Операция при переломе лодыжки при диабете

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом. Выполняют репозицию и фиксацию костных отломков компрессионно-дистракционным аппаратом. Одновременно с репозицией и фиксацией осуществляют компенсацию сахарного диабета. В случае тяжелой формы сахарного диабета репозицию осуществляют дозированно. Способ позволяет предупредить несращение перелома, развитие деформации, остеомиелита и обострение диабетической болезни. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов костей конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.

Известно, что у больных сахарным диабетом, особенно у пациентов с тяжелыми формами заболевания, отмечаются нарушения функции жизненно важных органов и систем жизнедеятельности организма. К числу таких нарушений относятся, в частности, проявления остеопороза, приводящие к повышенной хрупкости костей. В силу этого, у такого рода пациентов переломы чаще оскольчатые и их лечение при ослабленных регенераторных способностях организма представляет собой сложную задачу.

Известен способ лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом [1], предусматривающий первоначально компенсацию проявлений сахарного диабета в течение 10-14 суток и только после этого осуществление репозиции и фиксации костных отломков. В этих условиях качество оказания травматологической помощи, имея в виду восстановление целостности кости и функцию поврежденной конечности, зачастую бывает неудовлетворительной. У больных отмечается несращение переломов, развитие деформаций конечностей, в ряде случаев остеомиелита, что в еще большей степени усугубляет общее состояние пациентов. Особенно это относится к лицам, страдающих тяжелым течением сахарного диабета.

Одновременно следует отметить, что даже в условиях экстренного оказания травматологической помощи ряд авторов [2, 3] считает недопустимым использование широко применяемых при лечении переломов костей конечностей аппаратов внешней фиксации и в частности — аппарата Илизарова. Это мотивируется тем, что элементы фиксации аппаратов (спицы, стержни) служат источником воспалительных осложнений.

Задачей изобретения является разработка способа лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом, обеспечивающего предупреждение обострения диабетической болезни в ходе лечения скелетной травмы и повышение его анатомо-функциональных результатов.

Данная задача решается тем, что в способе, включающем компенсацию сахарного диабета, репозицию и фиксацию костных отломков, указанные мероприятия выполняют одновременно, причем репозицию и фиксацию производят с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Новым в предложенном способе является то, что одновременно выполняют компенсацию проявлений сахарного диабета и производят репозицию и фиксацию костных отломков до сращения с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. При этом предусматривается, что у больных с тяжелыми формами сахарного диабета репозицию костных отломков производят дозированно.

Отмеченное позволяет судить о соответствии заявляемого способа критерию «новизна».

Анализ доступных источников информации по проблеме лечения переломов костей конечностей у больных с сахарным диабетом показывает, что предложенное техническое решение не является очевидным и не следует из достигнутого в данной области уровня знаний, что дает возможность судить о его соответствии критерию «изобретательский уровень».

Применимость способа подтверждается фактом его успешного клинического использования при лечении переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении в клинику по поводу перелома больному с сахарным диабетом после выполнения традиционных клинических анализов, в ходе которых обязательными являются исследования содержания глюкозы в крови и моче, наличия или отсутствия кетоновых тел в моче, выполняется операция чрескостного остеосинтеза. При выполнении операции после проводниковой анестезии и обработки операционного поля антисептическим раствором на поврежденный сегмент конечности производят наложение аппарата Илизарова. Компоновка аппарата подбирается исходя из локализации и характера перелома, а также состояния и взаиморасположения противостоящих концов отломков. При этом каждый из отломков фиксируют двумя-тремя парами перекрещивающихся спиц, используя при необходимости спицы с упорными площадками. Свободные концы спиц в натянутом состоянии крепят на устанавливаемых на соответствующих уровнях опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами, обеспечивающими их разноплоскостное перемещение относительно друг друга.

На основании данных рентгенологического контроля тягой за репонирующие спицы с упорными площадками либо смещением опор относительно друг друга производят репозицию отломков до их точного сопоставления по линии излома.

При наличии оскольчатых переломов крупные осколки фиксируют дополнительными спицами, а затем смещают их к «материнскому» ложу.

При открытых переломах производят радикальную хирургическую обработку ран с удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей, а также подработку концов основных отломков, которые затем сближают между собой до точного сопоставления.

