Операцию при переломах стенок глазницы

Пластика нижней стенки орбиты ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
Реконструкция орбиты глаза чаще всего выполняется в связи с травмой после ДТП. В результате сильного удара в область глазного яблока возникает перелом стенок орбиты. Восстановление орбиты выполняется собственными тканями пациента или титановой сеткой.
Анатомия периорбитальной зоны
Анатомия орбиты глаза. 1 — Глазное яблоко, 2 — Мышцы, 3 — Нервы, 4 — Инфраорбитальный нерв. ©Neoplasty
Орбита (глазница) — углубление в лицевой части черепа, в котором размещается глазное яблоко.
Содержимое орбиты:
- Глазное яблоко;
- Мышцы, двигающие глазное яблоко и веки;
- Нервы;
- Инфраорбитальный нерв — выделим отдельно;
- Артерии и вены;
- Жир, клетчатка.
Глазница с внутренней стороны ограничена костными тканями, поэтому при сильном ударе содержимому орбиты некуда деться, и ломается самая слабая стенка — нижняя:
Нижняя стенка орбиты — самая слабая часть глазницы ©Neoplasty
Перелом нижней стенки орбиты
Травма нижней стенки глазницы приводит к тому, что содержимое орбиты проваливается в гайморову пазуху и положение глаз становится асимметричным:
Пациентка с переломом нижней стенки орбиты ©Дикарев Алексей Сергеевич
Помимо эстетического недостатка травма приводит к проблемам со зрением — экзофтальм и двоение в глазах.
Если при травме повреждается инфраорбитальный нерв, который проходит сквозь нижнюю стенку орбиты, то теряется чувствительность скуловой зоны, верхних зубов, крыла носа с соответствующей стороны.
Пластика нижней стенки орбиты
Суть реконструкции — восстановление целостности нижней стенки. Реконструкция может быть выполнена различными материалами:
Варианты материалов для реконструкции нижней стенки орбиты ©AO Foundation
Костный трансплантат — собственная ткань пациента, забирается со свода черепа:
Реконструкция дна орбиты костным трансплантом ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
При такой операции целостность свода черепа сохраняется — трансплантат формируется из верхнего слоя костной ткани черепа.
Пористый полиэтилен — искусственный имплантат, который может быть выбран хирургом вместо костного трансплантата по медицинским показаниям.
Пористый полиэтилен с титановой сеткой — титановая сетка делает более прочным имплантат, сохраняя минимальную толщину.
Титановая пластина — используется при первичной, экстренной реконструкции в скорой помощи. Имеет ряд недостатков, делающих его непригодным для использования в плановой реконструкции орбиты глаза.
Осложнения после реконструкции дна орбиты
Выворот века (эктропион) — повреждение нервов круговой мышцы глаза приводит к ослаблению мышцы, что выражается в провисании нижнего века.
Эктропион — выворот нижнего века ©American Academy of Ophthalmology
Осложнение можно избежать, если выполнять операцию через трансконъюнктивальный доступ — с внутренней стороны нижнего века, через конъюнктиву. В этом случае круговая мышца глаза остаётся нетронутой.
Прорезание титановой сетки или пластины — клетчатка атрофируется в области установки титанового импланта, образуется пролежень. В долгосрочной перспективе это приводит к асимметрии глаз, требующей повторной реконструкции с применением костного трансплантата.
Инфекция — импланты из пористого полиэтилена неустойчивы к инфекции, и если образуется перфорация гайморовой пазухи, то использовать этот материал для реконструкции недопустимо.
Остаточная асимметрия глаз через продолжительное время — возникает по двум причинам:
- Использование титанового импланта;
- Неправильное планирование операции.
Про титановые импланты понятно — они используются как временный вариант, поэтому необходима повторная операция.
Сразу после операции глаз находится в положении выше, чем необходимо. Это называется гиперкоррекция. В течение месяца гиперкоррекция проходит, и положение глаз становится симметричным. При неправильном планировании гиперкоррекция не учитывается, и асимметрия частично возвращается.
Реабилитация после реконструкции нижней стенки орбиты
После операции пациент должен находится в клинике в течение одного-двух дней для профилактики образования гематом внутри орбиты.
На 4-5 сутки снимаются швы с конъюнктивы.
В течение одной-двух недель проходят отёки под глазами.
В редких случаях образуются синяки и покраснение склеры глаза — проходит в течение недели.
Через месяц проходит гиперкоррекция, положение глаз нормализуется.
Через 2 месяца можно оценивать конечный результат операции.
Какие вопросы задать хирургу при планировании операции?
- Какой у вас опыт реконструкции орбиты глаза? — Хирург, самостоятельно выполнивший более 50 успешных реконструкций орбиты считается профессионалом.
