Операция после перелома
Зачастую операция при переломе – оптимальный вид лечения. Ведь консервативными методами можно обойтись не всегда, и приходится прибегать к радикальной терапии. О целях хирургического вмешательства, его видах, показаниях и противопоказаниях, особенностях реабилитации после них и возможных осложнениях описано в данной статье.
При сложных повреждениях костных тканей оперативное вмешательство – оптимальный вариант.
Определение, суть и цели оперативного вмешательства при переломах
Оперативные методы лечения переломов костей в большинстве случаев предполагают применение остеосинтеза. Это хирургическое вмешательство, в результате которого соединяются и фиксируются костные отломки, образовавшиеся после повреждения.
Операция позволяет создать максимально благоприятные условия для правильного и быстрого срастания тканей.
Для фиксации используются различные конструкции:
- аппарат Илизарова;
- различные пластины;
- фиксирующие комплексы, содержащие шурупы, спицы, болты и др.
Все они изготавливаются из специальных неокисляющихся в организме металлов. Какая именно конструкция будет выбрана, зависит от конкретной ситуации – вида перелома, его тяжести, локализации. В случаях, когда можно добиться удачного сращения без оперативного вмешательства, речь идет о закрытой иммобилизации, предполагающей использование гипса (или лангеты) и предусматривающей длительную неподвижность.
При открытой форме иммобилизация занимает гораздо меньше времени. Гипсовая повязка в этом случае не нужна. Обычно уже спустя несколько суток после хирургического вмешательства человек может начинать понемногу двигаться.
Области применения радикального лечения
Лечение перелома после операции применяется при различных, с точки зрения локализации, травмах.
Чаще всего остеосинтез практикуется, если пострадали:
- кисть;
- локтевой сустав;
- плечо;
- надплечье;
- предплечье;
- тазобедренный сустав;
- бедро;
- голень;
- голеностопный сустав;
- стопа.
Отдельно следует выделить оперативное лечение чрезвертельных переломов бедра, которые являются сложными и часто чреваты инвалидностью. Радикальное вмешательство позволяет пациенту быстрее восстановиться и вернуться к обычной жизни, сохранив нормальную двигательную активность.
Что касается челюстно-лицевой хирургии, то остеосинтез проводится в основном при повреждениях нижней челюсти, костных тканей черепа. Операция при переломе глазницы в большинстве случаев не требуется – обходятся консервативным лечением. Хотя методик хирургического вмешательства существует много. Все они предполагают проведение операций в большинстве случаев посредством небольших надрезов, не оставляющих заметных шрамов.
Разновидности остеосинтеза
Существует несколько классификаций остеосинтеза. Одна из них учитывает сроки проведения операции при переломе.
С этой точки зрения хирургическое вмешательство может быть:
- Срочным, когда операция проводится в день перелома для обеспечения максимального результата.
- Отсроченным, если делается при неправильно сросшихся костях и отломках.
Также остеосинтез бывает:
- Наружным, когда в ходе операции участки, подвергшиеся перелому, не обнажаются. В роли фиксирующих элементов выступают спицы, которые проводятся через поврежденные костные ткани. Данный вид считается более простым. Обычно проводится при травмах трубчатых костей. Двигаться после операции пациент способен уже на следующие сутки.
- Погружным, когда в ходе операции происходит внедрение фиксатора непосредственно в травмированную область. Данный вид имеет три подтипа: внутри- или накостный. Чрескостный чаще всего применяется при осложненных переломах. Он предполагает использование специальных аппаратов в качестве фиксаторов, надежно скрепляющих отломки, не сковывающих сустав и не травмирующих расположенные рядом мягкие ткани.
Вид оперативного вмешательства подбирается после обследования. Врач ставит диагноз и в зависимости от сложности и других особенностей перелома принимается решение в пользу того или иного метода.
