Огнестрельный перелом история болезни

Больной С. 1950 гр.

Диагноз при поступлении
— огнестрельный оскольчатый перелом ср3 правой голени. Огнестрельные
мягкотканые ранения ср3 обоих бедер. Газовая гангрена правой голени.

Из анамнеза —
13.01.2000г в результате разбойного нападения получил мягкотканые сквозные
огнестрельные пулевые ранение н3 левого и правого бедер и оскольчатый
огнестрельный перелом костей правой голени в ср3. В больнице по месту
жительства была выполнена ПХО раны, наложено скелетное вытяжение за пяточную
кость. 14.01.2000г. в тяжелом состоянии переведен в реанимационное
отделение ЦИТО (лечащий врач Маловичко В.В.) с клинической картиной начинающейся
газовой гангрены правой голени.

Огнестрельный перелом история болезни

Оперирован 15.01.2000г. — выполнены лампасные разрезы с фасциотомией по
боковым поверхностям голени. Больной получал массивную антибактериальную,
трансфузионную, дезинтоксикационную терапию. Угроза развития газовой гангрены
ликвидирована, но концы отломков большеберцовой кости выступающие в рану
нежизнеспособны. Больной для дальнейшего лечения переведен в 5 отд. ЦИТО, где
25.01.2000г. оперирован повторно – выполнена некрэктомия мягкотканых ран н3
левого бедра с их дренированием. Резекционная секвестрнекрэктомия концов
отломков огнестрельного перелома ср3 правой большеберцовой кости с некрэктомией
огнестрельной мягкотканной раны правой голени с фиксацией аппаратом Илизарова в
билокальной компановке. По заживлении ран 9.02.2000г. оперирован повторно
– выполнена компактотомия в3 правой большеберцовой кости с проведением
дополнительных спиц в аппарате Илизарова. Через 8 дней начата дозированная
дистракция большеберцовой кости в области компактотомии. Одновременно
проводилась дозированная компрессия в аппарате с целью уменьшения
послеоперационного дефекта. 17.03.2000г. на этапе дистракции в аппарате
Илизарова пациент выписан на амбулаторное лечение.

Огнестрельный перелом история болезни

22.05.2000г. пациент госпитализирован повторно. На момент госпитализации
регенерат в3 правой большеберцовой кости 10 см. в стадии созревания.
Ограничение движений в правом коленном и гс суставах. Нагноение мягких тканей
в области прохождения спиц в аппарате Илизарова на правой голени. 24.05.2000г.
оперирован – выполнен перемонтаж аппарата Илизарова на правой голени с
перепроведением спиц в верхнем и втором сверху кольцах. Редрессация движений
левого коленного сустава (устранена разгибательная констрактура в коленном
суставе). 13.06.2000г. выполнена повторная редрессация движений в правом
коленном суставе. 16.06.2000г. больной выписан на амбулаторное лечение.
21.08.2000г. госпитализирован повторно для адаптации костных отломков на
их стыке, где кл. рентгенологически определяется их резорбция. Оперирован
22.08.2000г. — выполнена резекция концов отломков правой большеберцовой
кости с их адаптацией в аппарате Илизарова. 30.08.2000г. больной выписан.

Огнестрельный перелом история болезни

Пациент
ходил с помощью костылей с полной нагрузкой на оперированную ногу. Перелом
сросся, регенерат в в3 большеберцовой кости (10 см) созрел и 8.02.2001г.
аппарат был демонтирован (общий срок лечения 13 месяцев).

Лечащий врач
к.м.н. Маловичко В.В.

Источник

Скачать историю болезни [11,8 Кб] Информация о работе

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

История ранения.

Выполнила: студентка МПФ

6 курса , 2 группы

Проверил: врач травматолог-ортопед,

к.м.н. Гордеев Г.Г.

Москва 2011г.

Паспортные данные.

ФИО: С.С.С.

Пол: мужской

Возраст: 35 лет

Постоянное место жительства: г. Москва

Место работы, профессия, должность: военнослужащий

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Травму получил, образовавшимися в результате подрыва противопехотной мины, вторичными осколками.

В очаге поражения (на поле боя)

При обнаружении пострадавшего фельдшером санитарной дружины через 5 минут от полученной травмы – состояние тяжелое, сознание сохранено, положение вынужденное, лежа на спине, жалуется на сильную боль в области левой голени.

При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, холодные на ощупь. Дыхание через нос свободное, ЧДД 25 в мин. Пульс на лучевой артерии 90 уд. в мин.

Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте). Края раны культи неровные, крупнофестончатые. Подкожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покрыты налетом копоти черного цвета. Из размозженных тканей выступают обрывки сухожилий, сосудов и отломки костей, также покрытые черным налетом. От краев раны отходят линейные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки.

С поверхности раны из поврежденных сосудов вытекает алая кровь, пульсирующей струей.

На тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными и закопченными краями.

Фельдшером санитарной дружины была оказана первая помощь с использованием табельных средств медицинского имущества (аптечки войсковой, индивидуального перевязочного пакета, кровоостанавливающего жгута) и подручных средств, в следующем объеме:

· Временная остановка артериального кровотечения методом наложения жгута на нижнюю треть бедра, на одежду, во избежание ущемления кожи жгутом, к жгуту прикреплена записка с указанием времени наложения жгута.

· Внутримышечное введение 2 % промедола 1,0 из шприц-тюбика, с целью обезболивания, в порядке профилактики и неотложной помощи при травматическом шоке, а также с целью подготовки к последующей эвакуации. Использованный шприц-тюбик прикреплен к одежде на видном месте, с запиской о времени обезболивания.

· На рану культи наложена стерильная повязка, для предупреждения инфицирования и травматизации раневой поверхности. Стопа, висящая на кожном лоскуте, обернута чистой тканью, помещена на пакет охлаждающий водно-солевой.

· Произведена иммобилизация левой нижней конечности подручными средствами (досками) с трех сторон (сзади и с боков) до верхней трети бедра, как один из компонентов противошоковых мероприятий.

Время оказания первой помощи составило 10 минут.

Пострадавший в связи с наличием травматического шока, жгута, как метода временной остановки кровотечения, при сортировке определен во 2 группу (нуждающийся в неотложной медицинской помощи) и эвакуирован в Полевой многопрофильный госпиталь санитарным транспортом, в первую очередь. Транспортировка осуществлялась на медицинских носилках в положении лежа на спине.

Пострадавший доставлен в ПМГ через 30 мин. от момента получения травмы.

При осмотре врачом-хирургом в приемно-диагностическом отделении:

Состояние тяжелое, сознание сохранено, жалуется на боль в области левой голени.

При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, холодные на ощупь.

Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.

Дыхание через нос свободное, ЧДД 20 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 100 уд. в мин. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии 100 уд. в мин. АД 100/ 60, индекс Алговера 1.0

Язык розовый, влажный, чистый . Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis.

Пострадавший лежит на спине, положение вынужденное, левая нижняя конечность иммобилизирована. На нижней трети бедра жгут, с момента наложения которого прошло 25 минут. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте), рана культи закрыта повязкой, ампутированная стопа обернута тканью, охлаждена.

По снятии транспортной иммобилизации и повязки: края раны культи неровные, подкожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покрыты налетом копоти черного цвета, из размозженных тканей выступают обрывки сухожилий, сосудов и отломки костей, от краев раны отходят линейные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки. На тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными и закопченными краями.

При рентгенологическом исследовании левой стопы и голени: выявлены множественные переломы костей плюсны и предплюсны, многочисленные осколки в мягких тканях стопы и нижней трети голени.

В общем анализе крови – гемоглобин 91 г/л, гематокрит 43.

Клинический диагноз:Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени.

В приемном отделении в рамках первой врачебнойпомощи врачом-хирургомвыполнено:

· Катетеризация подключичной вены и начало инфузионно-трансфузионной терапии 500 мл 0,9 % хлорида натрия и 300 мл полиглюкина, в связи с кровопотерей до 500 мл, снижением уровня гемоглобина до 91 г/л, наличием компенсированного шока.

· Циркулярная блокада левой голени.120 мл. 0,25 % раствора новокаина.

· Экстренная профилактика столбняка – введено 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке), т.к. отсутствуют сведения о предшествующей иммунизации.

· С целью предупреждения развития инфекционных осложнений внутримышечно введен антибиотик широкого спектра действия — ампициллин 0,5 г.

· Ревизия жгута не производилась для предупреждения поступления продуктов аутолиза в кровяное русло, а так же из соображений о возможности последующей ампутации конечности.

При сортировке пострадавший определен в группу нуждающихся в неотложной медицинской помощи на данном этапе, и на носилках в положении лежа на спине через 20 мин после поступления в ПМГ (50 минут с момента получения травмы) был переведен в перевязочную хирургического отделения.

