Оценка результатов лечения переломов

1.
Полное восстановление анатомической
целостности и функций конечности.

2.
Полное восстановление анатомической
целостности с нарушением функций органа
вследствие атрофии мышц, тугоподвижности,
контрактуры суставов.

3.
Неправильно сросшиеся переломы с
изменением формы кости или органа
(укорочением, искривлением) и нарушением
функций конечности (хромота, ограничение
объёма движений).

4.
Неправильно сросшиеся переломы с
восстановлением функций конечности.

5.
Несросшиеся переломы — ложный сустав
(псевдоартроз).

6.
Посттравматический остеомиелит.

Осложнения при лечении переломов

Осложнения
могут возникнуть на разных этапах
оказания помощи пострадавшим с переломами
костей и лечения.

При
неправильных оказании первой помощи
(неосторожное перекладывание
пострадавшего), наложении транспортных
шин, транспортировке возможны повреждение
отломками кости кожи и превращение
закрытого перелома в открытый, повреждение
внутренних органов, сосудов, нервов,
головного и спинного мозга с развитием
параличей, кровотечения, перитонита и
др. Неполное сопоставление отломков по
той или иной причине (поперечный перелом,
интерпозиция мягких тканей — мышц,
фасций, сухожилий) приводит к неправильному
их положению и, как следствие, — к
неправильному сращению кости. Присоединение
инфекции может вызвать воспаление
мягких тканей, травматический остеомиелит.

Отклонения
от нормального сращения костей при
лечении переломов могут привести к
замедленной консолидации или развитию
ложного сустава. Сроки образования
ложного сустава составляют 9-10 мес после
перелома в этот период происходит
закрытие костномозгового канала.
Консолидацию считают замедленной, если
сращение не произошло в удвоенный
средний срок, необходимый для консолидации
перелома с учётом его локализации и
характера.

Причины
замедленной консолидации могут быть
местного (чаще) и общего характера. К
местным причинам относятся:

1)
неправильная репозиция отломков;

2)
недостаточная иммобилизация (подвижность
отломков, перерастяжение при постоянном
вытяжении);

3)
частичная или полная интерпозиция
мягких тканей (полная интерпозиция
всегда приводит к образованию ложного
сустава);

4)
дефекты кости, образовавшиеся вследствие
удаления костных осколков и резекции
кости;

5)
остеомиелит костных отломков в зоне
перелома;

6)
трофические нарушения, обусловленные
повреждением или сдавлением сосудов и
нервов конечности, значительной травмой
мягких тканей в области перелома.

К
причинам общего характера относятся
истощающие заболевания, недостаточное
питание, инфекционные заболевания,
болезни обмена веществ (например,
сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками
замедленной консолидации являются
патологическая подвижность конечности
в месте перелома, гиперемия кожи,
припухлость тканей, атрофия мышц,
болезненность при осевой нагрузке
(поколачивание по пятке, давление по
оси на дистальный конец конечности
вызывают боль в месте перелома).
Отдифференцировать замедленную
консолидацию от ложного сустава помогает
рентгенологическое исследование: при
замедленной консолидации определяются
склерозирование концов костных отломков,
наличие щели между отломками; для ложного
сустава характерно зарастание
костномозгового канала.

При
консервативном лечении замедленной
консолидации применяют тщательную
иммобилизацию на весь срок, необходимый
для срастания свежего перелома.
Иммобилизация достигается гипсовой
повязкой или аппаратами для компрессионного
остеосинтеза. При неудовлетворительном
стоянии отломков перед наложением
аппарата удаляют рубцовую ткань между
ними и тщательно сопоставляют их. Для
улучшения регенерации костной ткани
применяют массаж, лечебную физкультуру,
электрофорез ионов кальция, рекомендуют
полноценное сбалансированное питание,
анаболические стероидные гормоны.

Лечение
ложного сустава только оперативное. Во
время операции иссекают рубцовые ткани
между отломками, освежают их концы,
вскрывают костномозговые каналы и
тщательно сопоставляют отломки. Костные
отломки фиксируют с помощью компрессионного
аппарата или костными аутотрансплантатами
либо выполняют операцию по типу «русского
замка». Хорошие результаты даёт сочетание
костно-пластических операций и
компрессионного остеосинтеза.

вывихи

Вывих
(luxatio) — полное смещение
суставных концов костей по отношению
друг к другу. Частичное смещение
называется подвывихом (subluxatio).

1. Полное восстановление анатомической
целостности и функций конечности.

2. Полное восстановление анатомической
целостности с нарушением функций органа
вследствие атрофии мышц, тугоподвижности,
контрактуры суставов.

3. Неправильно сросшиеся переломы с
изменением формы кости или органа
(укорочением, искривлением) и нарушением
функций конечности (хромота, ограничение
объёма движений).