При тяжелых формах диабета точную репозицию отломков в ходе операции не производят, а осуществляют их стабильную фиксацию в положении предварительной адаптации. Непосредственно в ходе операции всем больным сахарным диабетом внутривенно капельно вводят глюкозоинсулиновую смесь при соотношении составляющих ингредиентов 1:2, а также растворы Рингер-Локка, 0,9%-ный раствор натрия хлорида и др.

После завершения монтажа аппарата выполняют контрольную рентгенографию, стабилизируют системы аппарата и исследуют содержание глюкозы в крови.

В послеоперационном периоде осуществляют стабильную фиксацию костных отломков до их полной консолидации, при этом в ходе всего периода лечения больным назначают дробное введение инсулина короткого действия, что позволяет оперативно реагировать на возможные отклонения в проявлении сахарного диабета.

У больных с тяжелой формой диабета также на фоне дробного введения инсулина короткого действия, начиная с 2-3 дня после операции, осуществляют закрытую репозицию отломков до их точного сопоставления и восстановления правильной биомеханической оси сегмента и конечности в целом. По завершении репозиции отломков у такого рода больных системы аппарата переводят в режим стабильной фиксации до получения достоверных клинико-рентгенологических признаков сращения.

Начиная с 1-2 дня после операции, всем категориям больных сахарным диабетом назначают активный двигательный режим с постепенно увеличивающейся нагрузкой на оперированную конечность.

Это предупреждает развитие таких осложнений, как пневмония, нарушений функции сердечно-сосудистой системы, пролежней, что особенно важно при наличии сахарного диабета.

На завершающем этапе остеосинтеза больных переводят на традиционную схему компенсации сахарного диабета, возвращаясь к использованию инсулина продленного действия или таблетированных сахароснижающих препаратов, а также диеты. По получении достоверной картины консолидации перелома аппарат демонтируют, при этом предварительно последовательно удаляют отдельные узлы и промежуточные опоры.

Для иллюстрации практического применения способа проводим следующие клинические наблюдения.

Пример 1. Больная С., 71 год, поступила в клинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова с диагнозом: закрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом нижней трети правой плечевой кости с полным смещением костных отломков; сахарный диабет II типа, средней степени тяжести.

Для устранения имевшегося повреждения, восстановления целостности и функции конечности больной выполнена операция: закрытый чрескостный остеосинтез правого плеча аппаратом Илизарова.

Состояние диабетической болезни на момент операции характеризовалось содержанием глюкозы в крови на уровне 13,76 ммоль/л, что было больше обычного на 146% и свидетельствовало об ухудшении течения сахарного диабета.

В ходе операции после проводниковой анестезии и обработки операционного поля антисептическим раствором известными приемами через отломки проведено по две пары перекрещивающихся спиц. В натянутом состоянии спицы были закреплены на соответствующем уровне в опорах, которые после осуществления репозиции костных отломков были соединены между собой резьбовыми стержнями. Крупный осколок фиксирован к «материнскому ложу» дополнительной спицей.

В ходе операции больной осуществлено внутривенное введение раствора Рингер-Локка в объеме 400,0 мл, глюкозы 5% — 400,0 мл с 10 единицами простого инсулина.

По завершении монтажа аппарата была выполнена рентгенография, наложены антисептические повязки на места входа и выхода спиц. Произведено определение глюкозы в крови, показатели которой составили 10,54 ммоль/л.

В послеоперационном периоде выполняли стабильную фиксацию костных отломков в течение 99 суток. Компенсацию диабета осуществляли 4-кратным введением 36 единиц инсулина короткого действия, больная получала специальную диету по Певзнеру. Для предупреждения пролежней и осложнений со стороны жизненно важных органов проводилась активизация больной, одновременно выполнялся комплекс лечебной физкультуры с разработкой движений в смежных суставах. За неделю до демонтажа аппарата произведен переход на введение 36 единиц инсулина продленного действия. После демонтажа аппарата дополнительная иммобилизация конечности не производилась.

В результате лечения достигнута консолидация перелома в правильном анатомическом положении. Движения в суставах в полном объеме. Течение диабетической болезни к моменту окончания лечения характеризовалось следующими данными: нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и выделения не было, содержание глюкозы в крови отмечалось в пределах 8,32-9,05 ммоль/л, что соответствовало уровню этого показателя до получения травмы.

