Огнестрельные переломы плеча

Переломы плеча. Принято различать переломы верхней, средней и нижней третей плеча. При огнестрельных переломах часто наблюдается нарушение целости магистральных артерий и нервов, так как сосуды и нервы в пределах двух верхних третей плеча проходят в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами и прилегают близко к кости.

В порядке оказания первой помощи на рану накладывается повязка, а при сильном кровотечении — кровоостанавливающий жгут. Иммобилизация осуществляется посредством прибинтовывання верхней конечности к туловищу или подвешиванием ее на косынке.

На ПМП проводят мероприятия по борьбе с шоком, наложенные жгуты подвергают контролю, конечность иммобилизируют лестничной шиной. Приемы наложения лестничной шины представлены на рис. 101. Шина укрепляется бинтом.

Рис. 101. Иммобилизация лестничной шиной при переломе плеча.

В медсб (ОМО) первичная хирургическая обработка, как правило, производится по неотложным показаниям (кровотечение из магистральных сосудов, осложнение анаэробной инфекцией). Остальные раненые с огнестрельными переломами плеча, а также пострадавшие с закрытыми и открытыми переломами после подготовки их к эвакуации (исправление и замена шин, при выраженных болях — новокаиновые блокады, повторное введенне пенициллина, инъекции обезболивающих и сердечных средств) подлежат направлению в общехирургический госпиталь. Срочной эвакуации в госпиталь подлежат раненые после перевязки плечевой артерии.

В госпитале после рентгенологического исследования и осмотра устанавливаются показания к первичной хирургической обработке. После произведенной в медико-санитарном батальоне перевязки плечевой артерии при соответствующих показаниях может быть осуществлена срочная операция для наложения сосудистого шва.

При первичной хирургической обработке огнестрельных переломов плеча соблюдаются общие принципы оперативного вмешательства, в том числе очень осторожное отношение к удалению крупных костных отломков. Если при полном переломе плеча со смещением отломков общее состояние раненого удовлетворительное и клинические признаки раневой инфекции отсутствуют, то показан остеосинтез с помощью металлического стержня (рис. 102).

Рис.102. Огнестрельный перелом плеча

Для остеосинтеза металлическим стержнем переломов плечевой кости в нижней трети — по задней поверхности, на 2 см выше ямки локтевого отростка производят небольшой разрез и обнажают кость. В последней косо вверх трепанируют отверстие для введения стержня. Ударами молотка стержень продвигают по костномозговому каналу периферического отломка и, если перелом огнестрельный, выводят в обработанную рану. При закрытых травмах место перелома обнажают через дополнительный разрез по наружному краю двуглавой мышцы. Отломки сопоставляют в ране и под контролем глаза конец стержня продвигают в канал центрального отломка.

При переломах плечевой кости в средней и верхней трети предпочтительнее способ введения стержня сверху. Просверливают в косом направлении от большого бугорка в костномозговой канал плечевой кости отверстие и через него вводят стержень. Преимущество данного способа заключается в том, что гвоздь плотно вклинивается в узкий костномозговой канал периферического отломка.

После операции остеосинтеза производят иммобилизацию верхней конечности с помощью гипсовой лонгеты.

Когда с помощью металлического остеосинтеза достигнуть прочного скрепления отломков не удается, а также если лечение переломов плеча ведется без фиксации металлическим стержнем, показано наложение торако-брахиальной гипсовой повязки. Повязка накладывается при отведении плеча и выведении его вперед под углом 30—35°. Отведение должно быть тем больше, чем выше уровень перелома (при низких переломах плеча угол отведения должен составлять 30°, при высоких — 60°). Предплечье устанавливается в положении среднем между пронацией и супинацией, пальцы остаются свободными.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Особенности хирургического лечения огнестрельных переломов плечевой кости 11.01.2016

Особенности хирургического лечения огнестрельных переломов плечевой кости

Лечение боевых повреждений плечевой кости является сложной хирургической проблемой,так как наряду с общими для огнестрельных переломов закономерностями клинического течения отмечается чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений сосудов и нервов, обширность дефектов плечевой кости и мягких тканей, высокая частота
гнойно-некротических осложнений .
Проведен морфологический и рентгенологический анализ лечения и исходов лечения у 123 раненых с огнестрельными переломами плечевой кости, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко.
По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения — 68,3%, 23,5% составили осколочные, 4,9% — осколочно-взрывные, 7,3% -взрывные. По локализации наиболее многочисленными являлись переломы в средней трети
плечевой кости — 62,6%,в то время как повреждения нижней трети составили 20,4%, в верхней трети -17,0%.
По степени разрушения плечевой кости раненые распределились следующими образом:34,1% переломов были оскольчатыми, 29,3% -многооскольчатыми, 14,7% составили первичные дефекты плечевой кости протяженностью
до 20 см, 21,9% не сопровождались обширными разрушениями костной ткани. В 55,3% огнестрельных переломов имели место обширные повреждения мягких тканей плеча. Характерной отличительной особенностью современных
ранений плеча являются сопутствующие переломам повреждения магистральных сосудов и нервов. Ранения плечевой артерии достигали 8,1%. Статистический анализ выявил преобладание ранений лучевого нерва — 22,3%, в то время как повреждения локтевого нерва составили 5,7%, срединного — 3,2%,двух и более нервов -4,3%.
31% всех поступивших имели сочетанные и множественные повреждения, что не могло не повлиять на хирургическую тактику и результаты лечения.
Исследования подтвердили, что единственным эффективным методом лечения огнестрельных переломов плечевой кости является первичная хирургическая обработка , от качества и полноты которой зависит дальнейшая судьба раненого. На этапе квалифицированной помощи первичная хирургическая обработка проведена у 43% раненых с огнестрельными переломами плечевой кости. У 3% первичная хирургическая обработка не проводилась.
Проведение первичной хирургической обработки требует неукоснительного и скрупулезного соблюдения основополагающих принципов,от которых в большой степени зависит окончательный результат лечения. Прежде всего, первичная хирургическая обработка должна проводиться только после выведения раненого из шока, адекватного восполнения кровопотери и коррекции циркуляторных и метаболических нарушений. До этого может быть выполнена
только остановка наружного кровотечения любыми простейшими и малотравматичными способами.
В отличие от первичной хирургической обработки при массовом одномоментном поступлении значительного количества раненых, данное вмешательство в локальных военных конфликтах направлено не только на спасение жизни и предотвращение инфекционных осложнений, но и на восстановление полноценной функции и создании условий для последующих реконструктивных вмешательств. В этих условиях первичная хирургическая обработка на этапе
специализированной медицинской помощи должна являться сложным реконструктивно- восстановительным вмешательством, основными элементами которого при огнестрельных переломах плечевой кости должны быть: рациональный доступ, ревизия поврежденных анатомических структур, иссечение только явно нежизнеспособных тканей, фасциотомия всех фасциальных пространств плеча, восстановление целостности магистральных сосудисто-
нервных пучков, проточно-аспирационное дренирование и эффективная иммобилизация отломков гипсовой повязкой.
Опыт лечения огнестрельных переломов плечевой кости свидетельствует о необходимости максимально бережного отношения к костным тканям, так как излишний радикализм приводит к формированию костных дефектов, требующих чрезвычайно длительного лечения и в конечном счете приводящих к неблагоприятным функциональным результатам. Первичный внеочаговый остеосинтез должен применяться по строгим показаниям: при ранениях, сопровождающихся обширными повреждениями мягких тканей плеча, многооскольчатых переломах и костных дефектах, при одновременном восстановлении магистральных сосудов и нервов подготовленными специалистами, при наличии соответствующих сил и средств медицинской службы.
Однако, как показывает опыт, даже в локальных военных конфликтах, сложные условия медико-тактической обстановки, отсутствие необходимого количества квалифицированных травматологов и оснащения, тяжелое общее состояние
раненых, далеко не всегда позволяет выполнить исчерпывающее первично-реконструктивное вмешательство. В этих случаях, после восполнения кровопотери, выведения из шока, оказания квалифицированной хирургической помощи, временного сосудистого протезирования,дренирования и адекватной иммобилизации,раненые эвакуируются на этап специализированной помощи, где при наличии опытных специалистов и необходимых сил и средств, осуществляется как одномоментное реконструктивное лечение, так и многоэтапное. В 64,2% раненые из рассматриваемой группы подвергались повторной хирургической обработке, целью которой было исправление дефектов, допущенных на предыдущих этапах.
Серьезной хирургической проблемой является лечение повреждений магистральных сосудов и нервов при ранениях плеча. Принципиальным является положение о том, что следует стремиться к максимально полному восстановлению
всех поврежденных сосудов и нервов, что способствует значительному улучшению течения раневого процесса и существенно увеличивает шансы раненого на благоприятный результат лечения. При этом следует применять все
имеющиеся в арсенале современной хирургии методы, включая первичный шов магистральных нервов плеча, первичный шов и аутовенозную пластику плечевой артерии и т.д. Транспозиция и шов нервных стволов плеча выполнялись в 94% случаев, что составило 29,3% от всех раненых, шов плечевой артерии в 2,5%, причем данные оперативные вмешательства выполнялись независимо от сроков, прошедших после ранения.
Среди применявшихся хирургических методов лечения раненых с огнестрельными переломами плечевой кости следует отметить широкое применение различных видов свободной и несвободной костной пластики, а также их сочетания друг с другом, которые использовались в программе комплексного реконструктивного лечения огнестрельных переломов плечевой кости в 60,2% случаев, как правило, при пост-огнестрельных дефектах плечевой кости, ложных суставах и замедленной консолидации. Свободный костный аутотрансплантат, как правило,сочетался с аутоостеопластикой по методике Илизарова.
Для замещения обширных дефектов мягких тканей плеча в 35% случаев применялись различные виды свободной и несвободной кожной пластики, в том числе филатовским стеблем и итальянской пластикой.Во всех случаях целесообразно закрытие ран с помощью полнослойных лоскутов, что создает наилучшие условия для неосложненного течения раневого процесса и хороших функциональных результатов.
Огнестрельные дефекты сочленяющихся поверхностей плечевой кости одинаково часто являлись как первичными, так и ятрогенными,вследствие грубой излишне радикальной хирургической обработки. Подобные дефекты потребовали проведения чрезвычайно сложного многоэтапного хирургического лечения, включающего в себя в ряде случаев эндопротезирование. В шести случаях выполнено эндопротезирование локтевого сустава и в четырех -плечевого.
Как уже подчеркивалось ранее, одним из основных видов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах плечевой кости была и остается глухая гипсовая повязка, которая с успехом применялась в 44,7% до окончательной
консолидации отломков. В 54,6% выполнялся внеочаговый остеосинтез, как по первичным показаниям (1,5%), так и в ходе последующего лечения (53,1%). Применение внутреннего остеосинтеза проводилось у одного раненого на предыдущем этапе и оказалось неудачным, вследствие развития остеомиелита плечевой кости.
Тяжесть огнестрельных переломов плечевой кости и сопутствующих повреждений в 62,4% случаев обусловили осложненный характер их клинического течения. Нагноение мягких тканей отмечалось в 18,7%, огнестрельный остеомиелит — в 13,8%, ложные суставы плечевой кости -в 15,4%. У 14,5% раненых отмечено сочетание вышеуказанных осложнений. Использование вышеизложенных тактических подходов, сочетающих максимально бережное отношение к
поврежденным тканям со стремлением к полному восстановлению поврежденных анатомических структур плеча, позволило добиться возвращения в строй 49,6% раненых.
Таким образом, хирургическое лечение современных огнестрельных переломов плечевой кости является сложной многоплановой клинической проблемой, требующей для своего решения преемственности в действиях хирургов всех
уровней, единого понимания всеми звеньями медицинской службы военно-полевой хирургической доктрины, заключающейся в использовании современных щадящих органосохраняющих первично-реконструктивных методов лечения, применяемых в специализированном лечебном учреждении при наличии квалифицированных кадров и соответствующих сил и средств.

Теги: ранение, плечо, кость
234567
Начало активности (дата): 11.01.2016 16:18:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова:
огнестрельный перелом, плечевая кость, лечение
12354567899

Источник

Огнестрельные переломы. Патологические переломы

Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей массивности и многооскольчатости поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.

Морфология огнестрельных костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.

Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозже-ние костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

патологический перелом бедра

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.

Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте — огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией — отхождением через раневой канал осколков мертвой ткани.

Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с закономерностями и изменениями травм костной ткани неогнестрельного происхождения.

Патологические переломы — сборная многочисленная группа переломов, возникающих вторично. Она характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессом кости. Патологические переломы встречаются как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях. Рентгенологически они имеют характер поперечных трещин, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости, резко выраженный остеопороз или другие изменения, уменьшающие прочность кости. Часто при этих переломах встречаются вклинения отломков, из-за чего на рентгенограмме трудно представить себе размеры разрушения кости.

Компрессионный перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передней поверхности. Контур кариозной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается, наступает контактное разрушение соседнего позвонка.

Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

— Также рекомендуем «Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз»

Оглавление темы «Переломы костей. Рентгенологические признаки переломов»:

1. Дистальная и проксимальная эктромелии. Патология пальцев и конечностей

2. Нарушение количества пальцев. Расщепление кисти и синдактилия

3. Симфалангия и патология стопы. Множественные пороки скелета

4. Травмы скелета. Переломы костей скелета

5. Переломы трубчатых костей. Возрастные особенности переломов

6. Вторичное заживление костей. Осложненные переломы

7. Огнестрельные переломы. Патологические переломы

8. Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз

9. Переломы пояса верхней конечности. Переломы костей верхних конечностей

10. Переломы костей таза и тазобедренного сустава. Переломы бедра, костей коленного сустава

Источник