Основные показания к операции
Оперативное вмешательство – это всегда стресс для организма. Поэтому по возможности его стараются избегать. Однако бывают случаи, когда без помощи хирурга при переломах не обойтись.
Список основных показаний к операции:
- перелом со смещением такого типа, когда успех закрытой резекции маловероятен;
- травмы шейки бедра, после которых кости срастаются очень долго (особенно у немолодых людей);
- внутрисуставный перелом;
- произошедшее в ходе консервативной терапии смещение;
- неправильно сросшиеся кости (ложный сустав).
Бывает, что операции применяются даже в случаях, когда можно ограничиться консервативным лечением. Такие решения обосновываются нежелательностью длительной реабилитации. Например, если речь идет о спортсменах, военных и людях некоторых других профессий, которым необходимо скорейшее восстановление.
Основные противопоказания
Есть ситуации, при которых радикальное лечение проводить нельзя или крайне нежелательно.
Противопоказания к оперативному лечению переломов:
- артрозы третьей и четвертой степени, при которых дегенеративные процессы уже зашли далеко;
- обостренные артриты;
- инфекции гнойного характера;
- остеопороз на завершающей стадии;
- переломы открытого типа с высоким риском инфицирования тканей;
- патологии кроветворной системы;
- состояние шока;
- кома;
- серьезные дисфункции нервной системы;
- индивидуальная непереносимость анестезии;
- возраст пациента после 80 — 85 лет;
- тяжелые соматические патологии (сердечно-сосудистые, сахарный диабет на поздней стадии и т. д.).
В большинстве перечисленных случаев высока вероятность серьезных осложнений, которые могут нести прямую угрозу жизни. Поэтому врачи стараются ограничиться консервативными методами терапии. Оперативное лечение переломов у детей тоже проводится в крайних случаях.
Исключением являются ситуации, при которых диагностируется оставшееся после консервативной терапии смещение или имеют место сложнейшие травмы с повреждением мягких тканей.
Реабилитационный период
Если безоперационное лечение перелома предполагает длительный период иммобилизации, во время которого происходит процесс сращения костей, то после хирургического вмешательства приступать к реабилитации можно значительно скорее.
Сроки ее зависят от тяжести травмы, возраста пациента, общего состояния организма. Методы определяются лечащим врачом с учетом индивидуальных факторов.
Чаще всего пациентам назначаются:
- физиотерапия (УВЧ, гидротерапия, электрофорез, лечение грязями);
- ЛФК (комплекс упражнения подбирается индивидуально, инструкция по выполнению должна неукоснительно соблюдаться);
- мануальная терапия.
После операции важно придерживаться специальной диеты. Еда должна быть полезной, сытной, но не способствующей увеличению массы тела. Ожирение крайне нежелательно, поскольку поврежденным костям будет сложно выдержать повышенную нагрузку. Пациенту дополнительно выписываются витаминные и минеральные комплексы, БАДы для скорейшего восстановления.
Как правило, сразу после хирургического вмешательства пациент нуждается в медикаментозном лечении. Назначаются анальгетики и негормональные противовоспалительные средства. Они устраняют болевые ощущения, уменьшают отечность и воспаление. Антибиотик после операции необходим для предотвращения инфекционных процессов. Препараты с высоким содержанием витамина Д и кальция будут способствовать скорейшей регенерации тканей.
Реабилитационный период после применения остеосинтеза наружного типа обычно занимает от одного до двух месяцев. При погружном вмешательстве он растягивается до трех — шести месяцев. Нельзя забывать о том, что во многих случаях требуется дополнительная операция по удалению пластин после перелома (или других фиксирующих элементов), а это еще дополнительное время на полное восстановление.
Большинство хирургов считают такую процедуру целесообразной, поскольку наличие в теле инородных предметов может спровоцировать осложнения. Исключением являются тазовые кости, операция на которых может вызвать обильное кровотечение и обширное повреждение мягких тканей.