На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется, больная пользуется оперированной конечностью, ось плеча правильная, укорочения нет, сила мышц 5 баллов, объем движений в суставах полный. Ухудшения течения сахарного диабета не отмечается. Общее состояние удовлетворительное, доза вводимого инсулина та же, что и до травмы и проведенного лечения.

Пример 2. Больная З., 47 лет, диагноз при поступлении: закрытый поперечный перелом нижней трети левой бедренной кости; сахарный диабет I типа, тяжелой степени, субкомпенсированный. Течение диабета характеризовалось сухостью во рту, общей слабостью; содержание глюкозы в крови — 17,68 ммоль/л, в моче — 5%, резко положительная реакция на кетоновые тела. Увеличение глюкозы в крови после травмы на 97,5%.

В процессе операции, которая была выполнена по описанной выше схеме, на поврежденный сегмент конечности был наложен аппарат Илизарова, состоящий из трех кольцевых опор. Ввиду тяжести диабетической болезни точная репозиция костных отломков в условиях операционной не выполнялась. Они были зафиксированы в предварительно адаптированном положении. В ходе операции внутривенно капельно введено 400,0 мл раствора Рингер-Локка, глюкозы 5% — 400,0 мл с десятью единицами простого инсулина, раствора бикарбоната натрия 4% — 200,0, раствора натрия хлорида 0,9% — 400,0. На момент окончания операции увеличения содержания глюкозы в крови по сравнению с дооперационным уровнем не отмечалось.

В послеоперационном периоде больная получала пятикратно 64 единицы инсулина короткого действия, содержание глюкозы в крови отмечалось в пределах 9,0 — 10,5 ммоль/л. В течение 4 дней проводилась инфузионная терапия, включающая введение внутривенно капельно растворов гемодеза, Рингер-Локка, 0,9%-ного раствора натрия хлорида, глюкозоинсулиновой смеси. Со 2-го дня начата дозированная репозиция костных отломков, которая продолжалась в течение 14 суток до их точного сопоставления. После выполненной репозиции стабильная фиксация аппаратом в течение 72 суток, после чего он демонтирован. За 10 суток до снятия аппарата больная была переведена на традиционную схему компенсационных мероприятий — диета, 64 единицы инсулина продленного действия. Показатели глюкозы в крови составляли 9,2 ммоль/л, что соответствовало среднему уровню этого показателя до получения травмы.

В результате лечения достигнуто сращение отломков бедренной кости, обострения проявлений сахарного диабета в процессе всего периода лечения не отмечено. На контрольном осмотре через 2 года результат лечения сохраняется: ось конечности правильная, атрофии мягких тканей нет, ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, функция суставов в полном объеме. Течение диабетической болезни не усугублено.

Использование способа обеспечивает улучшение результатов лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом. Его применение позволяет предупредить несращение перелома, развитие деформаций конечности, остеомиелита и обострения диабетической болезни. Указанный эффект достигается благодаря минимальной травматичности оперативного вмешательства, осуществляемого закрыто и достигаемого в результате этого стабильного положения костных отломков, что исключает повторную травматизацию тканей, вызывающую обострение сахарного диабета. На достижение этого же эффекта направлен и прием дозированной репозиции костных отломков, что особенно важно при лечении переломов у больных с тяжелой формой сахарного диабета.

Источники информации, принятые во внимание: 1. Конончук Л.С. Особенности лечения переломов костей у больных сахарным диабетом //Реактивность организма при травмах и ортопедических заболеваниях. — Саратов, 1975. — С. 100-102.

2. Лирцман В. М., Ципурский И.Б., Курашвили И.И. Особенности течения и лечения переломов костей у больных сахарным диабетом //Хирургические заболевания и сахарный диабет: Сб. науч. тр. Под ред. Георгадзе А.К. — Москва, 1989. — С. 50-53.

3. Опыт лечения переломов у больных сахарным диабетом/ А.А. Аствацатурян, П.А. Вартапетян, О.З. Оганесян и др. //Ортопед. и травматол. — 1985. — N 8. — С. 15-18.

Формула изобретения

1. Способ лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом, включающий компенсацию проявлений сахарного диабета, репозицию и фиксацию костных отломков до сращения, отличающийся тем, что одновременно выполняют компенсацию сахарного диабета и производят репозицию и фиксацию костных отломков с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у больных с тяжелой формой сахарного диабета репозицию костных отломков осуществляют дозированно.