О компрессионных переломах у детей в спб

Для определения тактики лечения переломов позвоночника у детей  необходимо  выделить группы стабильных и нестабильных переломов.

Согласно представлениям американского вертебролога F.Denis (1981) о «трехколонной» модели строения позвоночного столба, стабильными переломами следует считать  те, при которых  позвоночный двигательный сегмент на уровне повреждения способен противодействовать передним аксиальным нагрузкам, противостоять задним силам растяжения и ротационным деформациям.  Это возможно лишь при неповрежденных элементах средней и задней колонн  позвоночного столба (Н.А.Корж и др., 2001).

Вместе с этим, при стабильных переломах  не исключается макро- и микроповреждения межпозвонковых дисков, сосудистой сети, корешков и оболочек спинного мозга. Это  связано с особенностями строения сложнейшего анатомо-физиологического комплекса, которым является позвоночный столб, состоящий из отдельных  позвоночных двигательных сегментов (ПДС).

Среди травм позвоночного столба у растущего организма  особое место занимают стабильные (как правило, компрессионные) переломы тел позвонков и  определяется   это прежде всего эластичностью межпозвонковых дисков и прочностью связок. 

            Заметим, что среди всех травматических повреждений опорно-двигательного аппарата частота стабильных компрессионных переломы позвонков у детей  за последнее десятилетие отчетливо возросла. 

Это связано:

— с  улучшением диагностики;

— со снижением индекса здоровья детского населения (ювенильный остеопороз, дисплазия костной ткани, недостаточное питание детей); 

—  с малоэффективной профилактикой травматизма;

—  урбанизацией окружающей среды.

По данным Санкт-Петербургского Восстановительного центра детской ортопедии и травматологии (СПб ВЦДОиТ) «Огонек», где получают этапное неоперативное (консервативное) лечение практически все дети города со стабильными компрессионными переломами позвонков, число таких пациентов за последнее десятилетие увеличилась в 1,4 раза (в 1995 году пролечено  275 детей и подростков,   а в 2011г —    561 пациента).

У таких пациентов перелом одного позвонка встречается лишь в 6% случаев, двух позвонков – уже в 16%, а число больных с травмой трех-пяти позвонков достигает 75%. Шесть и более позвонков наблюдается всего у  3% детей. Заставляет задуматься то, что число детей дошкольного возраста, как наиболее опекаемых взрослыми, составляют 7,1% от всего контингента такой категории больных, принимаемых за год в клинику СПб ВЦДОиТ.

Еще статистика свидетельствует, что повреждения тел позвонков в разных отделах позвоночного столба имеет отчетливо разную частоту: в шейном отделе – это 1,6% от числа всех детей с данной травмой, в верхне-грудном — 5,8%, в средне-грудном — 61,7%, в нижне-грудном — 21,5%, а в поясничном — 9,6%.

Опыт нашего Центра, работающий с такими пациентами более 40 лет, позволяет утверждать, что их лечение должно быть своевременным, комплексным, этапным и длительным и тем самымсоответствовать законам хронобиологии поврежденной костной ткани. Только эти принципы в лечении  предотвратят  тяжелые осложнения, которые  присутствуют у пациентов при  несвоевременно начатом или недостаточно полном лечении. В мировой и отечественной литературе можно найти сведения, что посттравматические деформации (кифотические, сколиотические), посттравматический  остеохондроз со стойким болевым синдромом наблюдаются у каждого третьего-четвертого ребенка в отдаленный посттравматический период. Еще одной особенностью подобных последствий является то, что они возникают,  как правило,  в периоды интенсивного роста ребенка и могут  по времени достаточно  длительно дистанцироваться от момента острого периода травмы.

Мы  считаем каждый из принципов лечения важным.

Принцип своевременности лечения  должен быть обеспечен ранней квалифицированной диагностикой (клинической и инструментальной), ранней госпитализацией в специализированный стационар и  ранней разгрузкой позвоночника.

Принцип комплексного лечения предусматривает использование  всех факторов неоперативной терапии, таких как: укладки и ортезы, физиотерапевтическое и медикаментозное терапия, лечебная гимнастика и массаж.

Принцип этапности основан на наличии преемственности между различными уровнями оказания лечебной помощи:

1.      травмопункт – первичная клинико-рентгенологическая диагностика →

2.      стационар – выявление других возможных травм, в том числе и органов брюшной полости и кардио-респираторного комплекса, поскольку обстоятельства травмы, приведшие к перелому костных позвонков, с большой вероятностью приводят к повреждению и мягкотканных органов →

3.       реабилитационный центр – при обязательном  соблюдении длительного постельного режима (мы рекомендуем до 2-х месяцев посттравматического периода) консервативное комплексное патогенетическое лечение, арсенал которого  должен  соотноситься с хроно-пато-морфологией компримированного позвонка →

4.      поликлиника – наблюдение за пострадавшим в отдаленный посттравматический период, в ходе которого мы рекомендуем совместную работу травматолога-ортопеда, педиатра, кардиолога и невропатолога, что определяется возможным развитием у таких больных достаточно отсроченной постраматической нефропатии, кардиодистрофии, идиопатической гепатопатии и т.п

Принцип длительного лечения  основывается на том, что травмированному позвоночнодвигательному сегменту (ПДС) необходим достаточный период времени, за который при самом благоприятном течении процесса восстановления всех его поврежденных тканей (травмируется не только костная ткань, но и связочный аппарат, межпозвонковые диски, суставные капсулы и др.) наступает полное выздоровление до нормального состояния первоначальной их анатомо-морфологической  структуры и основных функций ПДС (опорной, рессорной и двигательной). 

            В С-Петербурге, на практике, после обращения в травмпункт, ребенок госпитализируется в одну из многопрофильных больниц города. Срок его пребывания в стационаре определяется тарифным соглашением со страховыми компаниями (в среднем – 28 дней) и затем он переводятся в Восстановительный центр (ВЦ).

            В ВЦ   пациенты с компрессионными переломами  тел позвонков по показаниям проходят дополнительные диагностические обследования, что позволяет уточнить  локализацию, число травмированных позвонков, выявить  последствия контузионных  поражений других систем и органов. Это достигается с помощью тепловизионной диагностики  спины и конечностей в динамике, ЭКГ, ЭМГ, ЭНМГ, ЭЭГ, биомеханического обследования на тензометрических платформах и др.

         При  формировании комплексного лечебного плана мы ориентируется на возраст пациента, уровень и степень  повреждения тел позвонков,    а главное – на время, прошедшее со момента травмы (опять привлекаем внимание к хронобиологии костной ткани компримированного позвонка),

Особо отметим, что при проведении диагностических мероприятиях в первый день пребывания ребенка в стационаре ВЦ особое внимание уделяется  сердечно-сосудистой системе, ткани которой (это уже было отмечено выше!) в момент травмы тоже получают контузионное повреждение, однако их  клинические проявления (немотивированные  нарушения ритма,  нарушения метаболизма миокарда и др.),  могут проявляться не в первые сутки после травмы, а позднее – на 3-4-6-ой недели после травмы.

Помимо внимания к поврежденным позвонкам, при комплексном лечении, проводимом в ВЦ, учитывается сопутствующая патология ОДА (дисплазии, гипотрофии, отставание костного возраста, явления остеопении или остеопороза осевого скелета и т.п.).

Ниже приводится примерная схема  стандартов  в этапной курации детей и подростков с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков. Мы выделяем следующие этапы  в лечении, основанные на хронобиологии восстановления поврежденной спонгиозной костной ткани  растущего организма (самой инертной из всех тканей, формирующих ПДС). 

Основой для  выделения этих этапов в лечении   являются   результаты исследований, полученных  сотрудниками  Новосибирского НИИТО в эксперименте  при изучении репаративного остеогенеза и васкуляризации  тела поврежденного («сломанного») позвонка (Цивьян ЯЛ, Рамих ЭФ, Михайловский МВ. 1995г) и  результаты наших многолетних клинических наблюдений.

             I. Период  острой компрессии, некроза и резорбции поврежденной костной ткани

(с первых суток до 25-30-го дня с момента травмы) Этот период в подавляющем большинстве случаев ребенок проводит в стационаре многопрофильной больницы.       

Задачей лечения  в этот период является  максимальная разгрузка поврежденного отдела позвоночника и создание условий для максимально возможного уменьшения  постравматических осложнений.

На фоне укладок, направленных на разгрузку вентральных отделов тел позвонков (вытяжение по оси позвоночника на петле за голову либо на лямках  за подмышечные впадины и  на  валиках  под компримированные отделы позвоночника), проводится  ЛФК  по методике Е.Ф. Древинг и В.В.Гориневской, разработанная для этого периода. Все пациенты  получают по показаниям массаж мышц нижних конечностей, ягодичной области, живота и туловища и физиотерапевтическое лечение, способствующие  снятию болевого синдрома, улучшению кровообращения,  ограничению площади повреждения  и  лечение, направленное на  ускорение  процессов резорбции поврежденных тканей (магнитотерапия, УВЧ-терапия, ДДТ терапия. Местно УФО и др).

            Метод лечебной гимнастики и  функционального лечения  компрессионных переломов был детально разработан и применен в  1932-1934гг  в  травматологической клинике института  неотложной хирургии  им. Н.В.Склифасовского  профессором  В.В. Гориневской и   специалистом по лечебной физкультуре института  доцентом  Е.Ф.Древинг.  Многолетний опыт  применения этого метода в нашей клинике и адаптирование  его для  детей и подростков,  подтверждает его уникальность особенно для лечения растущего организма.             Применение этого метода позволяет исключить жесткую иммобилизацию позвоночника и сохранить  максимальную подвижность позвоночного столба  и его  способность к росту и регенерации на протяжении всего периода лечения, а главное, максимально предотвратить осложнения, связанные с длительным периодом  регенерации костной ткани. Весь комплекс  лечебной гимнастики, включающий статические и динамические упражнения, дыхательную гимнастику разделен на этапы (их четыре) согласно  временному  посттравматическому периоду

В первом периоде — занятия  лечебной гимнастикой начинаются со 2-3 дня, после того как ребенок   освоится с вынужденным положением  на укладке в кровати. Пациент  обучается  правильному дыханию,   выполняет  гимнастические упражнения  для дистальных отделов конечностей. Постепенно комплекс упражнений  усложняется и   вводятся  упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета туловища,  а главное на укрепление мышц  разгибателей туловища. За счет этого  выполняется главная задача  этого периода лечения – разгружается травмированный отдел  позвоночника. Занятия гимнастикой проводятся 2-3 раза в день, постепенно наращивается длительность и темп.

II. Период интенсивной остеорепарации (с 30-го по 60-й день после травмы и в это время ребенок уже переводится в ВЦ).  

Первой составляющей задачей этого этапа является  поддержка и стимуляция костеобразовательного процесса, а также восстановление поврежденного связочного аппарата. Второй составляющей задачей этого этапа является подготовка ОДА пострадавшего ребенка к вертикализаци.  Каждому пациенту проводится  дополнительная диагностика функций всех систем и органов (сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной и др) и разрабатываются индивидуальные планы реабилитации.

В ВЦДОиТ «Огонек»  есть все необходимые условия оборудование и квалифицированные специалисты для точного и полного выполнения этих задач.

Для выполнения этих задач на фоне постоянно проведения  ЛФК по методу Е.Ф.Древинг и В.В.Гориневской используются патогенетические методики физиотерапевтического лечения: лекарственные электро- и фонофорозы, фото- и лазеротерапия,  тепловые процедуры, стимуляции различных групп мышц (магнитноимпульсные и электрические), тренажерная гимнастика с использованием аппаратов с Биологической  Обратной Связью и др.

  На этом этапе сохраняется двигательная функция  позвоночного столба  и закладываются предпосылки для успешного восстановления опорной функции.

III.Период восстановления функциональной структурной зрелости  тканей компримированного позвонка  (3-10 месяц от момента травмы)  Задачей этого периода является восстановить  полностью опорную функцию позвоночного столба.  

      Часть  этого периода  пациенты  с компрессионными переломами проводят как правило тоже в условиях восстановительного  центра и поэтому они имеют возможность получить адекватную двигательную и патогенетическую терапию. Лечебная физкультура (4период по методике Е.Ф.Древинг и В.В.Гориневской) обеспечивает  формирование хорошего мышечного корсета в вертикальном положении, ребенок обучается правильным двигательным стереотипам ходьбы и сидения с исключением  сгибательных движений туловища, обучается правильной ходьбе, самообслуживанию и ношению минимальных тяжестей  при максимальной разгрузке вентральных отделов позвоночника. В этот период в компримированных позвонках  интенсивно идут процессы  остеогенеза, которые  можно  стимулировать и направлять различными физиотерапевтическими методиками (широкий спектр которых представлен в ВЦ). К концу этого периода структура тела поврежденного позвонка полностью восстанавливается, восстанавливается его механическая прочность. Однако форма тела остается клиновидной и восстановление  правильной его формы связано    и может быть обеспечено только  с успешной функцией ростковых зон тел поврежденных позвонков.  Этот процесс (4 период) при всех благоприятных условиях   занимает  период от 2-х лет с момента травмы.

            IV. Период остаточных деформаций (неполное восстановление формы тела)  (с 10 мес до 2-х лет с момента травмы). В этот период  пациенты наблюдаются и лечатся амбулаторно и по показаниям получают курсовое стационарное лечение в условиях восстановительного центра. Это, как правило,    пациенты с большим количеством  поврежденных позвонков, с тяжелой степенью их компрессии, с замедленным течением  процессов остеорепарации, с ослабленным мышечным корсетом, с явлениями  остеопении или остеопароза. В нашем центре  для этих больных разработаны комплексы  восстановительного лечения, которые обычно дополняют и коррегируют  лечение амбулаторного  периода.   Есть оригинальные методики физиотерапевтического лечения, которые  стимулируют ростковые зоны,  предупреждают развитие хондроза дисков и вторичных пространственных патологичесих искривлений позвоночника _ эф и СМТфорезы с гумизолью, гальваногрязелечение, минеральные ванны, магнитотерапия низкочастотными и комбинированними полями и др.)

            До 2-х лет с момента травмы  проводится диспансерное наблюдение детей  с компрессионными переломами.  Через 2 года после травмы — исход компрессионных переломов тел позвонков:

— полное восстановление;

            — неполное восстановление;

            — постравматический остеохондроз;

            — постравматический  сколиоз или кифоз;

          — болезнь Кюммеля (травматический спондилит).

При травме поясничных позвонков все сроки ограничения двигательного режима удваиваются: ходьба — через 3 месяца, сидеть — через 6 месяцев.