Огнестрельный перелом голени

При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений.

Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях.

Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий:

1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока;

2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии;

3) шов магистральных сосудов и нервов;

4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;

5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента.

Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи.

Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при:

1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны;

2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей;

3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом;

4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей.

Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье.

При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков.

С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений.

С.С. Ткаченко

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Читайте также: Фото перелом пяток

С.С. Ткаченко

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Частота — 75% всех
ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений
на войне (Великой Отечественной).

Эта
группа раненых дает наибольший процент
возвращения в строй и служит важным
источником пополнения личного состава
армии.

Классификация

1.
Закрытые — переломы, повреждения
суставов, ушибы, растяжения.

2.
Открытые — огнестрельные, неогнестрельные,

—
пулевые, осколочные,

—
повреждения мягких тканей, костей,
суставов, размозжения, отрывы.

Характер
повреждения при огнестрельных ранениях:

—
только мягкие ткани — 50 %,

—
мягкие ткани и кости-50%,

—
повреждения и сосудов — 10%,

—
повреждения и нервов — 15%.

Особенности
огнестрельных переломов:

—
наличие зоны некроза и размозжения,
зоны молекулярного сотрясения,

—
возможность заноса костных осколков и
инородных тел на значительное
расстояние от раны,

—
возможность вторичных некрозов.

Виды
огнестрельных переломов:

—
неполные (дырчатые, желобоватые),

—
полные: мотыльковые, многооскольчатые,
косые, поперечные. Вид перелома зависит
от кинетической энергии пули и вида
кости.

Непосредственные
осложнения огнестрельных ранений
конечностей

—
кровотечение,

—
шок,

—
гнойная инфекция раны — нагноение,
флегмона, абсцесс, остеомиелит (50%
всех огнестрельных переломов на Великой
Отечественной войне), анаэробная
инфекция, столбняк.

Поздние осложнения
огнестрельных ранений конечностей:

—
несращение, неправильное сращение,
ложные суставы, контрактуры.

Диагностика переломов

1.
Полные:
правило “КУБДП” (крепитация, укорочение,
боль при осевой нагрузке, деформация,
патологическая подвижность).

2.
Неполные —
этих признаков нет.

В
специализированном госпитале обязательно
рентгеновский снимок всего сегмента
конечности в двух проекциях!

Всегда надо
исключать возможность повреждения
магистральных сосудов и нервов (см.
лекцию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь
(поле боя,
БМП):

—
остановка кровотечения (жгут, давящая
повязка),

—
наложение защитной повязки (индивидуальный
перевязочный пакет),

—
введение анальгетиков из шприца-тюбика,

—
иммобилизация подручными средствами
(прибинтование руки к туловищу,
поврежденной ноги к здоровой, прибинтование
случайных жестких предметов, личного
оружия). На БМП иммобилизация может быть
выполнена и табельными средствми.

Первая врачебная
помощь (МПП):

—
контроль наложенных жгутов, повязок,
шин; исправление их и при необходимости
наложение новых,

—
транспортная ампутация конечности
(отсечение полностью разрушенной,
висящей на кожном лоскуте конечности),

—
введение антибиотиков, столбнячного
анатоксина,

—
профилактика и лечение шока и кровопотери
— инъекции анальгетиков, 1 % новокаина
в место закрытого перелома, проводниковые
и футлярные блокады, струйное введение
крови и кровезаменителей.

Медицинская
сортировка на МПП:

—
раненые, нуждающиеся во врачебной помощи
по неотложным показаниям в условиях
перевязочной (неостановленное наружное
кровотечение, со жгутом, в состоянии
шока и недостаточной транспортной
иммобилизации, для выполнения
транспортной ампутации конечности, при
угрозе развития шока, с загрязнением
ран и повязок ОВ),

—
раненые, нуждающиеся во врачебной помощи
в перевязочной в порядке очередности
(помощь им может быть отложена до
следующего этапа): с переломами костей
без признаков шока, нуждающиеся в
улучшении транспортной иммобилизации,
с ранами и повязками, загрязненными
0В),

—
легкораненые со сроками лечения от 10
суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации
в ГЛР,

—
легкораненые со сроками лечения до 4-5
суток, подлежат возвращению в часть
или направлению в команду выздоравливающих
при МПП,

—
агонизирующие.

