Операция после перелома черепа

 Показания к операции при переломах основания черепа возникают в следующих случаях:

1) при оскольчатых и вдавленных переломах парабазальных отделов с повреждением воздухоносных полостей, особенно при опасности развития вторичной инфекции в полости черепа; при наличии фистулы воздухоносной пазухи, сообщающейся с субарахноидальным пространством через дефект твердой мозговой оболочки, что может привести к развитию гнойного менин­гита в первый период или через ряд месяцев или лет после травмы;

2) при эпидуральной гематоме в средней черепной ямке в связи с разры­вом средней оболочечной артерии в месте ее вхождения в полость черепа через lor. spinosum;

3) при образовании артерио-венозной аневризмы кавернозного синуса;

4) при эпидуральных кровоизлияниях в задней черепной ямке, возника­ющих в связи с переломом затылочной кости, а также при остром отеке мозжечка на почве геморрагического размягчения мозжечковой ткани.

Возникновение острой ринореи может быть следствием образования фистулы в области этмоидальных или сфеноидальных ячеек либо в лобных пазухах. При анализе рентгенограмм выявляются основные данные, позволя­ющие судить о топике повреждения кости. Однако в ряде случаев на снимках не удается отчетливо выявить перелом передней черепной ямки, и тогда при­ходится руководствоваться рядом дополнительных симптомов. Истечение жидкости над задними отделами средней носовой раковины характерно для фистулы в пределах задних этмоидальных ячеек и свидетельствует в пользу заднего расположения этой фистулы, в то время как при переднем располо­жении фистулы в пределах лобных пазух иногда наблюдается истечение лик- вора через лобные пазухи и лобно-носовой ход, .открывающийся в передних отделах среднего носового хода.

Теоретически рассуждая, при развитии цереброспинальной ринореи следует предпринять операцию в острой стадии заболевания с целью ликвидации ликворной фистулы и предотвращения инфекционных осложнений. Однако если показания к операции обусловлены только ликвореей, преобладающее боль­шинство хирургов придерживается выжидательной тактики. Это обусловлено тем, что в большом проценте случаев развитие ликвореи происходит на фоне- тяжелого сотрясения мозга, и нередко ликворея спонтанно прекращается без операции. Следует учесть, что нередко переломы передней черепной ямки ока­зываются более обширнымии, чем это можно было предположить на осно­вании клинического анализа в дооперационном периоде. Часто разрывы твердой мозговой оболочки имеют неправильную форму, и герметизация дефекта представляется нелегкой задачей, операция затягивается и становится травматичной.

При наличии ликвореи через нос или ухо одни авторы выжидают всего несколько дней, другие — не более недели, а третьи — значительно более длительный срок и затем (при отсутствии эффекта от консервативного лече­ния) приступают к закрытию свища оперативным путем.

При выработке показаний к операции по поводу цереброспинальной ринореи следует принять во внимание следующее: опасность вторичной инфек­ции относительно невелика в тех случаях, когда к моменту травмы в прида­точных пазухах нет инфекционного процесса. Однако при инфицировании пазух опасность развития менингита столь велика, что во всех сомнительных случаях следует стремиться к своевременной ликвидации ликворной фистулы.

Техника операций при назальной ликворее определяется в первую очередь топографией перелома. При переломах этмоидальной кости в случаях, где удается с достоверностью установить сторону локализации фистулы, поль­зуются односторонним подходом. В остальных случаях показано двусторон­нее обнажение передней черепной ямки.

Техника оперативного вмешательства при переломах лобных пазух варьирует в каждом отдельном случае. При целости кожных покровов срочной операции не производится, если только нет данных, свидетельствующих о повреждении твердой мозговой оболочки или инфицировании синуса. Даже при развитии эмфиземы лба и лица не возникает показаний к операции, ибо эмфизема, как правило, быстро рассасывается, а инфицирование пазух при этом происходит редко. При наличии инфекционного процесса в придаточных пазухах носа оперативное вмешательство при переломе лобной пазухи показано и сводится к вскрытию синуса, удалению костных отломков, тщательному удалению слизистой синуса и расши­рению сообщения между синусом и полостью носа.

При наличии сообщения между субарахноидальным пространством и придаточными пазухами, если это ведет к вспышкам менингита или к длитель­ной ликвореи, показано оперативное вмешательство, целью которого явля­ется герметизация субарахноидального пространства путем уничтожения фистулы и закрытия дефекта твердой мозговой оболочки.

По данным Ризоли, Хейеса и Стилмена, из 15 больных с хронической ринореей у 13 причиной истечения черепномозговой жидкости была автомобильная катастрофа с повреждением черепа или огнестрельное ранение. У 10 больных имелось отверстие в решетчатых клет­ках, у 3 — сообщение шло через лобную пазуху, у 2 — отверстия были множественными. Давность заболевания колебалась в пределах от 1 месяца до 5 лет, 3 больных перенесли менингит.