При отсутствии веских причин для извлечения, металлические элементы у таких пациентов остаются до конца жизни. В остальных случаях фиксаторы чаще всего удаляются. Происходит это примерно через 10 — 12 месяцев после их установки.
Возможные осложнения
Неукоснительное соблюдение всех рекомендаций лечащего специалиста поможет избежать ряда осложнений.
Хирургическое вмешательство при травмах редко сопровождается осложнениями. Температура после операции при переломе считается нормой, если держится не более недели и не увеличивается до слишком высоких показателей (38 — 40 градусов). В других случаях речь может идти о воспалениях, инфицировании и других серьезных осложнениях.
Иногда появляется отек после операции при переломе. Это считается нормой, если припухлость небольшая и сходит через 7 — 10 дней. В противном случае отечность нередко свидетельствует о тромбозе.
Среди других возможных осложнений остеосинтеза:
- отторжение имплантата вследствие непереносимости материала, из которого он изготовлен;
- нагноение;
- ложный сустав;
- внутреннее кровотечение;
- развитие артрита;
- остеомиелит;
- эмболия.
Чтобы не дать развиться негативным процессам, обо всех подозрительных симптомах нужно срочно сообщать лечащему врачу. Принятые вовремя меры помогут выйти из положения с минимальным ущербом для здоровья. Цена операций зависит от сложности травмы, локализации повреждения и многих других факторов. Стоимость варьируется от 35 до 200 тысяч рублей и может быть еще выше.
Однако если рекомендовано хирургическое вмешательство, отказываться не стоит. Операция гарантирует успешное сращение костей и скорейшее возвращение к обычной жизни.
Как проводятся хирургические вмешательства при повреждениях костей, что служит для этого показаниями, каков реабилитационный период и др., можно узнать из видео в этой статье.
Источник
Перелом диафиза бедренной кости со смещением
Несмотря на развитие современных медицинских технологий, а также безопасности анестезиологического пособия, большинство пациентов все равно испытывает страх перед хирургическим вмешательством. В отношении травматологии, один из наиболее интересующих пациентов вопросов – всегда ли нужна операция при переломе со смещением.
Смещение костных отломков при переломе
Какие бывают виды смещения?
Первичное смещение отломков при переломе возникает непосредственно в момент травмы. Кроме действия травмирующей силы, на смещение оказывает влияние тяга скелетных мышц, прикрепленных к отломкам.
Вторичное смещение при переломе может быть вызвано как непосредственно физическим воздействием (например, если дать нагрузку на конечность, где имеется перелом), так и являться следствием спадения отека через 7-10 дней после травмы.
Возможны следующие варианты смещения отломков:
- по ширине (не более чем на ½ диаметра кости, более чем на ½ диаметра кости, но с сохранением контакта их между собой; смещение на всю ширину)
- ротационное
- угловое
- по длине (расхождение отломков – при отрыве фрагмента кости со связкой или сухожилием, например, при переломах надколенника; вколочение)
Виды смещения отломков
Вколоченные переломы являются одним из наиболее благоприятных видов переломов со смещением, при этом операция не требуется, расколачивать перелом противопоказано, если угловое смещение не нарушает функцию конечности. В случае вколоченных переломов рекомендуется консервативное лечение.
К чему может привести смещение
Последствия смещения при переломе бывают различными:
| Может возникнуть опасность повреждения сосудисто-нервных пучков |
Повреждение сосуда |
| Замедленное сращение перелома |
При смещении сроки сращения перелома увеличиваются |
| Неправильное сращение перелома, из-за чего может развиваться деформация, укорочение конечности вплоть до потери функциональности |
Деформация после перелома ключицы |
| Образования ложного сустава |
Ложный сустав |
Какими способами можно сопоставить отломки
Есть несколько способов сопоставления отломков.
Закрытая репозиция
Выполняется без нарушения целостности кожных покровов.
