Омс по перелому пальца
Жена сломала палец (иностранная гражданка, но есть ОМС), обратилась в больницу. Кость сломана внутри ладони со сдвигом. Ей говорят, что нужно устанавливать металлическую вкладку, чтобы зафиксировать кости. Однако за вкладку требуют деньги и не абы сколько, а 27 тысяч. Насколько это правомерно и обязаны ли её вылечить бесплатно? А также вопрос, как формируются цены на изделия? неужели кусок металла может стоить почти как iPnone последней модели (и это в госклинике!)
07 Августа 2019, 10:15, вопрос №2463349
Алексей, г. Москва
289 стоимость
вопроса
вопрос решён
Свернуть
Консультация юриста онлайн
Ответ на сайте в течение 15 минут
Задать вопрос
Ответы юристов (2)
получен
гонорар 50%
Общаться в чате
Бесплатная оценка вашей ситуации
Здравствуйте,
Медицинская помощь по омс осуществляется бесплатно только в рамках базовой программы и программа высокотехнологичной медицинской помощи.
Список того что входит в базовую программу можно посмотреть в Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506, там же в приложении есть перечень высокотехнологичной медицинской помощи.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно
Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»
Если операция требуемая вашей супруги не входит в состав базовой программы, то она может осуществляться на платной основе.
Для корректного ответа на вопрос обязаны ли её вылечить бесплатно необходимо знать какая именно операция требуется супруге, можете перевести медицинскую формулировку?
Судя по вашему описанию это какая-то форма Эндопротезирования суставов конечностей, которая относится к высокотехнологичной медицинской помощи, для ее получения бесплатно необходимо встать в очередь на квоту. Для этого нужно пройти комиссионное обследование в больнице и получить направление на высокотехнологичную медицинскую помощь.
А также вопрос, как формируются цены на изделия?
Цена изделия наверняка не является основным фактором, существенную часть стоимости будет составлять именно медицинские услуги по установке этой пластины в палец, работа бригады врачей в операционной, оплате медикаментов, палаты и тд…
получен
гонорар 50%
Общаться в чате
Бесплатная оценка вашей ситуации
Здравствуйте Алексей.
Если речь идет о г. Москве, то Вам необходимо обратиться к положениям
Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 2 ноября 2009 г. N 1400 «Об организации оказания и учета стационарной медицинской помощи иногородним, а также иностранным гражданам в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы»:
Инструкция о порядке организации оказания стационарной медицинской помощи иногородним и иностранным гражданам в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы
2. Медицинская помощь иногородним и иностранным гражданам в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы оказывается
за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — ОМС),
средств бюджетов всех уровней и на коммерческой основе (по полисам добровольного медицинского страхования (далее — ДМС),
за счет личных средств граждан, средств организаций и учреждений).3. Иногородние и иностранные граждане могут поступать в медицинские организации Департамента здравоохранения города Москвы в экстренном и плановом порядке по установленным каналам госпитализации.
Т.е. если она оформлена в рамках полиса ОМС медицинская помощь ей должна ей быть оказана бесплатно в рамках этого вида страхования если она входит в программу гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, если намерены оказать медицинскую помощь не входящую в такую программу, она оказывается платно, при этом платные медицинские услуги оказываются ей только по желанию.
Если о другом субъекте РФ уточните.
Все услуги юристов в Санкт-Петербурге
Гарантия лучшей цены – мы договариваемся
с юристами в каждом городе о лучшей цене.
Источник
Страховая отказывает в выплате при переломе руки?
Консультация по телефону бесплатно!
Оставьте данные, и наш специалист свяжется с вами в течение дня.
Констант групп|
Комментариев: 0
Переломы конечностей – неприятность, которая может произойти с каждым. Но если у вас оформлена медицинская страховка, есть возможность получить компенсацию на лечение и устранение последствий травмы. Однако не всегда удается легко добиться страховых выплат, может возникать ряд нюансов. Как поступать в таких ситуациях и гарантированно получить причитающуюся сумму? Разберемся в данной статье.