В перевязочной врачом-травматологом в составе травматологической бригады была оказана квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной.

Неполная травматическая ампутация левой стопы, и признание ее непригодной для реплантации по данным осмотра (на тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы) и рентгенологического исследования (множественные переломы костей плюсны и предплюсны, многочисленные осколки в мягких тканях стопы) явились показаниями к первичной ампутации (ПХО раны с последующим формированием культи).

Целью ампутации явилось: предотвращение поступления продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего, окончательный гемостаз, предупреждение прогрессирования шока, создание работоспособной культи пригодной для протезирования.

Операция производилась под эндотрахеальным наркозом.

Выполнена одномоментная (гильотинная) ампутация в пределах не жизнеспособных тканей (в средней трети левой голени) в три этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап – туалет культи (обработка сосудов – окончательный гемостаз, путем перевязки сосудов в ране, нервов и зашивание мягких тканей).

На сформированную культю наложена асептическая повязка.

Длительность операции составила 1 час 30 минут.

Пострадавший переведен в госпитальное отделение. Где проводились ежедневные перевязки с участием лечащего врача, введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков.

На 3 день послеоперационного периода, после удаления дренажей, пациент был эвакуирован в тыл, на санитарном транспорте в положении лежа с приподнятой левой нижней конечностью и доставлен в травматологическое отделение Областной клинической больницы.

В травматологическом отделении Областной клинической больницы продолжалось проведение антибиотикотерапии, ежедневная смена повязок. На 10 день после ампутации сняты швы.

Пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии на 9 день пребывания в травматологическом отделении Областной клинической больницы.

Пациенту предложен перевод в протезно-ортопедический центр, для протезирования в условиях стационара специализированного учреждения.

Эпикриз.

Пациент: С.С.С. 35 лет, военнослужащий.

Клинический диагноз. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени.

Пациент получил травму в результате подрыва противопехотной мины. В очаге поражения оказана первая помощь: временная остановка артериального кровотечения методом наложения жгута, обезболивание 2 % промедола 1,0 в/м, наложена стерильная повязка на рану культи, осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности.

Пострадавший эвакуирован в Полевой многопрофильный госпиталь санитарным транспортом, в первую очередь, где при обследовании: состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. ЧСС 100 уд. в мин.. Пульс на лучевой артерии 100 уд. в мин. АД 100/ 60, индекс Алговера 1.0

Левая нижняя конечность иммобилизирована. На нижней трети бедра жгут. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте), рана культи закрыта повязкой, ампутированная стопа обернута тканью, охлаждена.

В общем анализе крови – гемоглобин 91 г/л, гематокрит 43.

В приемно-диагностическом отделении ПМГ произведена: катетеризация подключичной вены, введено 500 мл 0,9 % хлорида натрия и 300 мл полиглюкина; циркулярная блокада поперечного сечения левой голени; введено 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке); введен в/м ампициллин 0,5.

В перевязочной травматологического отделения выполнена одномоментная (гильотинная) ампутация (ПХО раны с последующим формированием культи).

Пациент переведен в переведен в госпитальное отделение, где проводились ежедневные перевязки, введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков.

На 3 день после ампутации пациент переведен в травматологическое отделение Областной клинической больницы, где продолжалось проведение антибиотикотерапии, ежедневной смены повязок, были сняты швы.

Пациенту предложен перевод в протезно-ортопедический центр.

Прогноз.

Пациенту необходимо первичное протезирование в условиях стационара специализированного учреждения (протезно-ортопедического центра).

Для протезирования будет произведена реампутации конечности для устранения порока развития культи и создания хорошей опорной культи, пригодной к протезированию. Через 3-4 недели после реампутации будет произведен временный лечебно-гипсовый протез, приемная полость которого (гильза), соответствует форме и длине культи. Через 5 недель этот протез заменится на первично-постоянный.

Пострадавшему необходимо будет пройти МСЭК для установления инвалидности и определения размера компенсации.

Пациент не годен к воинской службе.

