Оперативное лечение переломов костей конечности
Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.
По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.
Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.
Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.
Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.
МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:
1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.
2. ОСТЕОСИНТЕЗ — оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции — устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.
В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:
— правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей
— прочную (стабильную) фиксацию отломков
— создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.
Современные требования к остеосинтезу.
1) малотравматичность операции;
2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;
3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;
4) сокращение срока нетрудоспособности.
При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум — возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.
Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:
1. Погружной металлоостеосинтез;
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;
3. Костная пластика.
1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.
Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.
Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).
Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.
Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.
1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.
Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости — эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.
1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и ‘динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемой зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.
Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков
нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.
1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.
1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация — соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация — способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.
1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.
1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.
В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.
Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:
1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;
2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;
3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага’ что позволило назвать метод внеочаговым;
4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;
5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.
В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.
В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.
3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г
По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат «канвой», по которой идет развитие собственной кости.
Способы костной пластики.
1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.
2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.
3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.
4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением — способ Волкова и др.
Источник
(Методическая разработка для преподавателя).
Введение.
Оперативное лечение переломов направлено на открытое сопоставление (репозицию) костных отломков. Дополнительная фиксация отломков не является обязательным этапом операции и показана лишь в случаях абсолютного ненадежного сопоставления их. Необходимо обратить внимание студентов на то, что оперативное лечение переломов проводится по строгим показаниям и является одним из многих методов лечения переломов костей конечностей. Искусство врача-травматолога состоит в умении отлично сопоставить костные отломки, надежно фиксировать их на период сращения и восстановить функцию конечности консервативными средствами. Поэтому по статистическим данным МЗ РФ частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов лечатся консервативно. В стационарах оперативная активность составляет 40-60%. Следует помнить, что оперативное лечение переломов костей всегда таит в себе возможные опасности и осложнения, связанные, как погрешностями техники операции, наркоза и присоединения вторичной инфекции. Чем больше опыт хирурга-травматолога в консервативном лечении переломов, тем правильнее ставятся показания к операциям. Крайне вредны попытки оперировать без достаточного опыта и необходимого оснащения, поэтому некоторое относительное расширение показаний к операции допустимо только в специализированных лечебных учреждениях.
I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.
Показания к оперативному лечению при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозицйя тканей. Относительные показания к операции:
1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения.
2. Замедленная консолидация перелома.
3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией.
4. Несросшиеся переломы костей.
5. Ложные суставы.
6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.
7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная кость).
8. Переломы в сочетании с вывихом.
9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция перелома показана при обширном размозжении тканей для прочного удержания костных отломков.
Противопоказаниями к операции являются: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, крайне престарелый возраст, психоз, грубые отклонения от нормы со стороны внутренних органов -печени, сердца, легких, почек и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные к операции кожные покровы (наличие выраженных гематом, тяжелого посттравматического отека, ссадин, мацераций, пролежней); 3) несогласие больного на оперативное лечение (подчеркнуть это студентам, напомнив о приказе Министра здравоохранения РФ о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи к истории болезни о согласии на операцию. О решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума врачей).
II. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все способы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на следующие: %
1) Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении костных отломков, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов.
Оперативная фиксация отломков при переломах костей и помощью дополнительных устройств (металлических, биологических, синтетических и др.) называется остеосинтезом костей. В зависимости от вида применяемого фиксатора и способа костных отломков выделяются следующие способы оперативного остеосинтеза.
2) Интрамед улярный остеосинтез. Задачи этого оперативного вмешательства состоят в открытой репозиции костных отломков, дополнительной фиксации их при помощи введения фиксаторов в костномозговой канал. В зависимости от применяемого фиксатора дополняется внешняя фиксация гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера, Дуброва и др.). недостатком остеосинтеза является нарушение эндоста и кровообращения костно-мозгового канала.
3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции костных отломков с дополнительной фиксацией пластиной, располагающейся снаружи, вне костно-мозгового канала (различные конструкции пластинок, металлическая проволока или ленты для серкляжных швов). Надо знать металлические пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины АО-Мюллера).
4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции и фиксации костных отломков или при помощи одного фиксатора расположенного снаружи и в костно-мозговом канале (тавровая балка К.М.Климова, пластина Дайниса, углообразная пластина Воронцова, пластинка Крупко для метадиафизарных переломов и др.), или при помощи одновременно двух фиксаторов в костно-мозговой канал и снаружи. Однако нежелательно злоупотреблять слишком широким применением металлических фиксаторов, прежде всего потому, что это нарушает локальное кровоснабжение
кости в области фиксатора, а, кроме того, требует дополнительной операции -для удаления металлических фиксаторов.