Перелом руки: особенности со стороны страховой
Согласно российскому законодательству, обязательная медицинская страховка (ОМС) покрывает все виды переломов, которые возникли в результате несчастного случая, нанесения телесных повреждений и другими причинами. Что касается перелома руки, предусмотрен размер компенсации от 4% страховой суммы (для перелома пальцев) до 40% (в случае множественных переломов костей). Таким образом, перелом руки – страховой случай, вне зависимости от причины его возникновения.
Однако на практике страховые компании регулярно отказывают клиентам в компенсации при переломах, и зачастую делают это в рамках правового поля и согласно условиям договора. Дело в том, что обычно страховой полис содержит ряд исключений, при которых выплаты не положены. В каждом случае исключения разные, но можно выделить основные из них. Так, часто страховка не распространяется на:
- занятия экстремальными видами спорта (гонки, дельтапланеризм, парашютный спорт и т.д.);
- травмы, полученные в результате незаконных действий застрахованного лица;
- состояние алкогольного или наркотического опьянения;
- дорожно-транспортные происшествия;
- травмы, полученные по умыслу застрахованного.
Кроме того, есть виды полисов, которые распространяются только на определенный период – рабочий день, поездку за границу, нахождение в спортивной секции и т.д.
Помните, что нужно внимательно изучить договор со страховой и следить за его сроками. Травма не будет страховым случаем, если получена в период, не охватываемый договором.
Кроме прямых исключений, страховщик может отказать в выплате и по другим причинам – не вовремя поданы документы, нарушена процедура и многое другое. Потому для гарантированного получения причитающейся компенсации внимательно читайте условия договора страхования и четко выполняйте порядок действий при наступлении страхового случая.
Порядок получения страховой выплаты: что и как делать
Для того чтобы получить выплату за перелом руки, алгоритм действий следующий:
- незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
- в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
- в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.
Заявление рассматривается в сроки от 10 до 60 дней, после чего страховая рассчитывает и выплачивает клиенту положенную компенсацию или дает мотивированный отказ. Повлиять на сроки выплаты может судебный процесс: если по факту травмы идет судебная тяжба, получить компенсацию до ее окончания практически невозможно.
Возник спор по медицинской страховке?
Получите консультацию юриста: +7 (495) 748-85-76
Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.
Заключение
Перелом руки – неприятный момент, доставляющий человеку немало хлопот. Но если был оформлен полис медицинского страхования, есть возможность получить компенсацию, поскольку такие травмы относятся к страховым случаям. При возникновении сложностей с выплатами рекомендуется обращаться к юристу по страховым спорам.
Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!
Источник
Для тех, кто хочет в чате задать вопрос «сколько я получу…» — все ответы вот тут.
Последнее время все чаще на сайт приходят люди по запросу «Сколько я получу денег если сломаю …» и пишут различные части тела.
Если честно — я не знаю, сколько денег Вы получите в Вашем случае — так как условия страхования у всех компаний разные. Похожи, но разные.
Однако, я решил привести для сравнения таблицу выплат «Стандартная» из компании СК «Согласие». В таблице прописаны все травмы, которые покрывает этот страховой полиса. Там два варианта — страховая сумма 300 000 рублей и страховая сумма 500 000 рублей.
Описание травмы. Выплата по всем полученным травмам суммируется, однако не может превышать 100% страховой суммы.
Если застрахован на 300.000 рублей
Если застрахован на 500.000 рублей
1.
ТРАВМЫ ГОЛОВЫ (S00-S09)
1.1.
Перелом свода черепа
21000
35000
1.2.
Перелом основания черепа
60000
100000
1.3.
Перелом дна глазницы
1.3.1
а) проникающий в полость черепа
30000
50000
1.3.2.
б) не проникающий в полость черепа
15000
25000
1.4.
Травма глаза и глазницы (ушиб глазного яблока, тканей глазницы, ссадина роговицы) повлекшая за собой:
1.4.1
а) полную потерю зрения единственного глаза, обладающего любым зрением, или обоих глаз, обладающих любым зрением
300000
500000
1.4.2
б) потерю зрения одного глаза или потеря глазного яблока (как косметический дефект)
150000
250000
1.5.