- С какими осложнениями вы сталкивались и как их решали? — Хирург, не столкнувшийся с осложнениями, не сделал ни одной операции.
- Через какой доступ вы планируете выполнить операцию? — Трансконъюнктивальный доступ — даёт стабильный результат, хоть и является самым сложным.
- Как вы собираетесь восстановить стенку орбиты? — Самый лучший вариант — костный трансплантат. По показаниям — пористый полиэтилен. Титановая пластина используется только в экстренной хирургии, в дальнейшем должна быть заменена.
Источник
У меня был перелом нижней стенки орбиты 28.01.20 удар , месяц ходил с переломом. Был прооперирован Ч/Л хирургом , 10.03.20 , титановой пластиной с сеткой, 9/7мм . На данный момент прошло 2 месяц, глаз немного побольше чем первый, и при взгляде вниз и вверх диполпия / двоенее. Ступенек не вижу нормально расплываеються!???
Так должно быть или нет? Или сколько примерно ждать по времени пока всё всё восстановится?
И ещё вопрос, читал что клетчатка может врастаться в поры платины, и ограничивать подвижность главного яблока, энофтальм, действительно это так? Спасибо!
Уважаемый Дмитрий. Ограничение движений и двоение в отдаленном послеоперационном периоде, как правило вызвано травмой самих мышц.
Как после любых травм эффективна гимнастика и физиотерапия.Гимнастика заключается в движениях глаза в те, направления, которые плохо двигается о противоположные с такой силой, чтобы почувствовать боль.
Физиолечение, как правило назначает хирург.
Уважаемая Ирина Анатольевна, здравствуйте. У моего сына, 11 лет в результате нанесенной травмы диагностировали перелом нижней стенки правой глазницы с признаками фиксации и пролабирования нижней прямой мышцы глазного яблока в полость верхнечелюстной пазухи. Признаки невыраженного правостороннего верхнечелюстного гемосинуса. Энофтальм, ограничение подвижности правого глаза вверх и вниз. В нашем городе специалистотв нет. мы готовы везти в любой город. Скажите, пожалуйста, сколько у нас времени для оптимального проведения опреации. Пожалуйста, посоветуйте хирургов или клиники, в которых практикуется лечение детям. Буду Вам премного благодарна. Ирина
Дорогая Ирина. Я знаю только Малиновскую Наталью Антоновну в Санкт-Петербурге. С другими не знакома, извините. Оперировать лучше в первые 3 недели после травмы, но потом тоже можно.
Здравствуйте, 1.12 была травма, перелом скуловой кости, провели операцию, в последствии начал заказать глаз, проконсультировавшись и обследовавшисб у офтальмолога, заключение энофтальм, нужна операция. Подскажите какая стоимость операции, и где ее делают?
Дорогая Юлия. Такими переломами занимаются Челюстно-лицевые хирурги. По настоящему законодательству офтальмологи самостоятельно эти операции сейчас не делают. Поэтому вам нужно обратиться к Челюстно-лицевому хирургу по месту жительства. и он должен вам подсказать.
08.09 была получена травма правого глаза, в следствии чего перелом нижней части орбиты со смещение на 4,6 мм вниз, контузия глазного яблока первой степени,параорбитальная гематома,гипосфагма OD перелом верней части орбиты без смещения, результат: ровно вижу только, поднимая глаза по оси Y градусов на 20, смещая глаза под этим же углов в сторону +/- оси Х вижу так же ровно, в остальных положения диплопия правого глаза. сделали операцию 13.09. абсолютно ничего не поменялось. не много боль прошла при вращении глазом в нижней части, но дискомофрт осталься в верхней части при вращении глазом. такое ощущение что что-то давит сверху на глаз и веко. Подскажите восстановится ли нормальное зрение. те кто лечат говорят что после операции сейчас якобы отек все пройдет, но технически я не понимаю как отек влияет если после операции абсолютно ничего не поменялось, уже прошло три дня после операции изменений никаких не чувствую. Могу ли я получить дистанционную консультацию с предоставлением всех материалов, которые сейчас у меня на руках?
Дорогой Дмитрий. Критерием правильно выполненной операции является спиральная МСКТ после операции. Там видно как располагаются все структуры орбиты. А ощущения могут быть прежние. Заочно консультировать невозможно
У меня после чмт вдавлена верхняя кость левого глаза из-за этого глаз приплюснутый сколько будет стоить операция по восстановлению орбиты
Дорогой Андрей. К сожалению, мы сейчас не занимаемся такими операциями. Занимаются нейрохирурги и челюстно-лицевые хирурги.
Есть ли в Санкт-Петербурге есть доктор, который делает аутожировую трансплантацию при энофтальме? В клинике Федорова в Петербуржском филиале делают такие операции?
