Обследование для операции при переломе

Показания, подготовка к операции при переломе надколенника

Показания:

а) Поскольку разгибательный аппарат коленного сустава подвергается значительным нагрузкам, практически при любом переломе надколенника со смещением у активных пациентов показана открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома

б) При краевых продольных переломах надколенника и клинически значимом переломе двудольного надколенника в случае необходимости лучше выполнять иссечение фрагмента

в) При переломах нижнего полюса надколенника с формированием небольшого костного фрагмента возможна фиксация перелома или удаление костного фрагмента с реинсерцией сухожилия надколенника

г) Варианты лечения:

• Консервативное лечение (иммобилизация коленного сустава) может быть показано при переломах надколенника с минимальным смещением

• В процессе лечения необходимо несколько раз выполнять контрольную рентгенографию для исключения вторичного смещения фрагментов

• Любое более или менее значительное смещение фрагментов является показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома

Обследование и лучевая диагностика перелома надколенника:

а) У пациентов с переломами надколенника обычно развивается выраженный гемартроз, они обычно не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу

б) При переломах со смещением обычно удается пропальпировать дефект надколенника в области перелома

в) Стандартная рентгенография:

• В прямой (переднезадней) и боковой проекциях. На рис. 1 (А и Б) представлен перелом надколенника со смещением

• Аксиальная рентгенограмма надколенника (проекция по Merchant или «восход надколенника»),

г) Магнитно-резонансная томография (МРТ) при изолированных переломах надколенника не показана, за исключением, разве что, случаев, когда необходимо исключить другие сопутствующие повреждения

д) Сцинтиграфия с технецием и МРТ могут назначаться для диагностики стрессовых переломов надколенника или клинически значимого patella bipartita

е) Компьютерная томография (КТ) информативна в отношении диагностики не видимых на рентгенограмме переломов и оценки степени смещения фрагментов.

ж) Оснащение:

• Для оценки качества репозиции и положения металлоконструкций выполняется интраоперационная флюороскопия

з) Нюансы:

• Во время доступа необходимо формировать толстые кожно-подкожные лоскуты, рассекая ткани сразу до фасции и надкостницы, что позволяет минимизировать дополнительную травму мягких тканей и снизить риск проблем с заживлением послеоперационной раны

Хирургическая анатомия:

а) Надколенник — это крупная сесамовидная кость (рис. 2):

• Проксимально к надколеннику прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы

• Дистально — сухожилие надколенника

б) Надколенник расположен поверхностно и доступ к нему обеспечивается простым срединным разрезом кожи

в) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника являются продолжением разгибательного аппарата коленного сустава (рис. 2) и при переломах со смещением также повреждаются.

Положение пациента:

а) Пациента укладывают в положение на спине на стандартный операционной стол

б) В верхней трети бедра может быть наложен турникет:

• Раздувание турникета не должно мешать мобилизации и фиксации перелома надколенника

• Под колено для улучшения обзора можно положить большой стерильный валик или «треугольник»

— Также рекомендуем «Доступ, техника операции при переломе надколенника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.4.2020

Зачастую операция при переломе – оптимальный вид лечения. Ведь консервативными методами можно обойтись не всегда, и приходится прибегать к радикальной терапии. О целях хирургического вмешательства, его видах, показаниях и противопоказаниях, особенностях реабилитации после них и возможных осложнениях описано в данной статье.

Определение, суть и цели оперативного вмешательства при переломах

Оперативные методы лечения переломов костей в большинстве случаев предполагают применение остеосинтеза. Это хирургическое вмешательство, в результате которого соединяются и фиксируются костные отломки, образовавшиеся после повреждения.

Операция позволяет создать максимально благоприятные условия для правильного и быстрого срастания тканей.

Для фиксации используются различные конструкции:

• аппарат Илизарова;
• различные пластины;
• фиксирующие комплексы, содержащие шурупы, спицы, болты и др.

Все они изготавливаются из специальных неокисляющихся в организме металлов. Какая именно конструкция будет выбрана, зависит от конкретной ситуации – вида перелома, его тяжести, локализации. В случаях, когда можно добиться удачного сращения без оперативного вмешательства, речь идет о закрытой иммобилизации, предполагающей использование гипса (или лангеты) и предусматривающей длительную неподвижность.

При открытой форме иммобилизация занимает гораздо меньше времени. Гипсовая повязка в этом случае не нужна. Обычно уже спустя несколько суток после хирургического вмешательства человек может начинать понемногу двигаться.

Области применения радикального лечения

Лечение перелома после операции применяется при различных, с точки зрения локализации, травмах.

Чаще всего остеосинтез практикуется, если пострадали:

• кисть;
• локтевой сустав;
• плечо;
• надплечье;
• предплечье;
• тазобедренный сустав;
• бедро;
• голень;
• голеностопный сустав;
• стопа.

Отдельно следует выделить оперативное лечение чрезвертельных переломов бедра, которые являются сложными и часто чреваты инвалидностью. Радикальное вмешательство позволяет пациенту быстрее восстановиться и вернуться к обычной жизни, сохранив нормальную двигательную активность.

Что касается челюстно-лицевой хирургии, то остеосинтез проводится в основном при повреждениях нижней челюсти, костных тканей черепа. Операция при переломе глазницы в большинстве случаев не требуется – обходятся консервативным лечением. Хотя методик хирургического вмешательства существует много. Все они предполагают проведение операций в большинстве случаев посредством небольших надрезов, не оставляющих заметных шрамов.

Разновидности остеосинтеза

Существует несколько классификаций остеосинтеза. Одна из них учитывает сроки проведения операции при переломе.

С этой точки зрения хирургическое вмешательство может быть:

1. Срочным, когда операция проводится в день перелома для обеспечения максимального результата.
2. Отсроченным, если делается при неправильно сросшихся костях и отломках.

Также остеосинтез бывает:

1. Наружным, когда в ходе операции участки, подвергшиеся перелому, не обнажаются. В роли фиксирующих элементов выступают спицы, которые проводятся через поврежденные костные ткани. Данный вид считается более простым. Обычно проводится при травмах трубчатых костей. Двигаться после операции пациент способен уже на следующие сутки.
2. Погружным, когда в ходе операции происходит внедрение фиксатора непосредственно в травмированную область. Данный вид имеет три подтипа: внутри- или накостный. Чрескостный чаще всего применяется при осложненных переломах. Он предполагает использование специальных аппаратов в качестве фиксаторов, надежно скрепляющих отломки, не сковывающих сустав и не травмирующих расположенные рядом мягкие ткани.

Вид оперативного вмешательства подбирается после обследования. Врач ставит диагноз и в зависимости от сложности и других особенностей перелома принимается решение в пользу того или иного метода.

Основные показания к операции

Оперативное вмешательство – это всегда стресс для организма. Поэтому по возможности его стараются избегать. Однако бывают случаи, когда без помощи хирурга при переломах не обойтись.

Список основных показаний к операции:

• перелом со смещением такого типа, когда успех закрытой резекции маловероятен;
• травмы шейки бедра, после которых кости срастаются очень долго (особенно у немолодых людей);
• внутрисуставный перелом;
• произошедшее в ходе консервативной терапии смещение;
• неправильно сросшиеся кости (ложный сустав).

Бывает, что операции применяются даже в случаях, когда можно ограничиться консервативным лечением. Такие решения обосновываются нежелательностью длительной реабилитации. Например, если речь идет о спортсменах, военных и людях некоторых других профессий, которым необходимо скорейшее восстановление.

Основные противопоказания

Есть ситуации, при которых радикальное лечение проводить нельзя или крайне нежелательно.

Противопоказания к оперативному лечению переломов:

• артрозы третьей и четвертой степени, при которых дегенеративные процессы уже зашли далеко;
• обостренные артриты;
• инфекции гнойного характера;
• остеопороз на завершающей стадии;
• переломы открытого типа с высоким риском инфицирования тканей;
• патологии кроветворной системы;
• состояние шока;
• кома;
• серьезные дисфункции нервной системы;
• индивидуальная непереносимость анестезии;
• возраст пациента после 80 — 85 лет;
• тяжелые соматические патологии (сердечно-сосудистые, сахарный диабет на поздней стадии и т. д.).

В большинстве перечисленных случаев высока вероятность серьезных осложнений, которые могут нести прямую угрозу жизни. Поэтому врачи стараются ограничиться консервативными методами терапии. Оперативное лечение переломов у детей тоже проводится в крайних случаях.

Исключением являются ситуации, при которых диагностируется оставшееся после консервативной терапии смещение или имеют место сложнейшие травмы с повреждением мягких тканей.

Реабилитационный период

Если безоперационное лечение перелома предполагает длительный период иммобилизации, во время которого происходит процесс сращения костей, то после хирургического вмешательства приступать к реабилитации можно значительно скорее.

Сроки ее зависят от тяжести травмы, возраста пациента, общего состояния организма. Методы определяются лечащим врачом с учетом индивидуальных факторов.

Чаще всего пациентам назначаются:

• физиотерапия (УВЧ, гидротерапия, электрофорез, лечение грязями);
• ЛФК (комплекс упражнения подбирается индивидуально, инструкция по выполнению должна неукоснительно соблюдаться);
• мануальная терапия.

После операции важно придерживаться специальной диеты. Еда должна быть полезной, сытной, но не способствующей увеличению массы тела. Ожирение крайне нежелательно, поскольку поврежденным костям будет сложно выдержать повышенную нагрузку. Пациенту дополнительно выписываются витаминные и минеральные комплексы, БАДы для скорейшего восстановления.

Как правило, сразу после хирургического вмешательства пациент нуждается в медикаментозном лечении. Назначаются анальгетики и негормональные противовоспалительные средства. Они устраняют болевые ощущения, уменьшают отечность и воспаление. Антибиотик после операции необходим для предотвращения инфекционных процессов. Препараты с высоким содержанием витамина Д и кальция будут способствовать скорейшей регенерации тканей.

Реабилитационный период после применения остеосинтеза наружного типа обычно занимает от одного до двух месяцев. При погружном вмешательстве он растягивается до трех — шести месяцев. Нельзя забывать о том, что во многих случаях требуется дополнительная операция по удалению пластин после перелома (или других фиксирующих элементов), а это еще дополнительное время на полное восстановление.

Большинство хирургов считают такую процедуру целесообразной, поскольку наличие в теле инородных предметов может спровоцировать осложнения. Исключением являются тазовые кости, операция на которых может вызвать обильное кровотечение и обширное повреждение мягких тканей.

При отсутствии веских причин для извлечения, металлические элементы у таких пациентов остаются до конца жизни. В остальных случаях фиксаторы чаще всего удаляются. Происходит это примерно через 10 — 12 месяцев после их установки.

Возможные осложнения

Хирургическое вмешательство при травмах редко сопровождается осложнениями. Температура после операции при переломе считается нормой, если держится не более недели и не увеличивается до слишком высоких показателей (38 — 40 градусов). В других случаях речь может идти о воспалениях, инфицировании и других серьезных осложнениях.

Иногда появляется отек после операции при переломе. Это считается нормой, если припухлость небольшая и сходит через 7 — 10 дней. В противном случае отечность нередко свидетельствует о тромбозе.

Среди других возможных осложнений остеосинтеза:

• отторжение имплантата вследствие непереносимости материала, из которого он изготовлен;
• нагноение;
• ложный сустав;
• внутреннее кровотечение;
• развитие артрита;
• остеомиелит;
• эмболия.

Чтобы не дать развиться негативным процессам, обо всех подозрительных симптомах нужно срочно сообщать лечащему врачу. Принятые вовремя меры помогут выйти из положения с минимальным ущербом для здоровья. Цена операций зависит от сложности травмы, локализации повреждения и многих других факторов. Стоимость варьируется от 35 до 200 тысяч рублей и может быть еще выше.

Однако если рекомендовано хирургическое вмешательство, отказываться не стоит. Операция гарантирует успешное сращение костей и скорейшее возвращение к обычной жизни.

Как проводятся хирургические вмешательства при повреждениях костей, что служит для этого показаниями, каков реабилитационный период и др., можно узнать из видео в этой статье.