Травматическое эпидуральное кровоизлияние
45000
75000
1.6
Травматическое субдуральное кровоизлияние
60000
100000
1.7
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
30000
50000
1.8
Травматическая ампутация части головы:
1.8.1
а) отсутствие челюсти
120000
200000
1.8.2
б) отсутствие языка на уровне средней трети
90000
150000
1.8.3
в) отсутствие языка на уровне корня или полное отсутствие
210000
350000
1.9.
Травматическая ампутация уха, повлекшее за собой полное его отсутствие
30000
50000
Примечание: При повреждениях обеих ушных раковин, страховые суммы суммируются
2.
ТРАВМЫ ШЕИ (S10-S19)
2.1.
Перелом первого шейного позвонка
45000
75000
2.2.
Перелом второго шейного позвонка
60000
100000
2.3.
Перелом остальных шейных позвонков (одного)
60000
100000
2.4.
Множественные переломы шейных позвонков (двух и более)
90000
150000
2.5.
Перелом других частей шеи (подъязычной кости, хрящей гортани),
30000
50000
2.5.1
повлекшие за собой стойкое нарушение дыхания, осиплость или потерю голоса, трахеостомию
90000
150000
2.6.
Ушиб, сдавление шейного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики
2.6.1
а) с частичным разрывом шейного отдела позвоночника
150000
250000
2.6.2
б) с полным разрывом шейного отдела позвоночника
300000
500000
2.7
Травма шейного и плечевого сплетения
2.7.1
а) частичный разрыв сплетения
120000
200000
2.7.2
б) полный разрыв сплетения
180000
300000
3.
ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (S20-S29)
3.1.
Перелом грудного позвонка (одного)
60000
100000
3.2.
Множественные переломы грудного отдела позвоночника (2-х позвонков и более)
90000
150000
3.3.
Множественные переломы ребер (3 и более)
15000
25000
3.4.
Ушиб, сдавление грудного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики
3.4.1
а) с частичным разрывом грудного отдела спинного мозга
150000
250000
3.4.2
б) с полным разрывом грудного отдела спинного мозга
300000
500000
4.
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И / ИЛИ ПЛЕЧА (S40-S49)
4.1.
Перелом ключицы
15000
25000
4.2.
Перелом лопатки
15000
25000
4.3.
Перелом плечевой кости
21000
35000
4.4.
Травма мышечно-кожного нерва, с развитием полного разрыва нерва
30000
50000
4.5.
Травматическая ампутация на уровне плечевого сустава
180000
300000
4.6.
Травматическая ампутация на уровне между плечевым и локтевым суставами
150000
250000
5.
ТРАВМЫ ЛОКТЯ И / ИЛИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (S50-S59)
5.1.
Перелом локтевой кости
15000
25000
5.2.
Перелом лучевой кости или перелом лучевой кости с отрывом шиловидного отростка
15000
25000
5.3.
Травма нервов на уровне локтя и предплечья с развитием полного разрыва нерва
30000
50000
5.4.
Травматическая ампутация предплечья на уровне локтевого сустава
165000
275000
5.5.
Травматическая ампутация предплечья на уровне между локтевым и лучезапястным суставами
135000
225000
6.
ТРАВМЫ ЗАПЯСТЬЯ И/ ИЛИ КИСТИ (S60-S69)
6.1.
Перелом кости запястья и кисти
15000
25000
6.2.
Множественные переломы пястных и / или запястных костей, страховые выплаты суммируются, но не более
30000
50000
6.3.
Перелом пальца кисти
15000
25000
6.4.
Множественные переломы пальцев, страховые выплаты суммируются, но не более
30000
50000
6.5.
Травма нервов на уровне запястья и/ или кисти с развитием: а) полного разрыва нерва
30000
50000
6.6.
Травматическая ампутация запястья и / или кисти
150000
250000
6.7.
Травматическая ампутация большого пальца кисти полная / частичная
45000
75000
Травматическая ампутация большого пальца кисти частичная
21000
35000
6.8.
Травматическая ампутация другого одного пальца кисти полная
30000
50000
Травматическая ампутация другого одного пальца кисти частичная
15000
25000
6.9.