4. Неправильно сросшиеся переломы с
восстановлением функций конечности.

5. Несросшиеся переломы — ложный сустав
(псевдоартроз).

6. Посттравматический остеомиелит.

Осложнения при лечении переломов

Осложнения могут возникнуть на разных
этапах оказания помощи пострадавшим с
переломами костей и лечения.

При неправильных оказании первой помощи
(неосторожное перекладывание
пострадавшего), наложении транспортных
шин, транспортировке возможны повреждение
отломками кости кожи и превращение
закрытого перелома в открытый, повреждение
внутренних органов, сосудов, нервов,
головного и спинного мозга с развитием
параличей, кровотечения, перитонита и
др. Неполное сопоставление отломков по
той или иной причине (поперечный перелом,
интерпозиция мягких тканей — мышц,
фасций, сухожилий) приводит к неправильному
их положению и, как следствие, — к
неправильному сращению кости. Присоединение
инфекции может вызвать воспаление
мягких тканей, травматический остеомиелит.

Отклонения от нормального сращения
костей при лечении переломов могут
привести к замедленной консолидации
или развитию ложного сустава. Сроки
образования ложного сустава составляют
9-10 мес после перелома в этот период
происходит закрытие костномозгового
канала. Консолидацию считают замедленной,
если сращение не произошло в удвоенный
средний срок, необходимый для консолидации
перелома с учётом его локализации и
характера.

Причины замедленной консолидации
могут быть местного (чаще) и общего
характера. К местным причинам относятся:

1) неправильная репозиция отломков;

2) недостаточная иммобилизация (подвижность
отломков, перерастяжение при постоянном
вытяжении);

3) частичная или полная интерпозиция
мягких тканей (полная интерпозиция
всегда приводит к образованию ложного
сустава);

4) дефекты кости, образовавшиеся вследствие
удаления костных осколков и резекции
кости;

5) остеомиелит костных отломков в зоне
перелома;

6) трофические нарушения, обусловленные
повреждением или сдавлением сосудов и
нервов конечности, значительной травмой
мягких тканей в области перелома.

К причинам общего характера относятся
истощающие заболевания, недостаточное
питание, инфекционные заболевания,
болезни обмена веществ (например,
сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками замедленной консолидации
являются патологическая подвижность
конечности в месте перелома, гиперемия
кожи, припухлость тканей, атрофия мышц,
болезненность при осевой нагрузке
(поколачивание по пятке, давление по
оси на дистальный конец конечности
вызывают боль в месте перелома).
Отдифференцировать замедленную
консолидацию от ложного сустава помогает
рентгенологическое исследование: при
замедленной консолидации определяются
склерозирование концов костных отломков,
наличие щели между отломками; для ложного
сустава характерно зарастание
костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной
консолидации применяют тщательную
иммобилизацию на весь срок, необходимый
для срастания свежего перелома.
Иммобилизация достигается гипсовой
повязкой или аппаратами для компрессионного
остеосинтеза. При неудовлетворительном
стоянии отломков перед наложением
аппарата удаляют рубцовую ткань между
ними и тщательно сопоставляют их. Для
улучшения регенерации костной ткани
применяют массаж, лечебную физкультуру,
электрофорез ионов кальция, рекомендуют
полноценное сбалансированное питание,
анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только
оперативное. Во время операции иссекают
рубцовые ткани между отломками, освежают
их концы, вскрывают костномозговые
каналы и тщательно сопоставляют отломки.
Костные отломки фиксируют с помощью
компрессионного аппарата или костными
аутотрансплантатами либо выполняют
операцию по типу «русского замка».
Хорошие результаты даёт сочетание
костно-пластических операций и
компрессионного остеосинтеза.

вывихи

Вывих (luxatio) — полное смещение
суставных концов костей по отношению
друг к другу. Частичное смещение
называется подвывихом (subluxatio).

Введение.

Оперативное
лечение переломов направлено на открытое
сопоставление (репозицию) костных
отломков. Дополнительная фиксация
отломков не является обязательным
этапом операции и показана лишь
в случаях абсолютного ненадежного
сопоставления их. Необходимо обратить
внимание студентов на то, что оперативное
лечение переломов проводится по строгим
показаниям и является одним из многих
методов лечения переломов костей
конечностей. Искусство врача-травматолога
состоит в умении отлично сопоставить
костные отломки, надежно фиксировать
их на период сращения и восстановить
функцию конечности консервативными
средствами. Поэтому по статистическим
данным МЗ РФ частота оперативного
лечения переломов костей конечностей
составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов
лечатся консервативно. В стационарах
оперативная активность составляет
40-60%. Следует помнить, что оперативное
лечение переломов костей всегда таит
в себе возможные опасности и осложнения,
связанные, как погрешностями техники
операции, наркоза и присоединения
вторичной инфекции. Чем больше опыт
хирурга-травматолога в консервативном
лечении переломов, тем правильнее
ставятся показания к операциям. Крайне
вредны попытки оперировать без
достаточного опыта и необходимого
оснащения, поэтому некоторое
относительное расширение показаний
к операции допустимо только в
специализированных лечебных учреждениях.

