить себе анатомическое строение сустава.

Каждый сустав складывается из двух или более концов костей, которые соответствуют друг другу по форме суставной поверхности. Они соединены между собой с помощью капсулы и связок, которые являются соединительнотканными структурами.

Суставная капсула формирует полость сустава, которая отграничена от других анатомических образований, расположенных по соседству. Связки находятся внутри и снаружи капсулы – они удерживают кости и не позволяют им слишком далеко смещаться от изначального положения. Сами же концы костей покрыты хрящом – благодаря его естественной гладкости они способны беспрепятственно скользить друг относительно друга.

Внутри сустава (суставной полости) находится небольшое количество биологической жидкости – она выполняет роль смазки. Главные функции смазки это:

облегчение скольжения суставных поверхностей;
доставка питательных веществ к хрящевой ткани.

Все перечисленные анатомические структуры вместе образуют своеобразный шарнир, элементы которого зависят друг от друга. Поэтому если случился внутрисуставной перелом, нарушения будут касаться всех или практически всех структур сустава:

во время перелома нарушается целостность не только кости, но и суставного хряща;
кровь из отломков, которые внедряются в полость сустава, изливается в нее – формируется гемартроз;
из-за скопления крови суставная капсула растягивается, в ответ на это развивается реактивный отек капсулы, она воспаляется. Такое воспаление является асептическим, но может присоединиться патогенная инфекция (например, микрофлора, которая находится в хронических инфекционных очагах), поэтому далее развивается инфекционно-воспалительный процесс;
целостность суставной капсулы и связки может нарушаться как в момент перелома, так и позже – из-за воздействия на нее острых костных фрагментов.

Следует учесть, что очень часто последствием внутрисуставного перелома является затруднение или ограничение движений в суставе. Это объясняется запуском следующего патологического механизма. Отломки костей смещаются и становятся неконгруэнтными (то есть, не соответствуют друг другу, не подходят по форме). Смещение происходит по двум причинам – из-за непосредственного действия травмирующего агента и из-за воздействия прикрепленных мышц, которые тянут отломки костей в разные стороны. Если при таком смещении форму суставных концов не восстановить или восстановить неточно, механизм суставного шарнира «ломается», это и приводит к ограничению движений в суставе (вплоть до полного «заклинивания»).

Ситуация усугубляется, если травмирующий агент повреждает поверхность суставного хряща. Из-за этого гладкость суставных поверхностей теряется, они трутся между собой, на них образуются мелкие трещинки, которые со временем становятся все более выраженными и еще больше усугубляют трение суставных поверхностей. Такие патологические процессы способны привести к развитию артроза (невоспалительного разрушения суставных поверхностей и сустава в целом).

Важно

Внутрисуставной перелом локтевого, коленного, тазобедренного и голеностопного суставов более вероятен, чем внесуставной, по той причине, что нарушение их целостности не позволит человеку делать базовые движения.

Внутрисуставные переломы локтевого сустава расцениваются как тяжелые по следующим причинам:

конфигурация сустава является сложной – его формирует много составных частей;
при репозиции локтевого сустава (складывании фрагментов сломанных костей в единое целое) наблюдаются технические трудности;
удержать отломки после репозиции при переломе этого сустава является проблематичным (из-за тяги прикрепленных мышц).

При внутрисуставном переломе локтевого отростка наблюдется большое количество типичных повреждений, которые могут развиваться сами по себе или в сочетании друг с другом. Это:

стандартные переломы;
переломовывихи.

В число стандартных переломов локтевого сустава входят:

чрезмыщелковые переломы;
перелом локтевого отростка;
перелом головки лучевой кости.

К переломовывихам, которые составляют морфологическую основу внутрисуставного повреждения локтевого отростка, относится перелом Монтеджа – сочетание перелома локтевой кости в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости.

Из всех травматических повреждений тазобедренного сустава к категории наиболее сложных причислены переломы:

шейки бедренной кости;
головки бедренной кости.

Причиной является то, что данный участок кровоснабжается хуже в сравнении с другими участками костей, формирующих тазобедренный сустав, и другими костями в целом. Из-за нехватки питательных веществ костные отломки не срастаются, а лишь «скрепляются» между собой – в роли такого «скрепляющего» ненадежного субстрата выступает рубцовая ткань.

Сложность внутрисуставных переломов коленного и голеностопного суставов также объясняется их довольно сложным строением. Помимо этого, на голеностопный сустав выпадает нагрузка больше, чем на все ранее упомянутые суставы – в силу того, что он «держит» на себе все туловище и конечности.

Внутрисуставные костные повреждения в области плечевого и лучезапястного суставов, как правило, протекают без сложностей, которые характерны для локтевого, тазобедренного и голеностопного суставов. Репозицию костных отломков в данном случае проводить более просто, а в отдаленном периоде такие переломы реже заканчиваются формированием контрактур. Но иногда трудности возникают при репозиции костных отломков, образовавшихся в результате перелома. Чаще всего это случается при таких клинических обстоятельствах, как:

формирование большого количества отломков (трех и больше);
комбинирование больших и маленьких отломков;
существенное смещение костных фрагментов.