Травматическая ампутация двух и более пальцев кисти полная
60000
100000
Травматическая ампутация двух и более пальцев кисти частичная
30000
50000
7.
ТРАВМЫ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ, ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И/ ИЛИ ТАЗА (S30-S39)
7.1.
Перелом поясничного позвонка (одного)
30000
50000
7.2.
Перелом вертлужной впадины
30000
50000
7.3.
Перелом лобковой кости, лонной кости, седалищной кости
30000
50000
7.4.
Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и/ или костей таза
60000
100000
7.5.
Ушиб, сдавление поясничного отдела спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики
7.5.1
а) с частичным разрывом поясничного отдела спинного мозга
150000
250000
7.5.2
б) с полным разрывом поясничного отдела спинного мозга
300000
500000
8.
ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И/ ИЛИ БЕДРА (S70-S79)
8.1.
Перелом бедренной кости
30000
50000
8.2.
Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и / или бедра с развитием:
8.2.1
а) частичного разрыва нерва
60000
100000
8.2.2
б) полного перерыва нерва
90000
150000
8.3.
Травматическая ампутация области тазобедренного сустава и / или бедра
195000
325000
8.3.1
а) травматическая ампутация области тазобедренного сустава и / или бедра единственного
270000
450000
9.
ТРАВМЫ КОЛЕНА И / ИЛИ ГОЛЕНИ (S80-S89)
9.1.
Перелом надколенника
15000
25000
9.2.
Перелом большеберцовой кости
21000
35000
9.3.
Перелом только малоберцовой кости
15000
25000
9.4.
Травма нервов на уровне колена и/или голени с развитием полного разрыва нерва
75000
125000
9.5.
Травматическая ампутация голени
120000
200000
9.5.1
а) Травматическая ампутация голени (единственной)
180000
300000
9.6.
Травматическая ампутация на уровне коленного сустава
150000
250000
10.
ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И/ ИЛИ СТОПЫ (S90-S99)
10.1.
Перелом одной или двух лодыжек с краем большой берцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза, в сочетании или без подвывиха стопы
45000
75000
10.2.
Перелом пяточной кости
21000
35000
10.3.
Перелом таранной кости
21000
35000
10.4.
Перелом костей плюсны и / или предплюсны
15000
25000
10.5.
Перелом большого пальца стопы
9000
15000
10.6.
Перелом другого пальца стопы
6000
10000
10.7.
Множественные переломы стопы — выплаты суммируются, но не более
45000
75000
10.8.
Травматическая ампутация стопы на уровне голеностопного сустава
90000
150000
10.9.
Травматическая ампутация одного пальца стопы:
10.9.1
а) первого пальца полная
21000
35000
а.1) первого пальца частичная
15000
25000
б) другого пальца стопы полная
10.9.2
б.1) другого пальца стопы частичная
6000
10000
10.10.
Травматическая ампутация двух и более пальцев стопы — выплаты суммируются, но не более
36000
60000
10.11.
Травматическая ампутация других частей стопы:
10.11.1
а) травматическая ампутация на уровне плюснефаланговых суставов (отсутствие всех пальцев)
45000
75000
10.11.2
б) травматическая ампутация на уровне плюсневых костей
75000
125000
10.11.3
в) травматическая ампутация на уровне костей предплюсны
90000
150000
11.
ТРАВМЫ, ЗАХВАТЫВАЮЩИЕ НЕСКОЛЬКО ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА (T00-T07)
11.1.
Переломы, захватывающие несколько областей тела — страховые выплаты, предусмотренные таблицей выплат, суммируются, но не более
150000
250000
11.2.
Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела — страховые выплаты, предусмотренные таблицей выплат, суммируются, но не более
300000
500000
11.3.
Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела — страховые выплаты суммируются, но не более
150000
250000
12.
ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ НАРУЖНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ТЕЛА, УТОЧНЕННЫЕ ПО ИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ (T20-T25)
12.1.
Термический (химический) ожог головы и/ или шеи второй степени
12.1.1
а) от 6% до 8% поверхности тела
60000
100000
12.1.2
б) более 8% поверхности тела
90000
150000
12.2
Термический (химический) ожог головы и / или шеи третьей степени
12.2.1
а) от 6% до 8% поверхности тела
90000
150000
12.2.2
б) более 8% поверхности тела
135000
225000
12.3.