Оперативная техника сводилась к вскрытию полости черепа, отслаива­нию твердой мозговой оболочки, закрытию дефекта кости мышцей и губкой, зашиванию дефекта твердой мозговой оболочки или закрытию его лоскутом фасции или апоневротического растяжения. У всех больных операция оказалась успешной; смертельного исхода не было.

При закрытом переломе черепа, проникающем в ранее инфицированное среднее ухо, Рауботем рекомендует мастоидэктомию, как только состояние больного позволяет это сделать, не дожидаясь развития остеоми­елита, менингита или паралича лицевого нерва. Если закрытый перелом черепа, проникающий в ранее здоровое среднее ухо, в дальнейшем осложняется гной­ным мастоидитом или отитом, показана радикальная операция.

Источник

Перелом черепа – это повреждение костной структуры черепной коробки. 

Обычно подобным травмам подвержены спортсмены, автогонщики, скалолазы и другие люди, ведущие активный образ жизни. Другая категория лиц, поступающих с переломами черепа – асоциальные элементы (алкоголики, наркоманы, бездомные), которые получают переломы черепа во время драк, несчастных случаев.

Фото 1. Даже легкие травмы головы — тяжелое испытание для организма. Источник: Flickr (Patricia Snook).

Как происходит перелом черепа

Переломы костей черепа возникают из-за ударов тупыми или острыми предметами, падений. Нередко травма возникает из-за несчастных случаев на производстве и в быту, во время ДТП, вооруженных нападений.

Насколько опасен перелом

Перелом черепа – один из самых опасных видов травм. Потеря целостности черепа грозит повреждением мозга. Травма может вызвать потерю сознания, кому, параличи и другие неврологические нарушения, в самых сложных случаях – смерть мозга. При такой ЧМТ может быть задет ствол мозга, в результате чего угнетаются рефлексы, дыхательная деятельность.

Классификация и виды переломов черепа

Переломы черепа делятся на несколько типов в зависимости от механизма воздействия и характера повреждений. По механизму они делятся на прямые и непрямые. Первые возникают при воздействии силы на место повреждения кости (например, при ударе тупым предметом). 

Непрямой перелом происходит, когда сила удара переходит из одного отдела черепа к другому: например, при падении вниз, когда удар приходится на таз или ноги, происходит передача силы удара через ствол позвоночника к голове, в результате чего происходит перелом черепа.

По характеру перелома костей различают:

• линейные переломы – наименее сложные, при которых наблюдается поверхностное повреждение в виде тонких линий;
• вдавленные – опасный вид травмы, т.к. части кости проникают в мозг, вызывая его повреждение;
• оскольчатые – частичное разрушение черепа, которое может повредить мозг, вызвав субдуральную гематому, ушиб или размозжение мозга;
• дырчатые переломы – возникают в результате пулевых или осколочных ранений.

При предварительной диагностике ЧМТ всегда подозревается перелом костей черепа. Точный диагноз ставится на основании симптоматики.

Симптомы и признаки перелома

Симптомы различаются в зависимости от тяжести ЧМТ. Если имеет место повреждение мозга, то могут наблюдаться неврологические симптомы, расстройства сознания, кома. 

Основные признаки и симптомы перелома:

• сильная боль в месте удара;
• гематома или рана на лицевой части или коже головы;
• вдавленная поверхность кости на месте удара.

Это внешние признаки переломов, по которым врач может поставить предварительный диагноз. Кроме них могут наблюдаться различные неврологические и очаговые симптомы:

• снижение или потеря чувствительности кожи рук и ног;
• паралич верхних или нижних конечностей;
• парезы, судороги, конвульсии;
• отсутствие или неравномерная реакция зрачков;
• снижение или отсутствие рефлексов;
• непроизвольное мочеиспускание;
• тошнота и рвота;
• потеря сознания, кома, вегетативное состояние.

Обратите внимание! Нарушение целостности мозга нередко проявляется в виде истечения цереброспинального вещества из носа. Часто происходит кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз (симптом очков).

Первая помощь при переломе черепа

При подозрении на перелом черепа требуется срочная госпитализация пострадавшего. Это важно в любом случае, особенно если больной находится в состоянии алкогольного опьянения (это затрудняет диагностику по неврологическим симптомам).

До приезда скорой помощи пострадавшего необходимо уложить на спину (в сознательном состоянии) или на бок (без сознания). Во втором случае это требуется, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в легкие.

Голову желательно обездвижить, на рану необходимо наложить давящую повязку для остановки кровотечения. 

Необходимо также проверить положение языка и проходимость дыхательных путей. При сильной боли пострадавшему дают обезболивающие препараты. Запрещено самостоятельно извлекать осколки костей из места перелома.

Это важно! Нередко при черепно-мозговых травмах, сопровождающихся переломом черепа, происходит скальпирование кожи головы. В ней содержится большое количество кровеносных сосудов, что вызывает сильное кровотечение и даже ведет к шоку и смерти. Поэтому нужно срочно доставить человека в больницу или оказать ему первую помощь.

Возможные осложнения, выживаемость

Осложнения и вероятность смерти зависит от тяжести травмы, а также правильных действий при оказании первой помощи. 

