Техника операции при переломе зубного отростка второго шейного позвонкаа) Показания для операции:
— Перелом зубного отростка типа II, линия которого проходит косо из передневерхней части отростка в задненижнюю часть. б) Противопоказания для операции при переломе зубного отростка:
— Косая линия перелома, проходящая из задневерхнего положения в передненижнее — параллельно траектории установки винта.
— Нарушение структуры костной ткани в связи с остеопорозом, раздроблением при переломе, сопутствующим переломом тела позвонка С2, или переломом типа II со значительным смещением или изменением угла оси зубного отростка, которое не удалось полностью исправить перед операцией.
— Бочкообразная грудная клетка; короткая шея; спондилез шейных позвонков, лежащих ниже осевого позвонка; кифоз грудного отдела позвоночника тяжелой степени, препятствующий просверливанию отверстий и надлежащей установке винтов.
— Стеноз спинномозгового канала тяжелой степени.
— Неуточненные переломы зубного отростка или таковые с отсроченной постановкой диагноза.
— Слабость поперечной связки атланта, приводящая к атланто-осевой нестабильности, независящей от целостности зубного отростка.
— Патологические переломы зубного отростка.
— Нарушение глотания. в) Оборудование для операции при переломе зубного отростка:
— Операционный стол с головным концом, рентгенопроницаемым от уровня плеч.
— Жесткий держатель головы.
— Грузы для вытяжения.
— Рентгеновский аппарат с рамой С-типа, делающий снимки в двух проекциях.
— Инструменты, требующиеся для переднего шейного доступа.
— Система из двух ретракторов для доступа к зубному отростку.
— Направляющая для дрели для просверливания зубного отростка. 
Рентгеноскопия в двух проекциях используется,
чтобы получать одновременные снимки в передне-задней и боковой проекциях для моментального определения изменений
в выравнивании костного отломка или установке инструментов.
г) Положение пациента при операции:
— Пациента укладывают на операционный стол в положении на спине, подкладывая валик под плечи для разгибания шеи.
— Рентгенопроницаемый прикусный валик или роторасширитель используют, чтобы зафиксировать челюсти в открытом положении.
— Получают рентгенограммы зубного отростка в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенологические снимки одновременно в двух проекциях (передне-задней и боковой) помогают подтвердить выравнивание костного отломка и правильность положения инструментов.
— Шею пациента разгибают на максимальную амплитуду, чтобы вызвать повторное смещение костного отломка. При достаточном разгибании обеспечивается траектория установки винтов, проходящая через осевой позвонок ровно в зубной отросток; плавные движения в направлении сгибания-разгибания совершают, чтобы достигнуть максимального сближения костного отломка с телом осевого позвонка.
— Для иммобилизации головы используют вытяжение с помощью петли, обруча или щипцов. Неправильное положение головы и недостаточное сближение костного отломка с телом осевого позвонка во время операции приводит к возможности смещения зубного отростка в заднем направлении.
— Неправильное положение тела пациента или особенности его конституции могут сделать установку винтов трудновыполнимой или невозможной. Наличие прямой траектории должно подтверждаться с помощью рентгенографии перед началом оперативного вмешательства.
— Если надлежащая траектория недостижима, следует отказаться от фиксации с помощью передней установки винтов. д) Оперативный доступ при операции по поводу перелома зубного отростка второго шейного позвонка:
— Шею пациента обрабатывают и обкладывают стерильными простынями; собирают кожу в складку с одной стороны на уровне позвонка С5 и выполняют разрез.
— Поднимают и рассекают подкожную мышцу шеи, обнажая поверхностную фасцию шеи. Фасцию разрезают продольно вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, которую затем отводят в боковом направлении.
— Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, идущее в поперечном направлении, выделяют и рассекают, обнажая при этом собственную фасцию шеи.
— После вскрытия собственной фасции шеи тупым способом обнажают пространство между влагалищем сонной артерии, расположенным с латеральной стороны, и трахеей и пищеводом, расположенными с медиальной стороны. Продолжают рассечение тканей для обнажения передней поверхности позвоночника.
— Пальпаторно определяют шейные позвонки и тупым способом обнажают передненижнюю поверхность тела позвонка С2; манипуляцию проводят под рентгенологической поддержкой.
— На уровне позвонков С5 и С6 разрезают предпозвоночную фасцию шеи, покрывающую тела позвонков.
— Острые лезвия ретрактора модели Caspar с крупными зубцами вводят под брюшко длинной мышцы шеи с медиальной и латеральной сторон. Лезвия фиксируют с помощью автоматического ретрактора. Специально для данного доступа была разработана система из двух ретракторов, имеющая поперечные и продольные лезвия.