Термический (химический) ожог туловища второй степени
12.3.1.
а) от 6% до 8% поверхности тела
60000
100000
12.3.2
б) более 8% поверхности тела
90000
150000
12.4.
Термический (химический) ожог туловища третьей степени
12.4.1
а) от 6% до 8% поверхности тела
90000
150000
12.4.2
б) более 8% поверхности тела
135000
225000
12.5.
Термический (химический) ожог области плечевого пояса и/ или верхней конечности, исключая запястье и кисть, второй степени
12.5.1
а) от 6% до 8% поверхности тела
60000
100000
12.5.2
б) более 8% поверхности тела
90000
150000
12.6.
Термический (химический) ожог области плечевого пояса и / или верхней конечности, исключая запястье и кисть, третьей степени
12.6.1
а) от 6% до 8% поверхности тела
90000
150000
12.6.2
б) более 8% поверхности тела
135000
225000
12.7.
Термический (химический) ожог области тазобедренного сустава и / или нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, второй степени
12.7.1
а) от 6% до 8% поверхности тела
60000
100000
12.7.2
б) более 8% поверхности тела
90000
150000
12.8.
Термический (химический) ожог области тазобедренного сустава и /или нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, третьей степени
12.8.1
а) от 6% до 8% поверхности тела
90000
150000
12.8.2
б) более 8% поверхности тела
135000
225000
13.
ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗА И ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (T26-T28)
13.1
Термические (химические) ожоги глаза и/ или его придаточного аппарата 2 и более степени, повлекшие за собой:
13.1.1
а) паралич аккомодации одного глаза
45000
75000
13.1.2
б) гемианопсию одного глаза
45000
75000
13.2
Термический ожог (химический), ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока
120000
200000
13.2.1
а) повлекшее за собой полную потерю зрения единственного глаза, обладающего любым зрением, или обеих глаз обладающих любым зрением
255000
425000
13.3.
Термические (химические) ожоги дыхательных путей, повлекшие за собой стойкое нарушение дыхания, осиплость или потерю голоса, ношение трахеостомической трубки
90000
150000
13.4.
Термический ожог гортани, трахеи и легкого
13.4.1
а) 1 степени
45000
75000
13.4.2
б) 2 степени
90000
150000
13.4.3
в) 3 степени
150000
250000
13.5
Термические (химические) ожоги других внутренних органов, повлекшие за собой развитие холецистита, дуоденита, гастрита, панкреатита, колита, проктита, парапроктита
60000
100000
13.6
Термические (химические) ожоги других внутренних органов, повлекшие за собой:
13.6.1
а) острую печеночную и/ или почечную недостаточность и / или полиорганную недостаточность — страховые выплаты осуществляются без дополнительного учета степени поражения конкретного органа
120000
200000
13.6.2
б) рубцовую деформацию полого органа с клиническими признаками непроходимости
120000
200000
13.6.3
в) патологическое образование или наложение искусственного свища (колостомы, еюностомы, цистостомы, гастростомы), независимо от числа оперативных вмешательств — страховые выплаты осуществляются без дополнительного учета степени поражения конкретного органа
150000
250000
13.6.4
Если в результате несчастного случая, наступившего в период действия договора страхования, получено повреждение, не предусмотренное настоящей «Таблицей», то страховая выплата производится при сроке лечения свыше 12 (двенадцати) дней
6000
10000
P.S. Как Вы видите, выплаты тем, кто застрахован на 300 000 и тем, кто застрахован на 500 000 рублей — отличаются почти в 2 раза. В среднем, страховой полис (без спортивных рисков) на 500 000 рублей (территория страхования — Россия) — обойдется Вам в 2360 рублей в год, а на 300 000 рублей — 1416 рублей.
Сможет ли Ваш семейный бюджет потянуть такую сумму ежегодно? Ведь любое лечение — стоит денег. И реабилитация, когда Вы не можете работать из-за травмы — тоже стоит денег. В десятки раз больше, чем 2360 рублей!
Источник