Скачать историю болезни [11,8 Кб] Информация о работе

Источник

Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïðîâåäåíèå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà «îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì». Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíñêèé îðäåíà Òðóäîâîãî Êðàñíîãî Çíàìåíè ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé, ïðîôåññîð ×óäàêîâ

Àññèñòåíò

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Èñòîðèÿ ¹3142/42

Ô.È.Î. áîëüíîãî:

Âîçðàñò: 35 ëåò

Ïîë: ìóæ.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.Ðîêîññîâñêîãî 158-78

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: òðåñò ÃÄÌ, âîäèòåëü

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 26.05.1999 ã.

Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.

Æàëîáû ïàöèåíòà

Áîëüíîãî áåñïîêîèò áîëü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà.

Îïðîñ ïî ñèñòåìàì

Ñî ñòîðîíû ñåðäöà, ë¸ãêèõ, ïèùåâàðèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé è ìî÷åïîëîâîé ñèñòåì — æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà 25.05.99 îêîëî 22.00 íà óë. Øèðîêîé â ðåçóëüòàòå íàïàäåíèÿ íåèçâåñòíûõ áûëà ïîëó÷åíà òðàâìà íèæíåé ÷åëþñòè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ âûðàæåííûìè áîëÿìè â ïîðàæ¸ííîé îáëàñòè. Â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè íà ôîíå ïðè¸ìà àíàëüãèíà è õîëîäíîãî êîìïðåññà áîëü óìåíüøèëàñü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñðàçó íå îáðàòèëñÿ.

Íà ñëåäóþùèé äåíü èíòåíñèâíîñòü áîëè íå ñïàëà, ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, çàòðóäíåíèå ðå÷è è ïðè¸ì ïèùè. Â ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîçíàíèÿ íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Îáðàòèëñÿ â 23 ïîëèêëèíèêó. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ è âîñïèòûâàëñÿ â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè, â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè. Â ñåìüå âîñïèòûâàëñÿ îäèí, ñòàðøèé è ìëàäøèé áðàòüÿ óìåðëè â ìëàäåí÷åñêîì âîçðàñòå ¯ ïðè÷èíû ñìåðòåé íå èçâåñòíû. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå è äîñòàòî÷íîå âî âñå ïåðèîäû æèçíè. Â äåòñòâå ïåðåí¸ñ êîðü. Îïåðàöèé íå áûëî. Â 1988 ã. èìåë ìåñòî ïåðåëîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãèè, àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àåò.

Ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå

ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ.

Âåñ 74 êã, ðîñò 171 ñì.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òåïëûå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð òêàíåé õîðîøèå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà.

Â êîíôèãóðàöèè ñêåëåòà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî, ôóíêöèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà ñíèæåíà, ïîäðîáíî ñì. â Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî- ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö, ñèëà è òîíóñ èõ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïîäâèæíà, íå ñïàÿíà ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ãëàäêàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.

ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãî÷íîé çâóê íàä îáîèìè ëåãêèìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

×ÑÑ — 82 óäàðà â ìèíóòó, ïóëüñ ðèòìè÷åí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 120/70 ìì. ðò. ñò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà, îãðàíè÷åí. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííà, ïðè ïåðêóññèè ïî Êóðëîâó ãðàíèöû íå óâåëè÷åíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé 1 ðàç â ñóòêè, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.

ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü èõ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà â ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííî.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Ñîí ñïîêîéíûé. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé è ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè

Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ðîçîâûé ñ ïåòåõèàëüíûìè ýëåìåíòàìè â ëåâîé ÷àñòè ëèöà. Ðóáöîâ íà ëèöå íåò. Ôîðìà è äëèíà íîñà, ôîðìà è âåëè÷èíà ãóá îáû÷íû.

Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, ÷ðåçìåðíî óïðóãàÿ â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè. ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà áîëåçíåííà. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êðàñíîé êàéìû ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ðàçìåðû ðîòîâîé ùåëè îáû÷íûå, óãëû ðàñïîëàãàþòñÿ àñèììåòðè÷íî. Ðîò îòêðûâàåòñÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.

Âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ: Îòêðûâàíèå ðòà â ïîëíîì îáú¸ìå. Áîêîâûå äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåâîçìîæíû. Ìÿãêèå òêàíè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû.

Ñëþííûå æåëåçû íå èçìåíåíû.

Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Àíàëèç êðîâè îáùèé îò 27.05.99:

ýðèòðîöèòû — 4,8 õ 1012/ë

ãåìîãëîáèí — 131 ã/ë

Òðîìáîöèòû — 260 õ 109/ë

ëåéêîöèòû — 8,5 õ 109/ë

ýîçèíîôèëû — 1%

ïàëî÷êîÿäåðíûå — 9%

ñåãìåíòîÿäåðíûå — 49%

ëèìôîöèòû — 33%

ìîíîöèòû — 8%

áàçîôèëû — 1%

ÑÎÝ — 1 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 27.05.99:

öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

óäåëüíûé âåñ — 1020

ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ

áåëîê — íåò

ñàõàð — íåò

ýïèòåëèé — ïëîñêèé â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå

ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

ñëèçü +

áàêòåðèè — ++

Àíàëèç êðîâè íà RW îò 27.05.99:

Îòðèöàòåëüíàÿ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ

Íà ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà â ïåðåäíåé è ëåâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îò 27.05.1997 ã. ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè, ïðîõîäÿùàÿ â ïðîåêöèè 7, 8, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿåò ìåñòà äëÿ ïðåäïîëîæåíèÿ êàêîé-ëèáî äðóãîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû. Âîçìîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè â äàííîì ñëó÷àå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ïðåäóïðåæäåíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ëèöåâîãî ÷åðåïà.

Íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàöèÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè: â àíàìíåçå, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè è ïàðàêëèíè÷åñêîì òåñòèðîâàíèè íå îáíàðóæåíû äàííûå çà ïàòîëîãèþ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé âîçìîæíî ñíèæåíèå ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè ÷åëþñòè (îñòåîìèåëèò, êèñòû, ðåòåíèðîâàííûå çóáû, îïóõîëè).

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Æàëîáû ïàöèåíòà, îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå è ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ òåñòîâ äåìîíñòðèðóþò êàðòèíó íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè íèæíåé ÷åëþñòè.

Ïðè èçó÷åíèè ñóáúåêòèâíîé ñòîðîíû ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïàöèåíò óêàçûâàåò íà íàëè÷èå òðàâìû ñ âîçíèêíîâåíèåì áîëè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëåíû æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà. Äàííàÿ èíôîðìàöèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òðàâìàòè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íåîãíåñòðåëüíîãî ãåíåçà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàöèåíòà âûÿâèëî ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ äèàãíîñòè÷åñêîé ãèïîòåçû â ïîëüçó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè: àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, ïåòåõèàëüíûå ýëåìåíòû â ëåâîé ÷àñòè ëèöà, ÷ðåçìåðíàÿ óïðóãîñòü êîæè â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè, óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ïðè å¸ ïàëüïàöèè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.

Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ôàêòà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè è óòî÷íåíèÿ åãî ëîêàëèçàöèè íàçíà÷åíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, íà êîòîðîì âèçóàëèçèðîâàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè 8.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì

òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòü øåÿ

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Ýòèîòðîïíûì ôàêòîðîì â äàííîì ñëó÷àå ïîñëóæèëî ãðóáîå ìåõàíè÷åñêîå âîçäåéñòâèå — óäàð. Ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñîïðîâîæäàëîñü ðàçäðàæåíèåì íåðâíûõ ýëåìåíòîâ, ïðåæäå âñåãî ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (áîëåâûõ è òàêòèëüíûõ), à òàêæå íåðâíûõ ñòâîëîâ, ïðîõîäÿùèõ â ïîâðåæäåííûõ òêàíÿõ. Îùóùåíèå áîëè, îáóñëîâëåííîå àôôåðåíòíîé èìïóëüñàöèåé èç çîíû ïîâðåæäåíèÿ, ïîñëóæèëî ñèãíàëîì äëÿ âêëþ÷åíèÿ ìåõàíèçìîâ àâàðèéíîé ðåãóëÿöèè è ñðî÷íûõ çàùèòíî-êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé.

Ìîìåíò òðàâìû ñîïðîâîæäàëñÿ ìåõàíè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, íàðóøåíèåì èõ öåëîñòíîñòè, ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè, ÷òî ïðèâåëî ê ìàññèâíîìó ïðîíèêíîâåíèþ ýëåìåíòîâ êðîâè â ìÿãêèå òêàíè, à òàêæå ïîâûøåíèþ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè, ðåçóëüòàòîì ÷åãî ÿâèëñÿ îò¸ê.