Квалифицированная
хирургическая помощь:

Сортировка:

—
нуждаются в квалифицированной
хирургической помощи по неотложным
показаниям: продолжающееся наружное
кровотечение, наложенный

жгут,
нарастающая гематома, отрыв и размозжение
конечности, анаэробная инфекция,

—
подлежащие эвакуации в общехирургический
госпиталь,

—
подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых
в бедро и крупные суставы,

—
подлежащие эвакуации в ГЛР,

—
легкораненые, которые могут быть
оставлены в команде выздоравливающих,

—
агонизирующие (с тяжелыми сочетанными
и множественными повреждениями).

ПХО
ран на этапе квалифицированной
хирургической помощи выполняется
по общим правилам, рассмотренным в
лекции по ранам. Недостатком обработки
костной раны является отсутствие
рентгеновского контроля и невозможность
задержать раненого для наблюдения.
Прогрессивным в лечении огнестрельных
переломов является первичный остеосинтез
стержнями или аппаратами внешней
фиксации.

Будут
использованы для иммобилизации
поврежденного сегмента аппараты внешней
фиксации, наложенные из двух колец
по типу модуля. Во время Великой
Отечественной войны в условиях МСБ и
специализированных госпиталей для
иммобилизации переломов широко
применяли гипсовые повязки. Они не
утратили своего значения и в настоящее
время.

Показания:

—
после ПХО огнестрельных переломов,
повреждений суставов, больших ран,

—
после шва нервов и сосудов,

—
после остеосинтеза огнестрельных
переломов,

—
как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

—
анаэробная инфекция,

—
невскрытые флегмоны,

—
сопутствующие глубокие ожоги и
отморожения,

—
нельзя накладывать глухую гипсовую
повязку при закрытых переломах.

Раненым, подлежащим
эвакуации в специализированные и
общехирургические госпитали или ГЛР
без хирургической обработки, производят
повторное введение антибиотиков (в
окружности раны), применяются
обезболивающие средства или
пролонгированные внутрикостные блокады,
улучшается иммобилизация. Состав
смеси для пролонгированного обезболивания
— 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора
желатины (или 25% раствор альбумина,
аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная
помощь раненым в конечности:

—
оказывается: госпиталь «Бедро и крупные
суставы», общехирургический госпиталь,
ГЛР.

Схема
оказания специализированной помощи:

—
диагноз — клинический (“КУБДП”),
рентгенологический,

—
обезболивание — общее, местное,

—
репозиция открытая или закрытая —
одномоментная,

—
постепенная,

—
фиксация — гипсовая повязка, скелетное
вытяжение, остеосинтез очаговый накостный
и внутрикостный, компрессионно-дистракционный
остеосинтез,

—
лечебная физкультура, физиопроцедуры.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

1-я
зона — первичный раневой канал, результат
непосредственного разрушения тканей
по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны
образуются под действием бокового удара
пули.

П-я
зона — зона контузии или прямого
травматического некроза тканей.

Ш-я
зона — зона сотрясения, характеризующаяся
нарушением гемодинимики и инервации
тканей. Во второй и третей зонах создаются
все необходимые условия для формирования
вторичного
некроза
поврежденных тканей.

Нередко возникающие
при огнестрельных ранениях переломы
имеют свои характерные особенности:Они
всегда являются первично-открытыми;Степень
микробного загрязнения огнестрельных
переломов как правило значительно выше,
чем открытых переломов другой
этиологии.При огнестрельных переломах
образуется зона вторичного некроза.
Большая кинетическая энергия
высокоскоростной пули приводит к большим
разрушениям костной ткани. Резко
возрастает удельный вес оскольчатых и
множественных и переломов с большим
дефектом костной ткани.На значительном
расстоянии от места огнестрельного
перелома возникают патологические
изменения в костном мозге, характеризующиеся
образованием: а) зоны сплошной
геморрагической инфильтрации костного
мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с
островками функционирующего костного
мозга; в) зоны точечных кровоизлияний;
г) зоны жировых некрозов.Огнестрельные
переломы часто сопровождаются
повреждениями сосудов и нервов. При
огнестрельных переломах длинных
трубчатых костей у раненых возникают
тяжелые общие изменения в организме:а)
анемии (развиваются не только из-за
кровопотери, но и вследствие угнетения
кроветворения);

б) восходящие
тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства
микроциркуляции на значительном удалении
от места перелома;в) пневмонии (развиваются
у 20 — 50% раненых и носят в основном
эмболического характер).Огнестрельные
повреждения часто осложняются
травматическим шоком и раневой
инфекцией.После
обработки огнестрельной раны первичные
швы, как
правило, не
накладываются, всвязи с
тем, что в раннем посттравматическом
периоде происходит дальнейшее образование
некроза тканей в зоне молекулярного
сотрясения и ему нужен полноценный
отток. Только в некоторых случаях ПХО
огнестрельной раны может быть окончена
наложением первичного шва.