— Обнажают пространство перед внутришейной фасцией и отводят ее с помощью более длинного лезвия продольного ретрактора. Данной манипуляцией защищают важнейшие органы и обеспечивают хирургу доступ к передненижнему краю тела позвонка С2.
— Разведение тканей тупым способом продолжают в заглоточном пространстве для определения точки входа винта под нижним краем позвонка С2. Если планируется установить единственный винт, точку входа располагают по срединной линии. Если предпочтительна установка двух винтов, их размещают на 2-3 мм в боковом направлении от срединной линии с каждой стороны. 
а — Вид сбоку: грудная клетка, шея, шейный отдел позвоночника и зубной отросток расположены на линии, соответствующей траектории установки винта.
Направляющая для дрели минует грудную клетку, входит в разрез на уровне позвонка С5 и направляется прямо на нижний край позвонка С2, продолжая траекторию до верхушки зубного отростка.
б — Линия планируемого разреза на уровне позвонков С5-С6.
е) Установка спицы Киршнера и направляющей для дрели:
— Точка входа должна располагаться под передним краем позвонка С2, а не на передней поверхности его тела. Установка винта в неправильной точке входа на передней поверхности тела позвонка С2 увеличивает вероятность отклонения в заднем направлении, что может привести к появлению промежутка перед костным отломком, невозможности приблизить костный отломок к телу позвонка, более длительному периоду заживления, несрастанию костных фрагментов.
При расположении точки входа слишком близко к передней поверхности тела позвонка С2 также появляется риск прорыва спицы Киршнера, сверла дрели или винта, установленного в зубной отросток, через переднюю поверхность тела позвонка. Неправильный выбор точки входа предрасполагает к некорректной установке винтов и риску нарушения целостности конструкции из-за прорыва винта или его отвинчивания.
— После определения точной точки входа винтов под рентгеноскопией в двух проекциях 2-мм спицу Киршнера вводят в тело позвонка С2 на глубину 3-5 мм в точку входа, расположенную по нижнему краю позвонка С2.
— На передней поверхности тела позвонка С3 для направляющей для дрели создают неглубокий паз. Для этого за спицей Киршнера располагают полое 8-мм сверло и вращают его вручную.
— Создают тоннель, проходящий от передней поверхности позвонка С3 через межпозвонковый диск С2-С3 и фиброзное кольцо. Сверлить прекращают, не достигая тела позвонка С2.
— Направляющую для дрели формируют, соединяя внутреннюю и наружную трубки направляющей и устанавливая их над спицей Киршнера. Сначала устанавливают наружную трубку при помощи рентгеноскопической навигации таким образом, чтобы зубья трубки плотно укрепились на поверхности позвонка С3. Так обеспечивают возможность плавных движений для выравнивания позвонков С2 и С3 относительно зубного отростка и позвонка С1 для создания правильной траектории винтов.
Внутреннюю трубку направляющей вставляют и проводят через заранее подготовленный желоб до тех пор, пока трубка не достигнет нижнего края позвонка С2.
— Трубки направляющей закрепляют. На следующем этапе перемещают спицу Киршнера с применением 2,7-мм сверла.
— Под рентгеноскопической навигацией в двух проекциях проделывают отверстие от нижнего края позвонка С2 до верхушки зубного отростка. При необходимости, используют угловой адаптер для дрели, чтобы обойти грудную клетку пациента при сверлении. е) Установка винтов:
— После просверливания отверстия нужного размера до верхушки зубного отростка удаляют внутреннюю трубку направляющей для дрели и с помощью метчика создают резьбу в основном отверстии.
— Винт проводят через наружную трубку направляющей и под рентгеноскопией устанавливают по резьбе в основном отверстии до верхушки зубного отростка. Стягивающие винты (без резьбы в проксимальной части) используют для приближения костного отломка к телу позвонка С2. Винт устанавливают так, что его головка утапливается в нижний край позвонка С2, а конец винта достигает кортикальной пластинки верхушки зубного отростка, чтобы обеспечить бикортикальное соединение.
— Второй стягивающий винт или винт с полной резьбой может быть установлен таким же способом.
— Стабильность сочленения в месте перелома подтверждают с помощью рентгеноскопии шеи пациента при сгибании-разгибании.
— Затем удаляют ретракторы, тщательно достигают полного гемостаза, проверяют пищевод на наличие повреждений от натяжения. Подкожную мышцу шеи ушивают прерывистым рассасывающимся швом. Тонким прерывистым подкожным швом и стерильным пластырем соединяют кожу в месте разреза. ж) Послеоперационный уход:
— Следует тщательно контролировать дыхание пациента и появление неврологических расстройств.