Одномоментная
Выполняется вручную, проводится под местной анестезией. В место перелома, а именно в образовавшуюся там гематому, вводится раствор анестетика. Выполняется тракция (тяга) по оси конечности и направлению, противоположному действию травмирующего агента. Далее накладывается гипсовая повязка и выполняется контрольная рентгенография для определения устранения смещения.
Подробнее об этой процедуре вы сможете узнать из размещенных в интернете видео, в этой статье мы переходим дальше, к следующим видам репозиции отломков.
Закрытая репозиция
Иногда при смещении может возникать такая неприятная ситуация, как интерпозиция мягких тканей, то есть мягкие ткани попадают между отломками и не позволяют осуществить закрытую репозицию (ЗР), тогда нужна операция.
Постепенная
Как правило, применяется как этап перед окончательным остеосинтезом и с этой целью применяется скелетное вытяжение (смотри фото ниже). При невозможности проведения оперативного вмешательства может использоваться и как метод лечения. Однако цена такого варианта лечения – длительный (до нескольких месяцев) постельный режим.
Скелетное вытяжение
Открытая репозиция
Выполняется через разрез – хирургический доступ. Представляет собой полноценную операцию. В настоящее время в связи с развитием хирургии и анестезиологии показания к оперативному лечению переломов расширились, так как такое лечение позволяет раньше начать активизацию больного.
Хирургическое лечение переломов является необходимым во многих случаях
Операция рекомендована в следующих случаях:
Практически при всех переломах бедренной или большеберцовой костей, вне зависимости от смещения.
|
Внутрикостный остеосинтез |
Внутрисуставные переломы
| Внутрисуставной перелом надмыщелков плечевой кости
|
Открытые переломы:
| Лечение открытого перелома большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации
|
|
Эндопротез тазобедренного сустава |
|
При неудачных попытках ЗР следует прибегнуть к операции |
| Необходимость более коротких сроков иммобилизации, что важно, например, у пожилых пациентов, так как длительный постельный режим может приводить к ряду осложнений в виде пневмонии, пролежней и т.д. |
Ранняя активизация у пожилых пациентов является важным моментом лечения |
Операция при переломе со смещением:
- выполняется, как правило, под общей или сочетанной анестезией;
- может проводиться в первые сутки или через 7-10 суток, когда спадает отек мягких тканей
- состоит из нескольких этапов: хирургический доступ, репозиция отломков, фиксация их металлоконструкцией, зашивание раны.
Есть ли допустимое смещение
В ряде случаев имеется такое понятие, как допустимое смещение, при котором возможно консервативное ведение перелома.
Оно зависит от конкретной клинической ситуации (локализации перелома, возраста больного, его профессии). Как было упомянуто выше, ряд авторов считает недопустимым даже незначительное смещение при переломе, который располагается в полости сустава, так как это в дальнейшем будет нарушать его функцию.
Допустимое смещение у детей значительно больше, чем у взрослых, в виду более высокой способности к регенерации. Однако ротационное смещение все равно требует оперативного вмешательства.
Так же оперативное вмешательство у детей может потребоваться при следующих случаях:
- Внутрисуставные и околосуставные переломы
- Риск развития тугоподвижности в суставе
- Интерпозиция мягких тканей
Однако методы открытой репозиции и фиксации применяются более щадящие, чем у взрослых, чтобы не повредить зону роста кости. Чаще всего используются спицы Киршнера.
В детской травматологии по возможности используется консервативный метод лечения
Таким образом, сказать, нужна ли в вашем случае операция при наличие смещения костных отломков, может только ваш лечащий врач, с учетом данных рентгенологического исследования, вашего возраста, наличия сопутствующих заболеваний.
В ряде случаев, можно обойтись закрытой репозицией, или даже без нее (в случае вколоченных переломов). Инструкция по профилактике вторичного смещения и рентгенологическому контролю сращения перелома будет дана вам врачом-травматологом.
Источник
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивани?