Огнестрельные переломы ранения суставов

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Огнестрельная рана

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

• По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
• По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
• По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
• По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
• По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
• По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

При огнестрельных ранениях суставов гнойные и другие инфекционные осложнения наблюдаются чаще, чем при неогнестрельных открытых переломах, что связано как с особенностями самих ранений, так и с условиями оказания медицинской помощи на войне.

На частоту возникновения таких осложнений влияет целый ряд дополнительных факторов: вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное ранение), характер раневого канала (сквозное, слепое, касательное ранение), условия оказания помощи раненым и др. По сведениям Б. И. Федорова, в период Великой Отечественной войны частота различных (инфекционных и неинфекционных) осложнений при проникающих ранениях суставов была в 2—3 раза выше, чем при непроникающих.

Данные того же автора позволяют судить о том, какое значение в развитии гнойных осложнений имеет повреждение костей при огнестрельных ранениях суставов: при повреждении только капсулы сустава осложнения наблюдались в 2 с лишним раза реже, чем при ранениях со значительными повреждениями кости, остеоартрит и остеомиелит при незначительном повреждении кости отмечались почти в 2 раза реже, чем при значительном ее повреждении. Эта закономерность сохраняется и в отношении других осложнений.

Частота осложнений при проникающих ранениях суставов в зависимости от вида и степени повреждения тканей в процентах от общего числа ранений данной группы (по Б. И. Федорову)

При открытых внутрисуставных повреждениях огнестрельного происхождения нагноительный процесс обычно вначале локализуется в пределах мягких околосуставных тканей. При этом нередко возникает реактивный серозный или серозно-гнойный выпот. В области раны появляются отек, иногда краснота, у больного повышается температура, но общие являния интоксикации в этот период выражены мало.

Если своевременно принять соответствующие меры — снять наложенные на рану швы, обеспечить отток гноя и провести другие лечебно-профилактические мероприятия, то даже при наличии повреждения костно-хрящевых образований (особенно ограниченных) можно предотвратить распространение инфекционного процесса на сустав. В противном же случае инфекция, локализующаяся вначале в области мягких тканей, проникает в сустав, особенно если повреждены суставная сумка и внутрисуставные хрящевые и костные элементы.

При огнестрельных повреждениях нагноительный процесс обычно возникает по ходу раневого канала одновременно в мягких тканях, капсуле сустава и поврежденных костных элементах. Уже в самом начале нагноения часто основной очаг инфекции располагается в поврежденных костно-хрящевых образованиях сустава. Одновременным возникновением инфекции по ходу раневого канала объясняется большая частота и тяжесть гнойных осложнений при огнестрельных ранениях.

Разумеется, в отдельных случаях и при этих ранениях нагноительный процесс может начаться в окружающих мягких тканях, а затем распространиться на капсулу сустава, синовиальную оболочку и костно-хрящевые элементы сустава.

— Читать далее «Гнойный артрит — классификация, течение»

Оглавление темы «Гнойные осложнения в травматологии»:

1. Раневой остеомиелит — определение, классификация
2. Возбудители огнестрельного остеомиелита — микробиология
3. Костные секвестры — отломки как причина хронического остеомиелита
4. Морфология (патологическая анатомия) огнестрельного остеомиелита
5. Открытые переломы суставов — частота, классификация
6. Осложнения огнестрельных переломов суставов
7. Гнойный артрит — классификация, течение
8. Гнойный раневой процесс в мягких тканях — флегмона
9. Распространение гноя на кисти при флегмоне
10. Флегмона предплечья — распространение гнойных затеков