— Диету подбирают на основании отека пищевода и наличия трудностей при глотании. У пациентов с нарушением глотания возможна аспирация, поэтому они требуют обязательного контроля.
— Пациенты с подтвержденной остеопенией или с сопутствующими переломами шейного отдела позвоночника продолжают ношение шейного воротника до полного заживления линии перелома, что подтверждают с помощью рентгенограмм или компьютерных томограмм. з) Альтернативные техники операции при переломе зубовидного отростка:
— Рентгенография в комбинации с нейронавигацией представляет собой альтернативу рентгеноскопии в интраоперационном получении информации в режиме реального времени и в точности установки инструментов.
— Системы для установки винтов в зубной отросток с применением неканюлированных сверл были разработаны в замену канюлированным направляющим для дрели, размещаемым над спицей Киршнера.
— Существуют описания микроинвазивной техники фиксации винтами зубного отростка, представленной, например, эндоскопической или чрескожной установкой винтов в зубной отросток, или применением систем трубчатых ретракторов. Теоретические преимущества микроинвазивной хирургии включают в себя меньшее повреждение тканей, лучшие показатели сохранения целостности фиброзного кольца, межпозвонкового диска и костных структур.
Невозможность применения направляющей при сверлении, которая прикрепляется к позвоночнику, исключает манипуляции с телом позвонка С2 и тем самым ограничивает возможность выравнивания костных отломков. и) Осложнения операции по поводу перелома зубного отростка второго шейного позвонка:
— Наиболее частым осложнением послеоперационного периода является несрастание зубного отростка в месте перелома, что требует заднего артродеза в суставе С1-С2. Данному осложнению может предшествовать нарушение функции установленной конструкции, например, из-за ослабления винта или его прорыва через переднюю кортикальную пластинку позвонка С2. Недостаточное сближение костного отломка также увеличивает вероятность несрастания.
— Основными осложнениями, непосредственно связанными с областью оперативного вмешательства, являются повреждение нервов, перфорация пищевода и глотки, кровотечение, обструкция дыхательных путей.
— Пациенты, которым провели операцию по фиксации зубного отростка с помощью винтов, чаще требуют трахеотомии, заболевают пневмонией и отмечают нарушения глотания и функции голосовых связок. Эти осложнения в основном возникают у пожилых пациентов, у которых чаще развивается послеоперационная дисфагия. Многим пожилым пациентам требуется изменение диеты или установка назогастрального зонда в послеоперационном периоде. 
а — От поверхностных к глубоким структурам: грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят в боковом направлении,
лопаточно-подъязычную мышцу пересекают, разрезают собственную фасцию шеи, трахею и пищевод отводят в медиальном направлении, разрезают предпозвоночную фасцию, обнажают тела позвонков С2-С6.
б — Размещенная система, состоящая из двух ретракторов, поперечные лезвия которых введены под длинную мышцу шеи медиально и латерально.
Продольные лезвия разводят, отводя внутришейные мягкие ткани в головном направлении.
а — Подбор точки входа под передним краем тела позвонка С2 с помощью спицы Киршнера.
б — Вид сбоку: просверливание в операционной ране.
Показано создание с помощью дрели желоба на позвонке С3 и межпозвонковом диске С2-С3; манипуляцию прекращают перед телом позвонка С2.
а — Внутренняя и наружная части направляющей для дрели, размещенные над спицей Киршнера.
б — Зубья наружной трубки направляющей для дрели закреплены на теле позвонка С3.
Внутреннюю трубку направляющей для дрели проводят через заранее созданный желоб до нижнего края позвонка С2.
а — Отверстие просверлено до верхушки зубного отростка.
б — Метчиком создают резьбу в основном отверстии.
Установка стягивающих винтов.
а — Бикортикальная фиксация боковых частей позвонка С2.
Различимы кортикальная пластинка и губчатое вещество кости.
Винт установлен таким образом, чтобы соединить кортикальную пластинку тела позвонка С2 с верхушкой зубного отростка.
б — Два снимка позвонка С2 в передне-задней проекции.
Показана установка одного стягивающего винта по срединной линии,
а также двух винтов (один—стягивающий, другой—с полной резьбой) сбоку от срединной линии.
— Также рекомендуем «Техника операции стабилизации при переломе первого и второго шейного позвонка (С1-С2)» Оглавление темы «Переломы первого и второго шейных позвонков.»: - Классификация переломов зубного отростка второго шейного позвонка (осевого позвонка)
- Техника операции при переломе зубного отростка второго шейного позвонка
- Техника операции стабилизации при переломе первого и второго шейного позвонка (С1-С2)
|