Извините. Я не знаю. Надо задать его в Филиал МНТК им. Федорова.
Произошла травма орбиты в апреле 2017г. был энофтальм. В сентябре 2017 проведена операция -через ротовую полость с применением баллона поддерживающего ,никаких пластин не ставили . глаз снова западает. Хотелось бы узнать где делают операции через рот с применением пластины или имплонтанта?
В Москве широко этим вопросом занимается Дмитрий Викторович Давыдов. У него свой сайт. Там есть его телефон.
Недавно получила тупую травму левого глаза, по результатам кт заключение переломы медиальной и нижней стенки орбиты левого глаза, импрессия 10-12 мм, что предстоит делать и какие последствия могут быть? Хотя глаз функционирует хорошо, без осложнений
Дорогая Анастасия. Травму глазницы , как правило оперируют челюстно-лицевые хирурги. О последствиях и операции может рассказать вам врач, который будет вас лечить. Заочно это сделать невозможно.
Здравствуйте , подскажите пожалуйста 27.12.2017 сделали операцию нижней стенки орбиты , поставили пластину . Двоение все так же не проходит , сильно упало зрение у глаза и такое чувство , что после выписки оно становится все хуже, ощущается дискомфорт и начала болеть голова.
Врачи говорят , все само восстановится и все пройдёт . Это действительно так или все же у меня идут какие-то осложнения ? Подскажите что делать в моем случае и куда можно обратиться , чтоб реально кто-то помог?
Дорогой Вадим. Обратитесь к дежурному врачу. Он пердпримет все необходимое.
А вообще в течении какого времени ждать улучшения? Когда должно пройти двоение и в норму придёт зрение? Каждый день делаю программу для глаз и массаж века. Улучшений пока не замечаю. И возможно к вам после праздников придти на консультацию моей травмы?
Ответить на вопросы возможно при очной консультации. Консультирую 9 января с 13-17 час. Или в любой понедельник. Приходите с медицинскими документами. Консультация платная.
Здравствуйте, уважаемая Ирина Анатольевна!
Я в мае получил травму — обширный перелом нижней стенки орбиты. В июле мне сделали опреhацию в городе Казань, после выписки у меня начались сильные боли оказалось титановая пластина прижимала к верху глазное яблоко о чем я узнал после КТ, опять поехал в Казань и через 2 недели мне сделали вторую опреацию.
Теперь меня беспокоит то что глаз сильно ушел внутрь и немножко снизилась острота зрения, еще с эстетитческой стороны глаз похож на искусственный со слов знакомых.
Можете ли вы сделать операцию чтобы правый с травмированной орбитой глаз был идентичный левому здоровому?
И сколько примерно будет стоить операция?
Дорогой Марат!
Травма орбиты- серьезная травма и любое оперативное вмешательство может вызвать потерю зрения.
Энофтальм (когда глаз глубже, чем нетравмированный) может быть результатом посттравматического фиброза. В таком случае никакая хирургия не показана.
Источник
В месте расположения глазного яблока имеется углубление черепа, которое называется глазницей или орбитой. Нередко среди травм лица встречается перелом орбиты, представляющий собой повреждение стенок глазницы в результате воздействия силы, превосходящей прочность травмируемой зоны. Получить подобную травму можно при неудачном падении, драке, занятии спортом, либо в ДТП.
Статистические данные
Получение данной травмы характерно для людей в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще всего нарушению подвергается нижняя стенка глазницы, перелом которой способен образоваться при ударе по глазному яблоку, либо по краю орбиты. В этой ситуации потребуется лечение в больнице.
Перелому глазницы, как правило, подвержен мужской пол. Обычно происходит изолированный перелом, реже повреждаются 2 стенки. Иногда травмированными оказываются сразу 3 или 4 стенки орбиты. В детском возрасте перелом нижней стенки глазницы наблюдается в 25-70% от всех повреждений в зоне лица.
Признаки
На появление перелома орбитальной кости могут указывать следующие признаки:
- Наличие болевых ощущений в зоне глазницы.
- Жалобы потерпевшего на нечеткое зрение (видимость, как в тумане) из-за шокового состояния.
- Двоение в глазах при попытке рассмотреть близко находящиеся предметы.
- Образование отечности в зоне века.
- Появление значительной гематомы в районе века.
- Вследствие отечности и гематомы у пострадавшего глазная щель сужается.
- Ограничивается подвижность глазного яблока.
- Возникновение экзофтальма, либо энофтальма.
- Для повреждения орбиты глаза характерно опущение внешнего глазного угла.
- Возможно появление подкожной крепитации.