5) Внеочаговый дистракционно-компресионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и стержневыми аппаратами. В аппарате возможна репозиция, фиксация, а период реабилитации сокращается.
6) Костная пластика. Задачи:
а) стимуляция костеобразования;
б) фиксация перелома;
в) замещение дефекта кости различают ауто- и аллопластику применяются в отдельности или в сочетании, в зависимости от показаний и задач. Наиболее эффективна от показаний и задач. Наиболее эффективна аутокостная пластика. Работами последних лет доказано, что гомотрансплантанты не ревакуляризуются, а постепенно (годами) рассасываются замещаясь ауто, остеоиднои тканью и служат своего рода — “канвой”, по которой идет развитие собственной костной ткани со стороны надкостницы и остеоидных элементов встречных отломков кости.
МЕТОДИКИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:
1. Костная пластика с помощью скользящего трансплантата (способ Хахутого) — имеет широкое применение при ложных суставах болыыеберцовой кости с хорошим стоянием отломков, не требующим удаления рубцовой ткани. Долотом или циркулярной электроплитой выпиливают костный трансплантат вдоль обоих костных отломков, после этого короткую костную пластику вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию перелома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантантом. Короткую пластинку можно перенести в освободившееся место в связи с передвижением трансплантата. Модификацией этого метода является костная пластика перевернутым трансплантатом (применяется у нас в клинике), когда выпиленный трансплантат не разобщается, а перевертывается и укладывается в ложе, перекрывая длинной частью трансплантата уровень перелома.
2. Интра-экстрамедулярный метод костной пластики по В.Д.Чаклину: одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантаты берут на уровне проксимальной части б/берцовой кости здоровой конечности. Вторую пластинку с надкостницей укладывают в специально сделанном ложе и фиксируют кетгутовыми швами.
3. Способ Ю.Ю.Джанилидзе — для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого с болыпеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе и дополнительно фиксируют проволочными швами.
4. Способ М.В.Волкова — аутотрансплантатами в виде продольно расщепленных тонких костных трансплантатов, которые после декортикации на уровне перелома укладываются вокруг кости в виде “вязанки хвороста” и фиксируются циркулярными шелковыми швами.
В зависимости от показаний, вида перелома, его локализации, характера линии перелома, возраста больного избирается индивидуально один из перечисленных способов определенного лечения перелома кости. (На конкретных клинических примерах — взять 5-6 историй болезни с рентгеновскими снимками до и после операции и разобрать эти вопросы).
Теоретически разобрать вопрос об ультразвуковой сварке костной ткани, основанной на склеивании костных отломков при помощи синтетического клея
— циакрина, быстротвердеющего под влиянием ультразвука и создающего своего рода временную внутреннюю фиксацию костных отломков. Постепенно
— клей рассасывается (в течение нескольких лет), а костеобразование идет вокруг клеевого каркаса в виде муфтообразной мозоли с постепенной перестройкой ее.
III. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов костей делятся: *
1) Неправильно поставлены показания к операции.
2) Неправильно избран способ оперативного вмешательства и вид фиксатора.
3) Технически неправильно применен какой-либо фиксатор и не выполняет основной задачи — фиксации.
4) Технические погрешности по ходу операции повлекшие осложнения -крот отечение, размозжение тканей, длительность операции, инфицирование тканей, возникновение гематом и т.д.
5) Нерациональный доступ к месту перелома может осложнить весь ход операции, привести к повреждению нервов, сосудов и т.д.
6) Нерациональное послеоперационное лечение (сдавление гипсовой повязкой, пролежни, ишемия тканей и т.д.).
7) Посленаркозные осложнения (застойная пневмония, повреждения верхних дыхательных путей, другие непредвиденные осложнения).
8) Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях.
9) Вторичное смещение костных отломков при недостаточной» внутренней и внешней фиксации.
10) Нагноение вокруг спиц при внеочаговом остеосинтезе аппаратами с генерализацией инфекции.
В заключение необходимо указать, что само оперативное лечение 4) переломов не всегда способствует ускорению сращения костей, основной задачей его является создание условий для сращения за счет более точного Пл сопоставления и надежного удержания костных отломков. Вместе с тем необходимо сказать, что ошибки при консервативном лечении переломов менее губительны, чем осложнения после операций, поэтому расширение показаний к оперативному лечению должно быть только в специализированном уЧа учреждении, хорошо оснащенном инструментарием, фиксаторами. прк
В период работы в операционной преподаватель постоянно находится со студентами, или оперирует с участием студентов и поясняет по ходу операции.
В конце занятия даются ответы на вопросы студентов, оценивается их активность, подготовленность и дается задание к следующему занятию.
Источник