Самые опасные переломы, которые обычно заканчиваются смертью или комой – огнестрельные и осколочные ранения головы. Не менее опасны вдавленные и осколочные переломы. 

Обратите внимание! Летальность при переломах черепа составляет от 25% до 52% в зависимости от тяжести ЧМТ.

Диагностика

Диагностика перелома черепа производится на основании физикального и неврологического осмотра, опроса (если больной в сознании). Врач должен проверить рефлексы и двигательную возможность пострадавшего. Специалист проверяет реакцию зрачков, равномерность мимики, улыбки, пульс.

В стационаре производится аппаратное обследование головы:

• компьютерная томография;
• МРТ головного мозга;
• рентгенография.

На основании полученных данных обследования назначается консервативное или хирургическое лечение.

Лечение переломов черепа

В зависимости от типа перелома лечение бывает консервативным и хирургическим.

Хирургическое вмешательство

Срочная операция проводится при сложных переломах – оскольчатых и вдавленных. Показания к операции – визуально видимое нарушение структуры черепа, а также излияние ликвора из носа. Действия хирурга заключаются в извлечении из мозга осколков костей, удалении поврежденной части мозгового вещества, инородных тел, сгустков крови.

Консервативные методы лечения

Консервативное лечение показано при небольшой тяжести перелома без травмы мозга. Обычно линейные переломы не требуют вмешательства нейрохирурга. Пострадавшему назначается постельный режим, антибиотики и обезболивающие препараты. 

Если имеет место сотрясение мозга, используются также ноотропные и сосудорасширяющие лекарства для восстановления мозгового кровообращения.

Реабилитационный период

Перелом костей черепа – тяжелая травма, которая дает множество негативных последствий. В 50% случаев оно заканчивается инвалидностью или частичной потерей трудоспособности. 

Перечень негативных последствий ЧМТ включает:

• параличи конечностей (полные, частичные, односторонние);
• потеря или снижение чувствительности конечностей;
• утрата или снижение слуха, зрения;
• речевые расстройства (заикание, заторможенность речи);
• хронические головные боли;
• нарушение рефлексов, потеря контроля над мочеиспусканием/дефекацией;
• развитие эпилепсии и тремора;
• полная или частичная амнезия, снижение умственных способностей;
• депрессия, психические расстройства.

Как долго проходит восстановление

Нет точных данных о длительности восстановительного периода после ЧМТ, т.к. каждый случай уникален. Например, в легких случаях линейного перелома, когда пострадавший потерял сознание, его держат в стационаре не менее 4 часов. 

После отправки домой требуется наблюдение еще в течение 48 часов. 

Кости черепа обычно срастаются самостоятельно.

Обратите внимание! При тяжелых переломах свода черепа с нарушением речевых, двигательных, когнитивных функций реабилитация может длиться несколько месяцев, но полное восстановление не гарантировано.

Медикаменты и питание для ускорения восстановления

Медикаментозное лечение после переломов черепа заключается в использовании вазотропных и ноотропных препаратов, направленных на восстановление кровоснабжения головного мозга и предотвращение энцефалопатии. 

Используются также обезболивающие препараты, антидепрессанты, нейролептики – их назначает нейрохирург или невропатолог в зависимости от последствий травмы.

В питании больного в период восстановления важную роль играют продукты, богатые витаминами группы В, которые важны для нормализации работы нервной системы. Богаты витаминами группы В такие продукты, как печень, орехи, яичный желток, молоко, рыба, цельнозерновой хлеб и другие.

Как правильно ухаживать за больным

В зависимости от тяжести перелома костей черепа и последствий ЧМТ больному может быть показан постельный режим, или наоборот – двигательная активность для восстановления участков головного мозга, ответственных за функцию движения – ЛФК, упражнения на мелкую моторику пальцев и т.п.

При консервативном лечении, если больной находится без сознания, требуется уход квалифицированной медицинской сестры, которая обеспечит профилактику развития осложнений: пневмонии, вторичного инфицирования легких, паротита, пролежней. Для этого требуется правильный уход за полостью рта, носа по несколько раз в день. 

Для предупреждения появления пролежней важно проводить тщательный уход за кожей и использование противопролежневых матрасов, кругов из резины и т.д.

Фото 2. Лечение травмы черепа требуется проводить в условиях стационара. Источник: Flickr (Paulo Marrucho).

Профилактика и общие рекомендации

Профилактика осложнений после перелома костей черепа заключается в выполнении рекомендаций специалистов. Пострадавший не должен прерывать постельный режим до разрешения врача. Обычно пациентам после ЧМТ запрещены физические нагрузки в течение 6 месяцев.

Чтобы предотвратить травмы важно соблюдать правила личной безопасности: ношение защитных касок при травмоопасных видах деятельности. Соблюдение правил уличного движения и техники безопасности играют в предупреждении травм огромную роль. 

Важно также обучение людей правильному оказанию первой помощи пострадавшим, от которой порой зависит не только здоровье, но и жизнь человека, получившего перелом черепа.

Источник