Если полученная травма достаточно тяжелая, то в ране могут присутствовать частички жировой клетчатки, глазные наружные мышцы будут повреждены, а также есть вероятность развития офтальмоплегии.
Диагностика
Кликните на изображение для увеличения
Поставить верный диагноз возможно на основе жалоб пострадавшего, внешнего осмотра, а также сделав рентгеновский снимок, КТ и МРТ. Предположить, что произошел перелом нижней стенки орбиты можно в том случае, если потерпевший жалуется на двоение глаз при вертикальных движениях. Данный диагноз наблюдается у 58% больных.
Важно знать, что в 30% случаях глазная травма происходит наряду с нейротравмой. Очень часто ее определяют во время лечения больного в нейрохирургическом отделении. Поэтому необходимо вовремя обращаться за помощью в стационар, иначе есть риск образования посттравматической деформации.
Классификация
Классифицируют глазничные переломы в основном по анатомическим признакам. Однако для медиков большое значение играет не только место, где располагается поврежденный участок, но и насколько сильно произошло нарушение целостности костной ткани, что представляется возможным определить по степени энергетического воздействия.
Исходя из целостности поверхности кожи, различают:
- Открытые, которые контактируют с внешней средой и с придаточными пазухами носа.
- Закрытые, которые не имеют контакта с внешней средой.
Исходя из тяжести повреждения:
- Имеющие смещение отломков кости.
- Не имеющие смещения отломков кости.
- Неполные в виде трещины.
В зависимости от локализации удара:
- Прямые, для которых характерен перелом в месте воздействия силы.
- Непрямые, когда перелом расположен далеко от места воздействия силы. Образуется вследствие деформации.
В зависимости от степени энергетического воздействия:
- Низкоэнергетические – незавершенные переломы, когда наблюдается незначительное смещение отломков. В этом случае хирургическое вмешательство не требуется.
- Среднеэнергетические – переломы, для которых характерен умеренный сдвиг отломков. Для них свойственно открытое вправление и жесткая фиксация отломков кости. Является наиболее часто встречающимся разновидностью перелома.
- Высокоэнергетические – переломы, имеющие самую большую степень смещения, при которой отломки кости лишены стабильности. Также характеризуется нарушением архитектоники лица. Данная разновидность перелома возникает в редких случаях.
Исходя из вида полученного повреждения, в каждом отдельном случае пострадавшему назначается индивидуальное лечение.
Лечение
При получении перелома нижней стенки глазницы следует оказать первую медицинскую помощь: обработать раны дезинфицирующим раствором и наложить асептическую повязку.
Лечение направлено на восстановление целостности кости орбиты. Если нарушено положение глазного яблока, его необходимо исправить. Также результатом лечения должно быть возобновление всех двигательных глазных функций, устранение диплопии и косоглазия.
В случае получения легкого повреждения, например, линейного перелома, можно обойтись консервативным лечением. Курс такого лечения обычно составляет две недели. При более тяжелых травмах, скорее всего, потребуется оперативное вмешательство.
Чтобы предотвратить избыточное давление на глазное яблоко, врачи могут отложить проведение операции. Тем не менее, следует знать, если произойдет большое кровоизлияние за глазным яблоком, это приведет к увеличению давления на зрительный нерв. В этом случае зрение способно ухудшиться, либо появиться слепота. Для предотвращения подобной ситуации используют дренаж и останавливают кровотечение из орбиты. Если нарушены слезоотводящие пути, то прибегают к имплантации трубки, либо дакриоцисториностомии.
При консервативном лечении дыхательные пути нельзя подвергать повышенным нагрузкам и давлению. Не рекомендуется даже сморкаться, так как при этом воздух в глазнице сжимается, что чревато образованием отека в области глаза, из-за чего он может полностью закрыться.
Если вовремя не начать лечение, после двух-трёх недель с момента получения травмы между отломками костей орбиты появляются фиброзные и костные срастания. При этом костные обломки нижней стенки глазницы, смещение которых произошло при переломе, начинают разрушаться. Вместо этого образуется грубая рубцовая структура, которая не сможет справиться с функцией костного каркаса.
Если не было оказано лечение в течение 3 месяцев, деформацию принято считать сформированной. В данном случае происходят необратимые патологические процессы, характеризующиеся эстетическими и функциональными повреждениями.
В данные момент есть разнообразные способы исправления кости орбиты. При операции делают маленькие разрезы, которые потом не видно. Поэтому в будущем после травмы явных шрамов на лице вовсе не заметно. Также операцию могут провести с внутренней стороны века, при которой приходится открывать участок перелома и прибегать к протезированию.
Своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи поможет избежать неприятных последствий. По возможности лучше следить за своим здоровьем и не допускать возникновение подобных травм.
Источник