Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Похожие главы из других книг:

2. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на три группы:1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и

25. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на 3 группы:1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и

26. Огнестрельные повреждения
Огнестрельное оружие – специально сконструированное и изготовленное устройство, предназначенное для механического поражения цели на расстоянии снарядом, получающим направленное движение за счет энергии порохового или иного

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Наиболее вероятными местами переломов нижних конечностей являются: перелом бедра в тазобедренном суставе, перелом бедренной кости, перелом большой берцовой кости, перелом малой берцовой кости, перелом костей стопы.Переломы бедра в

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн XX в. имеет тенденцию к увеличению. Если в период первой мировой войны эти ранения в русской армии на Западном фронте составили 0,334% и значительная

Огнестрельные ранения груди
В классификации огнестрельных ранений груди учитываются характер, локализация и тяжесть травмы. В табл. 5 представлена видоизмененная классификация П. А. Куприянова, которая может быть положена в основу формулирования диагноза.Таблица 5.

Глава 10. Огнестрельные ранения живота
Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому

Глава 18
ПЕРЕЛОМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Переломом называется повреждение кости с частичным или полным нарушением ее целостности, которое происходит вследствие действия на нее механической силы.
Переломы длинных костей верхних и нижних конечностей встречаются наиболее часто.

Переломы костей конечностей

Задачи массажа
Улучшить лимфо– и кровообращение в травмированных тканях, способствовать уменьшению боли, усилить рассасывающее действие при кровоизлияниях, улучшить трофику поврежденных тканей, восстановить функции поврежденной

Переломы костей конечностей

Переломы конечностей
При закрытом переломе конечность зачастую выглядит укороченной, даже легкое прикосновение к ней вызывает боль у пострадавшего. Любая ранка в области перелома свидетельствует о его открытом характере.Первая помощь: прежде чем доставлять

Переломы костей конечностей
Задачи массажа. Улучшить крово– и лимфообращение травмированных тканях, способствовать уменьшению боли, усилить рассасывающее действие при кровоизлияниях, улучшить трофику поврежденных тканей, восстановить функции поврежденной

Источник

Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени

тяжести

повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстаноапения боеспособности. При

минно-взрывных

ранениях могут возникать

обширные

повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые.

Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30–35% в структуре всей боевой хирургической травмы).

Огнестрельные

переломы делятся

на две группы; 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные: поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные).

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах,

дополнительные

повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная

крепитация

, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны

костные

отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма крупнооскольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется мед

ко-тактической

обстановкой

Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка

костно-мышечной

раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной

хирургической

обработки огнестрельных переломов сложилась в годы

мировых

войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей, применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были

неудовлетворительными

. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных

раздробленных

переломах (до 40–50%).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (

антибиотико-профилактика

, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильный госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию «сберегательной» первичной хирургической обработки огнестрельных переломов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой

концепции

, направленной на улучшение функциональных результатов

лечения

переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему:

1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом

Илизарова

приточно-отливным

дренированием в послеоперационном

периоде

2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие свободно лежащие костные осколки.

3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых

переломов

с обширным повреждением мягких тканей осуществляется

стабильный

чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее

завершающий

этап. Операция выполняется подготовленным

травматологом

с использованием специальных приспособлении для репозиции перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является

фасциотомия

. Осуществляется местное воздействие на область раны (

паравульнарные

и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки

ушивается

первичным швом с налаживанием

приливно-отливногодренирования

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первичной хирургической обработки очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.

В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Под лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в

фиксационном

режиме (т. е без тщательной репозиции) стержневыми

аппаратами

внешней фиксации (рис. 2), либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации в

военно-полевой

хирургии — обеспечение

безопасной

транспортировки раненого на следующий этап эвакуации,

предупреждение

развития травматического шока, профилактика раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и

нетравматичная

иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного

дистресс-синдрома

, жировой эмболии и др.).

Рис. 2. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-1

Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70–80% раненых с переломами).

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеоспптеза применяются как спицевые аппараты Илизарова (рис. 3), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.

Рис. 3. Остеосинтез голени аппаратом Г.А. Илизарова

В настоящее время

военно-медицинской

службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств — «КСТ-1». Стержневые аппараты комплекта

КСТ-1

позволяют произвести

лечебно-транспортную

иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 4).

Рис. 4. Применение аппарата КСТ-1

а — при переломах костей голени,

б — при сочетанной травме таза и множественных переломах нижних конечностей

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений,

образование

фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны

из-за

угрозы инфекционных осложнении.

Внутрикостный

или накостный остеоситез с применением конструкций из табельного набора „Остеосинтез“ применяется при неогнестрельных

переломах

костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее

синовиальной

жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы что и определяет методику хирургического лечения:

1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава),

2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительными

повреждением

кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны),

3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со

значительным

повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).

Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или

шарнирно-дистракционными

аппаратами чрескостной фиксации.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15–20% среди боевых травм конечностей),

сложности

анатомического строения и функциональной значимости как органа.

Огнестрельные ранения с повреждением кисти по классификации Е. В. Усольцевой, делятся на 3 группы:

1) ограниченные, с повреждением части пальцев или области тенара, либо гипотенара,

2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов

захвата,

3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти

сводится

к остановке кровотечения, отсечению только явно

некротизированных

тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря

хорошему

кровоснабжению кисти выживают даже на вид значительно

поврежденные

ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед

наложением

отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми

выпускниками

и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация, лучшим

способом

является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) столы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.

При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (виутрикостные, лучше — внутрпартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

Гуманенко Е.К.

Опубликовал Константин Моканов

Источник