По таким причинам сложно лечить не только внутрисуставные переломы плечевого и лучезапястного суставов, но и нарушения целостности костных структур другой локализации.

Симптомы внутрисуставного перелома

Основными признаками внутрисуставных переломов являются:

боль;
отек;
подвижность отломков.

Характеристики болей:

по локализации – в месте перелома и вокруг сустава;
по распространению – иррадиируют (отдают) в соседние ткани;
по характеру – ноющие, выкручивающие;
по интенсивности – сильные, порой непереносимые, требующие применения наркотических анальгетиков;
по возникновению – постоянные с момента перелома. В сложных случаях (например, при политравме) пациент может не ощутить болей в месте перелома, они могут появиться позже.

Подвижность костных отломков при внутрисуставном переломе определяется не всегда. Наиболее частой причиной этого является недоступность внутрисуставных структур для изучения. Как пример – невозможно прощупать межмыщелковое возвышение при внутрисуставном переломе большеберцовой кости.

Помимо общих симптомов, присущих для всех видов переломов, имеются особенности признаков внутрисуставных переломов – в первую очередь, это:

характерна деформация сустава;
изменение взаимоотношений (дистанции) между костными выступами (опознавательными точками).

Обратите внимание

При внутрисуставных переломах в области крупных суставов нередко возникает гемартроз. В этом случае боли могут быть более выраженными, так как кровь скапливается в замкнутом пространстве сустава и давит на его структуры.

Выраженность любого из упомянутых симптомов довольно вариабельна и иногда может не коррелировать с размерами сустава. В целом она зависит от таких нюансов, как:

локация повреждения;
его тип;
количество отломков;
степень смещения костных фрагментов;
наличие сочетанных повреждений.

Диагноз

Заподозрить наличие внутрисуставной формы перелома нередко сложно, так как симптоматика может не отличаться от клинической картины внесуставного перелома. Поэтому для получения более детальной информации необходимо привлечь дополнительные методы диагностики.

Результаты физикального обследования следующие:

при осмотре – мягкие ткани в области перелома опухшие, кожные покровы могут быть гиперемированы (покрасневшие), пациент не способен продемонстрировать функциональные возможности сустава (из-за нарушения его структуры и болевого синдрома);
при пальпации – область перелома резко болезненная, пальпаторно подтверждается отечность тканей. Крепитацию («хрустение» из-за смещения костных фрагментов) выявить сложно, так как костные фрагменты находятся внутри суставной сумки.

Инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике внутрисуставного перелома, следующие:

рентгенологическое обследование – в силу того что рентгенологическое оборудование имеется даже в небольших клиниках, метод остается наиболее популярным методом диагностики внутрисуставных переломов. С помощью рентгенологического снимка выявляют перелом, уточняют плоскость повреждения кости, положение костных фрагментов, наличие свободных отломков излома. Снимок делают в нескольких проекциях. При необходимости исследование проводят в специальных укладках и тангенциальных (косых) проекциях;
компьютерная томография сустава (КТ) – компьютерные срезы помогут с большей точностью, чем рентгенологическое обследование, оценить состояние сустава, выявить перелом и проанализировать его характеристики;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее цели и возможности те же, что и при проведении КТ, но МРТ позволит лучше оценить состояние мягких тканей, задетых при внутрисуставном переломе (суставной капсулы, связок и так далее);
артроскопия – в полость сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопического оборудования с оптической системой и подсветкой), визуально оценивают состояние суставных поверхностей, выявляют перелом. Артроскопия проводится в сложных случаях внутрисуставных переломов;
пункция сустава – проводится с целью выявления крови в суставной полости.

Лабораторные методы исследования особого значения в диагностике внутрисуставного перелома не имеют. Применяются в случае, если перелом является патологическим – с их помощью выявляют изменения, характерные для заболеваний, которые привели к слабости костной ткани, вылившейся в перелом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику внутрисуставных переломов проводят с внесуставными повреждениями кости, которые находятся близко от сустава.

Осложнения

Основными осложнениями внутрисуставного перелома являются:

нарушение функциональных способностей сустава;
контрактура – тугоподвижность;
анкилоз – полное обездвиживание сустава.

Лечение внутрисуставного перелома

В случае выявления внутрисуставного перелома в большинстве случаев необходима госпитализация в травматологическое отделение.

Основные принципы лечения этого вида патологии следующие:

максимально точное сопоставление костных отломков, возобновление естественной структуры сустава;
минимально возможный срок фиксации.

При костных повреждениях без смещения накладывают гипсовую повязку.

Если костные фрагменты сместились, проводят:

скелетное вытяжение – вытяжение пострадавшей конечности при помощи с?