I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

Показания
к оперативному лечению
при закрытых переломах делятся на
абсолютные и относительные. Абсолютные
показания к
операции: 1) переломы костей с повреждением
магистральных сосудистого и нервного
стволов; 2) отрывные переломы костей с
диастазом отломков; 3) интерпозицйя
тканей. Относительные
показания к
операции:

1.
Неудовлетворительный результат
консервативного лечения.

2.Замедленная
консолидация перелома.

3.
Поперечные переломы костей с
неудовлетворительной репозицией.

4.
Несросшиеся переломы костей.

5.
Ложные суставы.

6.
Неправильно сросшиеся переломы с
нарушением функции конечности

7.
Некоторые
внутрисуставные переломы костей (шейка
бедра, ладьевидная

кость).

8.
Переломы
в сочетании с вывихом. 9. Открытые
переломы костей конечностей, где
обязательной является
тщательная
первичная хирургическая обработка
раны, а оперативная
репозиция
-перелома показана при обширном
размозжении тканей для

прочного
удержания костных отломков.

Противопоказаниями
к операции являются: 1) общее тяжелое
состояние больного (травматический
шок, отягощенный анамнез, крайне
престарелый возраст, психоз, грубые
отклонения от нормы со стороны внутренних
органов -печени, сердца, легких, почек
и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные
к операции кожные покровы (наличие
выраженных гематом, тяжелого
посттравматического отека, ссадин,
мацераций, пролежней); 3) несогласие
больного на оперативное лечение
(подчеркнуть это студентам, напомнив о
приказе Министра здравоохранения РФ о
правилах назначения на операцию, о
необходимости личного согласия больных,
находящихся в сознании, их личной подписи
к истории болезни о согласии на операцию.
О решении вопроса об операции по жизненным
показаниям на основании консилиума
врачей).

II.
СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все
способы оперативного лечения костей
конечностей можно разделить на следующие:

1)
Открытая
репозиция костных отломков.
Задачи ее состоят в обнажении костных
отломков, устранении интерпозиции
тканей, сопоставлении, послойном
ушивании тканей и наложении внешней
фиксации, чаще всего, гипсовой повязки.
При данном способе операции не применяется
специальных фиксаторов.

Оперативная
фиксация отломков при переломах костей
и помощью дополнительных устройств
(металлических, биологических,
синтетических и др.) называется
остеосинтезом костей. В зависимости от
вида применяемого фиксатора и способа
костных отломков выделяются следующие
способы оперативного остеосинтеза.

2)
Интрамедулярный
остеосинтез.
Задачи этого оперативного
вмешательства состоят в открытой
репозиции костных отломков,
дополнительной фиксации их при помощи
введения фиксаторов в костномозговой
канал. В зависимости от применяемого
фиксатора дополняется внешняя фиксация
гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера,
Дуброва и др.) недостатком остеосинтеза
является нарушение эндоста и кровообращения
костно-мозгового канала.

3)
Экстрамедулярный
(накостный) остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой репозиции
костных отломков с дополнительной
фиксацией пластиной, располагающейся
снаружи, вне костно-мозгового
канала (различные конструкции пластинок,
металлическая проволока или ленты для
серкляжных швов). Надо знать металлические
пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины
АО-Мюллера).

4)
Интраэкстрамедулярный
остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой
репозиции и фиксации костных отломков
или при помощи одного фиксатора
расположенного снаружи и в костно-мозговом
канале (тавровая балка К.М.Климова,
пластина Дайниса, углообразная пластина
Воронцова, пластинка Крупко для
метадиафизарных переломов и др.), или
при помощи одновременно двух фиксаторов
в костно-мозговой канал и снаружи. Однако
нежелательно злоупотреблять слишком
широким применением металлических
фиксаторов, прежде всего потому, что
это нарушает локальное кровоснабжение

кости
в области фиксатора, а, кроме того,
требует дополнительной операции -для
удаления металлических фиксаторов.

5)
Внеочаговый
дистракционно-компрссионный остеосинтез
аппаратами Илизарова, Гудушаури,
Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и
стержневыми аппаратами. В аппарате
возможна репозиция, фиксация, а период
реабилитации сокращается.

6)
Костная
пластика.
Задачи:

а)
стимуляция костеобразования;

б)
фиксация перелома;

в)
замещение дефекта кости различают ауто-
и аллопластику применяются в отдельности
или в сочетании, в зависимости от
показаний и задач.

Наиболее
эффективна -аутокостная пластика.

Работами
последних лет доказано, что
гомотрансплантанты не ревакуляризуются,
а постепенно (годами) рассасываются
замещаясь ауто, остеоидной тканью и
служат своего рода — «канвой», по которой
идет развитие собственной костной ткани
со стороны надкостницы и остеоидных
элементов встречных отломков кости.

МЕТОДИКИ
КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:

1.
Костная пластика с помощью скользящего
трансплантата (способ Хахутого)
— имеет широкое применение при
ложных суставах большеберцовой кости
с хорошим стоянием отломков, не требующим
удаления рубцовой ткани. Долотом
или циркулярной электроплитой
выпиливают костный трансплантат вдоль
обоих костных отломков, после этого
короткую костную пластику вынимают из
ложа, а длинную сдвигают через линию
перелома в ложе короткого отломка. Таким
образом, оба отломка оказываются
соединенными костным аутотрансплантантом.
Короткую пластинку можно перенести
в освободившееся место в связи с
передвижением трансплантата. Модификацией
этого метода является костная
пластика перевернутым трансплантатом
(применяется у нас в клинике),
когда выпиленный трансплантат не
разобщается, а перевертывается и
укладывается в ложе, перекрывая длинной
частью трансплантата уровень перелома.

2.
Интра-экстрамедулярный
метод
костной пластики по В.Д.Чаклину:
одну костную пластинку без надкостницы
вбивают в костномозговой канал концов
обоих отломков. Трансплантаты берут
на уровне проксимальной части
б/берцовой кости здоровой конечности.
Вторую пластинку с надкостницей
укладывают в специально сделанном
ложе и фиксируют кетгутовыми швами.

3.
Способ
Ю.Ю.Джаннлидзе
— для соединения отломков при ложном
суставе применяется пересадка
широкого и толстого костно-надкостничного
аутотрансплантата, взятого с большеберцовой
кости здоровой конечности. Костную
пластинку заклинивают в заранее
подготовленное боковое ложе и дополнительно
фиксируют проволочными швами.

4.
Способ
М.В.Волкова
аутотрансплантатами в виде
продольно расщепленных тонких костных
трансплантатов, которые после
декортикации на уровне перелома
укладываются вокруг кости в виде «вязанки
хвороста» и фиксируются циркулярными
шелковыми швами.

В
зависимости от показаний, вида перелома,
его локализации, характера линии
перелома, возраста больного избирается
индивидуально один из перечисленных
способов определенного лечения перелома
кости.

Теоретически
разобрать вопрос об ультразвуковой
сварке костной ткани, основанной на
склеивании костных отломков при помощи
синтетического клея

—
циакрина, быстротвердеющего под
влиянием ультразвука и создающего
своего рода временную внутреннюю
фиксацию костных отломков. Постепенно

— клей
рассасывается (в течение нескольких
лет), а костеобразование идет вокруг
клеевого каркаса в виде муфтообразной
мозоли с постепенной перестройкой
ее.

III.
Ошибки
и осложнения при
оперативном лечении переломов костей
делятся:

1)
Неправильно поставлены показания к
операции.

2)
Неправильно избран способ оперативного
вмешательства и вид фиксатора.

3)
Технически неправильно применен
какой-либо фиксатор и не выполняет
основной задачи — фиксации.

4)
Технические погрешности по ходу операции
повлекшие осложнения -кровотечение,
размозжение тканей, длительность
операции, инфицирование тканей,
возникновение гематом и т.д.

5)
Нерациональный доступ к месту перелома
может осложнить весь ход операции,
привести к повреждению нервов, сосудов
и т.д.

6)
Нерациональное послеоперационное
лечение (сдавление гипсовой повязкой,
пролежни, ишемия тканей и т.д.).

7)
Посленаркозные осложнения (застойная
пневмония, повреждения верхних
дыхательных путей, другие непредвиденные
осложнения).

8)
Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев
после травматично проведенных операций
на костях.

9)
Вторичное смещение костных отломков
при недостаточной внутренней и
внешней фиксации.

10)
Нагноение вокруг спиц при внеочаговом
остеосинтезе аппаратами с генерализацией
инфекции.

В
заключение необходимо указать, что само
оперативное лечение переломов не всегда
способствует ускорению сращения костей,
основной задачей его является создание
условий для сращения за счет более
точного сопоставления и надежного
удержания костных отломков. Вместе с
тем необходимо сказать, что ошибки при
консервативном лечении переломов менее
губительны, чем осложнения после
операций, поэтому расширение показаний
к оперативному лечению должно быть
только в специализированном учреждении,
хорошо оснащенном инструментарием,
фиксаторами.