Ëå÷åíèå

Ïëàí ëå÷åíèÿ ñîñòàâëåí èç ñîîáðàæåíèé ïîëó÷åíèÿ â ìàêñèìàëüíî êîðîòêèé ñðîê ñðàùåíèÿ îòëîìêîâ â ïîëîæåíèè, îáåñïå÷èâàþùåì ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé íèæíåé ÷åëþñòè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ íà ïåðèîä êîíñîëèäàöèè ïóò¸ì øèíèðîâàíèÿ

Ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè â îáëàñòè ïåðåëîìà

Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

28.05 Øèíèðîâàíèå.

Ïðîâåäåíà ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ 2 % ðàñòâîðîì íîâîêàèíà.

Ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà, îáðàáîòàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà. Äëÿ

ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé èç ëèíèè

ïåðåëîìà ýêñòðàãèðîâàí 8. Ëóíêà 8 çàøèòà âèêðèëîì 2,0. Íà ÷åëþñòè íàëîæåíû ïðîâîëî÷íûå íàçóáíûå øèíû Òèãåðøòåäòà. Ôðàãìåíòû ïðèâåäåíû â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå.Íàëîæåíà ìåæ÷åëþñòíàÿ ðåçèíîâàÿ òÿãà.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ñòîë ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñ ïåðåõîäîì íà îáùèé ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî àïïàðàòà.

Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

Ïîëèâèòàìèíû «Ãåêñàâèò» ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

Ñìåíà ÷åðåç êàæäûå 3 äíÿ ðåçèíîâîé òÿãè ñ êîíòðîëåì ôèêñàöèè íàçóáíûõ øèí

Ðåòàáîëèë îäíîêðàòíî (ñì. â äíåâíèêå)

ÓÂ× íà íèæíþþ ÷åëþñòü

Îðîøåíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 äî 6 ðàç â ñóòêè

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ îòðàæåíà â äíåâíèêå

Äíåâíèê

28.05Äåíü îïåðàöèè. Òåìïåðàòóðà óòðîì è âå÷åðîì íîðìàëüíàÿ, ïóëüñ

68, ÀÄ 130/70ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.

Ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè îðãàíèçìà â íîðìå. Ðåæèì êëèíè÷åñêèé. Ñòîë æèäêèé. Àíàëüãèí 50 % — 2ìë â/ì äî 3-õ ðàç â ñóòêè ïðè áîëÿõ.

Ðåòàáîëèë 2 ìë â/ì îäíîêðàòíî.

1.06 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé. Òåìïåðàòóðà íå ïîâûøàëàñü. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Êîíåö êóðàöèè. Ðåòàáîëèë îòìåíèòü. Àíàëüãèí äî 2 ðàç â ñóòêè ñ 1ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà íà íî÷ü. Îñòàëüíûå íàçíà÷åíèÿ òå æå.

Ýïèêðèç

X ïîñòóïèë 26.05.1999 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè 9-îé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ïî ïîâîäó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè.

Â îòäåëåíèè ïðîâåäåíû äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ:

îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëèöåâîãî ÷åðåïà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.

Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè è èììîáèëèçàöèè ïðîâåäåíî øèíèðîâàíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïî Òèãåðøòåäòó. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå, ñòèìóëèðóþùåå ðåãåíåðàöèþ, ïðîôèëàêòè÷åñêîå, ñèìïòîìàòè÷åñêîå.

Íà äàííûé ìîìåíò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Ïðîãíîç

Â îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè âûïîëíåíèÿ íàçíà÷åíèé è ïðîõîæäåíèÿ ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ.

Ðåêîìåíäàöèè

Òùàòåëüíûé óõîä çà ïîëîñòüþ ðòà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, ïåðåõîä íà äèåòó ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êàëüöèÿ, ôîñôîðà è áåëêà äëÿ ñòèìóëÿöèè êàëüöèôèêàöèè ìîçîëè, çäîðîâûé îáðàç æèçíè.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Â.À.~Äóíàåâñêîãî. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1979, 472 ñ., èë.

Îñòðîâåðõîâ~Ã.Å., Áîìàø~Þ.Ì., Ëóáîöêèé~Ä.Í. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.

Áàæàíîâ~Í.Í. Ñòîìàòîëîãèÿ: Ó÷åáíèê, 4-å èçä.,ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 336 ñ., èë.

Ñòðóêîâ~À.È., Ñåðîâ~Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993

Òåòåíåâ~Ô.Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). — Òîìñê: Èçä-âî Òîì. óí-òà, 1995.

Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È.~Âîðîáü «åâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. — Â 2 òîìàõ. Ò. 1.

Ìàøêîâñêèé~Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Â äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник