Обезболивание при переломах на скорой помощи

Снижение или полное устранение болевого синдрома при травмах и заболеваниях на всех этапах оказания медицинской помощи — одна из важнейших задач медицины в целом и неотложной — в частности.

Использование современных методов анальгезии и фармакологических препаратов позволяет снизить или устранить стрессовые реакции, количество осложнений и смертность пациентов, страдающих выраженными болевыми синдромами.

Нерациональное обезболивание вызывает активацию нейроэндокринной и симпатико-адреналовой системы, нарушая обменные процессы в организме. Создаются препятствия нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и психоэмоционального состояния.

Существуют различные определения боли:

• Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях (IASP, 1979).
• Интегрированное понятие, включающее ощущение болевых, ноцицептивных раздражений (от лат. noceo — повреждаю, percepcio — восприятие), эмоционального дискомфорта, вегетативных нарушений и функциональных расстройств.
• Сложнейший «коктейль» чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения. Ощущение физического или нравственного страдания.

Существуют различные субъективные методы оценки интенсивности боли.

Описательная характеристика боли (Evans С. J. [et al.], 2004)

1. Отсутствие боли.
2. Покалывание.
3. Зудящие боли.
4. Онемение.
5. Сдавливающие боли.
6. Жалящие боли.
7. Пульсирующие боли.
8. Схваткообразные боли.
9. Ноющие боли.
10. Жгучие боли.
11. Стреляющие боли.
12. Колющие боли.
13. Пронизывающие боли.
14. Скручивающие боли.

Визуальную-аналоговую шкалу оценки боли (Jamison R. N., 1998) можно представить следующим образом: 0 – нет боли, 100 – нестерпимая боль.

Представленные методы оценки боли сводятся к регистрации мнения пациента о своем состоянии, не давая возможности оценить индивидуальные особенности.

Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести травматического шока на догоспитальном этапе. Поставленная задача достигалась использованием четырех степенной оценки функции 10 клинических и инструментальных показателей 3 систем.

• 0 баллов — рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы;
• 1 балл — физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем;
• 2 балла — компенсация достигается изменениями более чем в двух системах и достигает своего пика;
• 3 балла — срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.

Общие принципы анальгезии

1. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома при неустановленной причине боли недопустимо.

2. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.

3. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.

4. Лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.

5. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения артериального давления, расстройства сердечного ритма).

Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (Рябов Г. А. [и др.], 1983)

• Местная или проводниковая анестезия новокаином области перелома с последующей иммобилизацией конечности.
• Внутримышечное или внутривенное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанил, промедол, морфин, анальгин).
• Применение седативных и антигистаминных препаратов (седуксен, димедрол, пипольфен), а также натрия оксибутирата.
• Использование препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол).
• Использование кетамина.
• Использование парообразующих анестетиков (закись азота, фторотан).

Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (по А. Г. Мирошниченко, В. А. Михайловичу, 2001)

1. Внутривенное введение:

• атропина 0,1% -0,5 мл;
• димедрола 1% — 2 мл;
• седуксена 0,5% — 2 мл;
• кетамина 5% — 1 мл.

2. Внутривенное введение:

• атропина 0,1% — 0,5 мл;
• седуксена 0,5% — 2 мл;
• фентанила 0,005% — 2 мл.

По представленным данным видно, что при лечении болевого синдрома принято использовать ступенчатую методику повышения интенсивности действия используемых препаратов по мере возрастания боли.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в настоящее время считается первым этапом в лечении болевого синдрома. При назначении НПВП необходим индивидуальный подбор препарата.

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (Garret R., 2004)

1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно в ЦНС (парацетамол).
2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и периферическим механизмом действия (аспирин и другие НПВП).
3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекококсиб, рофекоксиб, вальдекоксиб).

Лечение выраженного болевого синдрома наркотическими анальгетиками широко распространено в большинстве клиник. Их применяют так же, используя принцип ступенчатости, подразделяя на слабые (кодеин, трамадол) и сильные (морфин, фентанил, промедол, просидол, бупренорфин и др.).

В схеме лечения болевого синдрома все чаще стали использовать адъювантные и симптоматические средства, позволяющие повысить эффективность противоболевой терапии.

Адъювантные средства:

• глюкокортикоиды;
• транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам);
• антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол);
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
• антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам).

Симптоматические средства:

• спазмолитики (дротаверин, папаверин);
• диуретики (фуросемид);
• антагонисты гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов;
• α2-агонист клофелин;
• синтетический аналог лейэнкефалина (даларгин).

В данной статье не затрагиваются вопросы регионарной анальгезии, так как они требуют отдельного рассмотрения.

Учитывая современные тенденции мультимодального подхода к лечению боли, сотрудниками кафедры неотложной медицины КрасГМА совместно с врачами Городской станции скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы № 6 применяется схема лечения болевого синдрома на всех этапах медицинской помощи, направленная на разные уровни проведения боли в организме.

Схема лечения болевого синдрома

На догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов. Возможно назначение кеторола с промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом).

На госпитальном этапе, непосредственно в премедикации используется несколько схем, призванных нивелировать психоэмоциональный компонент стрессорной реакции, стабилизировать гемодинамику и микроциркуляторное русло, а также способствовать поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.

Период индукции является важным этапом общей анестезии, в том числе и для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для выключения сознания и памяти применяются барбитураты (тиопентал натрия) или пропофол. Эти препараты используются в виде монотерапии или в сочетании.

Обязательные компоненты анестезии — опиоид (фентанил) и кетамин. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется всеми перечисленными средствами. Как правило, их комбинация позволяет получить стабильный результат.

В послеоперационном периоде лечение болевого синдрома ведется с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов — кеторолак (кеторол или кетанов) в дозе 60-90 мг/сут при операциях умеренной травматичности, и совместным применением кеторолака, наркотических анальгетиков (промедол) и даларгина при операциях большой травматичности.

Важным условием является применение нестероидных противовоспалительных препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи: непосредственно на месте травмы, в премедикации и после операции, когда развиваются воспалительные процессы.

Применяемые варианты анальгетической защиты пациентов хорошо зарекомендовали себя в практической работе, так как комплексный подход к обеспечению непрерывной защиты от боли позволяет предотвратить развитие болевого синдрома, уменьшить потребность в анестетиках и опиоидах в интра- и послеоперационный период.

Таким образом, лечение болевого синдрома, несмотря на разнообразие применяемых схем и методов, продолжает оставаться проблемой чрезвычайной важности, требующей дальнейшего изучения и улучшения качества и эффективности противоболевой терапии.

Причины недостаточной эффективности анальгезии на догоспитальном этапе (системные):

• недостаточное внимание к повышению эффективности анальгезии на догоспитальном этапе;
• нет анализа применения анальгезии на догоспитальном этапе;
• неподготовленность персонала к проведению современной анальгезии;
• недостаточное финансирование.

Пути повышения эффективности анальгезии на догоспитальном этапе:

• провести анализ применения методов анальгезии на догоспитальном этапе;
• усилить преподавание новых методов анальгезии (ТУ, семинары, круглые столы);
• начать производство анальгетиков нового поколения на территории России.
• улучшить финансирования (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа);

Схема лечения болевого синдрома на этапах медицинской помощи (по А. А. Любченко [и др.], 2005)

А. А. Любченко, С. А. Скрипкин, Е. А. Попова, А. А. Попов, А. В. Лоленко

2008 г.