Показания к
наложению первичного шва:
при уверенности хирурга в радикально
проведенном оперативном лечении;при
возможности оставить для лечения
раненного под наблюдением врача,
проводившем оперативное вмешательство;
при возможности ушить рану без натяжения
ее краев; при отсутствии признаков
нарушения кровообращения поврежденной
конечности.В лечении огнестрельных ран
часто применяются первично отсроченные
швы (4-5 сутки), до появления грануляций
и отсутствии отделяемого из раны.Если
рана нагноилась, то применяют вторичные
швы.

7. Врожденная кривошея. Этиопатогенез. Клиника. Лечение в различных возрастных группах.

Деформ- шеи,характ-я
неправильным полож-м головы с наклоном
вбок и поворотом ее-КРИВОШЕЯ.

По
происхождению:миогенная,костная,неврогенная.дермодесмогенная.компенсаторная

Врожд мыш-я
кривошея.Чаще у девок,справа.Врожденный
порок разв ГКС мышцы+травма во время
родов усложн-т ситуацию.Этиология:1Травма
при рождении(рубец);2)Ишемический некроз
м(плечики давят);3)Инфмиозит(в/у
инф);4)Неправ-е в/у разв-е ГКС м;5)Длит-е
наклонное положение в матке.

Классификация:1Врожденная
м к;2Кривошея на фоне врожденной аномалии
позвонков;3Нарушения сегментации
позвонков(б-нь Клиппеля-Фейля);окципитализация
С1);4Нарушения развития позвонков(врожд
гемиатлас);5Комбинир-е наруш-я
сегментации/разв позв-в;6Зрительная.

Клиника:на 3 неделе
ГКС м-в средней ее ч-уплотнение,наклон,поворот
в противопол сторону,уменьш V
движений+асимметрия лица и черепа,различия
в положении и величине ушной раковины+отсут-е
гориз-х складок на шее.Если уплотнение
уменьш или исчезает=>самоизлеч-е.С
возрастом деф увел-ся и к 3-6 годам
выраженная-высокое стояние надплечья,асимм-я
лица и черепа+сзади асимм-я шеи и высокое
стояние надплечья,лопатки.Если сильно
выражена-обр-ся сколиоз.Ножки ГКС м при
пальпации тоньше N-х,плотнее
,а укороч-е на стор пор-я трап-я и зубчатая
м приводят к асимм-му стоянию
лопатки,надплечий.При поражении грудной
ножки-выражен поворот головы;ключичной-наклон
головы.У б с кривошеей половина головы
на стороне пораж-я-более уплощенная и
широкая,глаза и брови ниже,чем на зд
стороне,неправ-е развитие верхней и
нижней челюсти,придаточных полостей
носа,перегородки.тв неба,огран-е полей
зрения.

На Rg:только
асимметрия черепа.Реже встр двусторонняя
кривошея-укорочение ГКС м с обеих
сторон,голова запрокинута,затылок
прибл-ся к спине,лицо обращено вверх
или голова наклонена вперед и лицо
вниз,резко ограничены повороты,выражен
кифоз в верхнее-грудном отделе
позв-ка,компенсаторно увеличен поясн
лордоз.

Лечение:консервативное-редрессир-е
упр-я(голова в положении коррекции 15
сек)-4-5 раз/день по 10-15 мин+пассивная
коррекция(измененной стороной к
свету)+массаж для улучш к/о+ФТЛ(парафиновые
аппликации,соллюкс,Увч)+Электрофорез
калия иодид.лидазы;;;Хирургическое(при
наличии признаков у 1-2 летних)—Открытое
пересечение головок измен-й м по Зацепину
в нижней части+дополнительно в верхнем
отделе дистальнее сосц отр по Ланге+пластич
удлинение по Федерлю.

Постопер-й период-сохр
гиперкоррекции+предупр-е рубцов+восст-е
тонуса перерастянутых мышц зд
половины+выраб-ка прав-го стереотипа
полож-я головы;;;;ТОРАКО_КРАНИАЛЬНАЯ
ПОВЯЗКА В ТЕЧ 1 месяца(шейный отдел
назад,голова вперед).

С-м Клиппеля-Фейля(короткая
шея+низкорасп-я граница волос на
шее+огранич подв-ти головы)

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник