Околопротезный перелом

Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.

Перелом бедренной кости во время операции

Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.

Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

А – переломы в вертельной области
AL	Нарушение целостности малого вертела
AG	Повреждение большого вертела
B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза
B1	Сохранение удовлетворительной стабильности протеза
B2	Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани
B3	Оскольчатый перелом на фоне остеолиза
С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Консервативное лечение

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.

Остеосинтез серкляжными швами

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Остеосинтез серкляжными швами

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Остеосинтез пластинами

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.

Профилактика и лечение поздних переломов

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

Источник

При патологических переломах вследствие высокой степени остеопороза, как правило, рекомендуют внутрикостный °етеосинтез. В любом случае необходима особая осторожность при дальнейшем лечении и целесообразна дополнительна длительная иммобилизация.

Метастазы разрушают бедро в подвертельной области. Опасность перелома возникает тогда, когда разрушено около 50 % поперечного сечения кости. При операции резецируют разрушенную область кости, дефект, возникший из-за удаления опухоли, вместе с имплантатом заполняют костным цементом. Благодаря цементу с имплантатом становится возможной ранняя нагрузка конечности, что важно для палиа-тивного лечения заболевания. Для подвертельной области оправдали себя мыщелковые пластины или внутрикостный остеосинтез. Для блокированного внутрикостного остеосинтеза следует использовать прочные стержни, при значительном дефекте можно применять вторую пластину, которую цементируют в костномозговом канале. При быстро прогрессирующих опухолевых заболеваниях при угрожающем или кажущемся переломе можно произвести ннтрамедуллярный остеосинтез стержнем, не касаясь метастаза. Этим можно временно решить проблему нестабильности, но не проблему боли из-за давления метастаза.

Переломы могут возникнуть из-за концентрации стресса на месте цементного крепления зндопротезов. Такие переломы можно стабилизировать с помощью пластин, при зтом винты закрепляются в цемент рядом с ножкой протеза. Расшатанные протезы следует заменять специальными ревизионными протезами, которые дополнительно стабилизируют возникший перелом.

Осложнения

Осложнения возможны при любом методе остеосинтеза. При внутрикостном остеосинтезе простых форм перелома, при рассверливании медуллярного канала или введении гвоздя возникает высокое давление и температура, которые могут привести к вымыванию жира и легочной эмболизацни. Интраоиерационные ошибки возникают при неправильном выборе места введения стержня (слишком далеко латераль-но, вентрально иди медиально), жестком введении стержня, неправильном расположении блокированного винта.

Могут наблюдаться кровотечение и чрезмерная потеря крови через редон-дренаж. Дренажи должны быть не ваккум-ные, а для стекания крови. Послеоперационные гематомы обнаруживаются клинически или сонографически и должны быть эвакуированы в условиях операционной.

При инфицированных гематомах недостаточно простого промывания и дренирования. Вся рана должна быть открыта, проведена тщательная хирургическая обработка, проверена стабильность остеосинтеза. Стабильный остеосинтез оставляют, при нестабильности выполняют стабилизацию вплоть до повторного остеосинтеза. Вмешательство заканчивают дренажом раны. Систематически вводят антибиотики в зависимости от результатов бактериологического исследования.

Пели же несмотря на эти мероприятия происходит распространение инфекции, возникает флегмона в области костномозгового канала или остеит, то в этих случаях проводят радикальную хирургическую обработку пол защитой антибиотиков. Для этого удаляют пластину или гвоздь и производят обработку медуллярного канала с помощью рассверливания, устанавливают дренаж в дистальном и проксимальном его концах для промывающего дренирования. Для стабилизации лучше всего подходит аппарат внешней фиксации.

Послеоперационное лечение

После операции больного укладывают в постели с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногами на шине. Редон-дренаж, как правило, удаляют на 2-й день. У тяжело пострадавших, которые на раннем этапе не могут быть моби-лнзированы, необходимо заранее начать лечебную физкультуру, чтобы предупредить ригидность суставов. Пациенты, способные к сотрудничеству, должны дополнительно заниматься изометрической гимнастикой. Часто при благоприятном течении послеоперационного периода уделяют внимание только функции четырехглавой мышцы и очень мало тренируют мышцы тазобедренного сустава (тазово-вертельные). В таком случае может развиваться хромота Тренделенбурга.

Удаление металла и улучшающие функцию вмешательства на бедре показаны не ранее чем через 1,5-2 года. При статической блокировке можно отказаться от ранее предложенной стабилизации через удаление винтов, так как динамизация происходит спонтанно благодаря увеличивающимся нагрузкам. У пациентов пожилого возраста имплантаты могут быть оставлены. У молодых пациентов можно оставить современные пластины из чистого титана с ограниченным или минимальным контактом. У подростков пластины должны быть удалены после двойного срока сращения, то есть через 6-9 мес, после чего полгода им следует воздержаться от занятий спортом.

Сломанные винты могут быть, как правило, с помощью фре-зировки специнструментом удалены без значительного повреждения тканей. Проблематичным является изъятие прочно сидящих стержней или отломков стержней. Их можно попытаться удалить с помощью специальных экстракторов. Дистальные фрагменты стержней удашот через коленный сустав — при артротомии или артроскоиии.

Среди нарушений оси биомеханически особенно неблагоприятно варусиое положение в дистальном отделе бедра. У молодых людей должно быть исправлено уже небольшое искривление под углом 5 «. Ошибки репозиции субъективно мешают начиная с 15-20 «. но уже незначительная деформация может быть причиной развития патологических изменений в суставе. Самое позднее при первом появлении жалоб в соседних суставах — необходимо взвесить возможности коррекции. Укорочение до 2 см компенсируют без проблем с помощью обуви. Более значительное укорочение сегодня должно быть скорригировано одновременным удлинением или методом вытяжения костной мозоли. В исключительных случаях разница в длине конечностей может быть скорригиро-вана за счет укорочения здоровой ноги. При этом необходимо заметить, что удлинение бедра с помощью имеющихся п распоряжении систем является значительно более проблематичным, чем голени.

Прогноз и перспективы

С помощью имеющихся в распоряжении методов остеосинтеза можно достичь безусловного костного сращения переломов бедра примерно в 98 % случаев в течение 3-4 мес с восстановлением приближающейся к нормальной функции. Лечение с восстановлением нормальной длины и оси ноги является правилом, по крайней мере, при простых формах перелома. По литературным данным, частота осложнений очень различна и зависит от метода, клинического материала. В публикациях последних лет приводятся такие осложнения: при внутрикостном остеосинтезе легочные осложнения возникают в 4% — при изолированных переломах бедра и в 11% — при сочетанных повреждениях: инфекция — в 4% (при переломах типа С и открытых переломах второй степени); переломы стержней — в 4%, ложные суставы — в 1,5%; укорочение более чем на 1 см — в 9% случаев; ротационное смещение оси более 10″ — в 8%; повреждение седалищного нерва — в 2%, п. ри(1еп(1аН8 — в 9%, комнарт-мент-синдром — в 2% случаев.

При остеосинтезе пластинами инфекция наблюдается у Т/о(без открытых переломов третьей степени), переломы пластин — у 10%, замедленное сращение переломов — у 15%, повторные переломы — у 3% случаев.

В современной травматологии прослеживается четкая тенденция к развитию так называемых малоинвазивных методов остеосинтеза. В области внутрикостного остеосинтеза это означает дальнейшее совершенствование прочных стержней, которые могут быть введены без рассверливания костномозгового канала. Необходимо также считаться с дальнейшей оптимизацией техники блокирования и с разработкой специальных стержней, которые облегчают комбинированное лечение переломов проксимального отдела. Среди материалов тля изготовления стержней предпочтителен титан. Необхо-лимо думать и о дальнейшем совершенствовании пластин для стабилизации бедра.

TAGS: бедро, казань институт травматологии, кости, лечение, операции, остеосинтез, перелом, суставы, травматология, травмы, фиксация, чебоксары травматология

Источник

Оскольчатый перелом — один из сложных видов травм, при которой происходит раздробление кости с образованием трех и более отломков. Повреждение костной ткани может наступить в результате продольного или поперечного приложения силы на кость во время падений, автомобильных аварий, занятий спортом, производственных и бытовых несчастных случаев. Такой перелом считается опасным повреждением, поэтому требует незамедлительного оказания первой помощи и госпитализации.

Околопротезный перелом Фото 1. Оскольчатые переломы часто требуют не только гипса, но и операции. Источник: Flickr (Kaitlyn Hodnicki).

Что такое оскольчатый перелом

Нарушение целостности кости с образованием нескольких осколков может происходить в любой части тела. Этот вид травмы по локализации делится на переломы костей черепа, позвоночника, нижних и верхних конечностей.

Чаще всего подвержены таким переломам длинные трубчатые кости:

локтевая;
плечевая;
бедренная;
лучевая;
большеберцовая.

Эти кости часто страдают от переломов с образованием осколков в результате приложение большой силы – удара твердым предметом, падения с опорой на руку или ногу, ротации (например, при производственной травме с участием рабочего механизма).

Оскольчатые переломы черепа возникают при ударах по голове твердым предметом, падении сверху на голову тяжелого объекта.

Компрессионные переломы позвоночника с образованием осколков часто диагностируются в шейном отделе в результате несоблюдения техники безопасности. Нередко переломы шейного отдела позвоночника и тяжелые черепно-мозговые травмы случаются во время отдыха в незнакомых открытых водоемах при нырянии вниз головой с последующим столкновением с подводными объектами (корягами, камнями).

Отличия и опасность оскольчатых переломов

Основное отличие оскольчатых переломов – значительное повреждение кости, при котором отломки могут смещаться. В этом заключается и главная опасность такой травмы – осколки кости при значительной подвижности разрывают мягкие ткани, магистральные кровеносные сосуды, нервы, сухожилия и кожные покровы.

Если травма приводит к смещению с близкой локализацией отломка к крупной артерии, то наличие осколка кости представляет угрозу жизни пострадавшего из-за кровопотери.

Обратите внимание! Оскольчатые переломы черепа со смещением чреваты повреждением оболочки головного мозга и серьезными осложнениями в виде неврологических нарушений, комы и вегетативного состояния, смерти мозга.

Виды

Различаются оскольчатые переломы закрытые и открытые, внесуставные и внутрисуставные, со смещением осколков и без смещения.

Закрытый оскольчатый перелом

При таком виде травмы мягкие ткани и кожные покровы остаются целыми, хотя возможно внутреннее кровотечение из-за повреждения кровеносных сосудов осколками кости. Признаком закрытого перелома со скрытым кровотечением является образование гематомы и выраженный отек конечности.

Открытый оскольчатый перелом

Открытый перелом диагностируется, когда отделившийся фрагмент кости, значительно сместившись, разрывает мышцы, сухожилия и кожу, выходя наружу. При повреждении мягких тканей наблюдается сильное кровотечение.

Со смещением отломков и без

При значительном приложении силы на кость последняя может разделиться на несколько отломков. Если сила воздействия сочетается с изменением направления, то осколки могут смещаться относительно кости. Смещение осколков может произойти при несвоевременной иммобилизации травмированной конечности, при несоблюдении рекомендаций травматолога.

Значительная подвижность осколков осложняет лечение перелома, затрудняя репозицию – восстановление правильного положения фрагментов раздробленной кости.

Вне- и внутрисуставные переломы

При внутрисуставных травмах линия разлома кости полностью или частично проходит через полость сустава, что приводит к травме хрящевой ткани и разрыву суставной капсулы. Внесуставные переломы ограничиваются дистальными отделами трубчатых костей, не затрагивая суставную сумку.

Причины возникновения

Как и другие виды травмы костной ткани, оскольчатые переломы бывают травматическими и патологическими. Первые вызваны внешним воздействием кинетической энергии, превышающей предел прочности кости: при ДТП, несчастных случаях, спортивных травмах.

Патологические переломы костей связаны с изменениями в структуре костной ткани под воздействием внутренних негативных факторов. Например, остеопороз – повышенная хрупкость костей – обычно провоцирует переломы шейки бедра у пожилых людей.

Обратите внимание! Снизить прочность костной ткани и увеличить риск перелома может туберкулез, остеомиелит, злокачественные опухоли и другие заболевания. При деминерализации костной ткани переломы возникают даже при относительно малых нагрузках на конечность.

Признаки оскольчатого перелома

Диагностика оскольчатого перелома возможна на основании внешних признаков, а также рентгенографии и компьютерной томографии поврежденной кости. Внешние признаки оскольчатого перелома:

вынужденное неестественное положение руки/ноги;
сильное кровотечение и открытая рана (при открытом переломе);
крепитация (хруст в области перелома);
деформация и/или патологическая подвижность конечности;
денервация или сильная боль;
отек поврежденной конечности;
гематома в области повреждения.

Оскольчатые переломы трубчатых костей приводят к значительному ограничению подвижности при попытках пошевелить травмированной конечностью. При переломе костей таза, бедра или голени пострадавший не может идти, стоять или сидеть.

Первая помощь

При возникновении оскольчатого перелома, особенно открытого, необходимо срочно оказать пострадавшему первую помощь.

Обратите внимание! При открытом переломе запрещается самостоятельно двигать, вправлять или вынимать осколки кости. Это может делать только врач!

При подозрении на закрытый оскольчатый перелом необходимо:

крепко зафиксировать конечность, обеспечив ей абсолютную неподвижность;
при открытом переломе с кровотечением наложить шину или тугую повязку выше области травмы;
приложить холод к месту повреждения;
при выраженном болевом синдроме дать пострадавшему обезболивающий препарат.

При первой возможности проводится госпитализация больного в отделение травматологии или хирургии.

Осложнения и последствия

Оскольчатый перелом дает серьезные негативные последствия для здоровья. Основная опасность заключается в смещении обломков кости с повреждением кровеносных сосудов, сухожилий и нервов. Это может привести к таким нарушениям:

денервация (потеря чувствительности) конечности из-за повреждения нерва;
ограничение подвижности руки или ноги из-за травмы сухожилия;
инфицирование мягких и костных тканей при открытом переломе;
нарушение кровоснабжения конечностей из-за повреждения крупного сосуда.

Правильная и своевременная медицинская помощь позволит свести к минимуму вероятность осложнений при оскольчатых переломах.

Особенности лечения оскольчатых переломов

Лечение оскольчатых переломов бывает консервативным и оперативным в зависимости от вида и тяжести травмы, ее локализации. Повреждение кости с образованием осколков без смещения позволяет хирургу или травматологу провести закрытую репозицию фрагментов – восстановление их анатомически правильного положения без хирургического вмешательства. После репозиции отломков делается рентгенография кости в области перелома и накладывается гипсовая повязка.

При открытых оскольчатых переломах производится санация раны с удалением сильно поврежденных и нежизнеспособных фрагментов кости. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение переломов – остеосинтез с помощью металлических спиц, штифтов, пластин, трехлопастных гвоздей и других приспособлений. При повреждении нервов и кровеносных сосудов хирург восстанавливает целостность сосудистых стенок и нервных пучков.

Профилактические меры

Сложные случаи оскольчатых переломов трубчатых костей приводит к изменению длины нижней конечности. Эта деформация может привести к плачевным последствиям для здоровья человека – искривлению позвоночника, нарушению походки, заболеваниям внутренних органов.

Околопротезный перелом Фото 2. Реабилитация должна проходить под контролем специалиста. Источник: Flickr (Exogen).

Для сохранения нормальной длины ног используются специальные аппараты, требующие долгого курса реабилитации.

Большинство случаев оскольчатых переломов требует квалифицированной помощи хирурга, травматолога, невролога и ортопеда. Специалисты должны оценить тяжесть повреждения костей, тканей, нервов и сосудов, и выбрать правильную тактику лечения.

Чтобы избежать осложнений и восстановиться быстро, нужно следовать рекомендациям врача – соблюдать постельный режим, носить гипсовые повязки и другие фиксирующие приспособления, заниматься ЛФК и проходить курсы физиотерапии.

Источник