Новокаин и открытый перелом

Page 3 of 15

Введение анестезирующего раствора в гематому

Анестезирующий раствор вводят в гематому при репозиции отломков закрытых переломов костей голени, стопы, предплечья, кисти и плеча, а также при переломах бедра, костей таза для временного обезболивания и уменьшения болевого синдрома. Однако введением обезболивающего раствора в гематому не удается получить анестезию мягких тканей и снизить мышечный тонус, что не способствует успешной репозиции.

Порядок проведения обезболивания. Врач тщательно моет руки, готовит хирургическое поле, ограничивает его стерильными салфетками.

Для обезболивания используют 1—2% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина). Длинной иглой в области перелома инфильтрируют раствором вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при попытке провести аспирацию раствор анестетика окрашивается в красный цвет, и при удалении шприца из иглы выделяется кровь. Убедившись в правильном введении иглы, через нее вводят 5-10 мл раствора новокаина, затем иглу извлекают. При переломах в двух местах в область каждого вводят по 15 мл 1—-2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Обезболивание наступает через 10 мин и длится в течение двух часов.

Шейная вагосимпатическая блокада

Блокаду обычно проводят при переломах ребер, открытых и закрытых повреждениях грудной клетки. Больной лежит на спине с подложенным под шею валиком и повернутой головой. Определяют перекрест заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Если яремная вена видна неотчетливо, больному предлагают задержать дыхание. В зоне перекреста указательным пальцем левой руки надавливают на мышцу и смещают к средней линии органы шеи. Вводят иглу в направлении кверху и кнутри к переднему отделу позвоночника, на глубине 3—5 см иглой прокалывают задний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и конец ее оказывается в клетчатке позади сосудисто-нервного пучка. Вводят 0,25% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина) в количестве 50 мл.

{loadposition adsense_720_90}

Паранефральная блокада

Ее применяют при переломах нижних конечностей, синдроме длительного сдавления. Обычно выполняют двустороннюю блокаду.

Больного укладывают на бок, под поясничную область подкладывают валик. Ногу, на которой лежит пострадавший, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую ногу полностью разгибают в тех же суставах. Указательным пальцем левой руки нащупывают участок в углу, образованном нижним краем XII ребра и длинными мышцами спины. Иглу вводят перпендикулярно по отношению к плоскости выбранного участка, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины и поясничную фасцию, квадратную мышцу и ее фасцию. Далее игла проходит тонкий листок позадипочечной фасции.  При правильном расположении иглы раствор анестетика свободно проникает в околопочечную клетчатку (capsula adiposa). После снятия шприца  из иглы не выделяется ни капли жидкости, ни капли крови. К каждой почке подводят по 70—100 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

При неправильном введении иглы, особенно когда больной сидит, можно проколоть петли кишок, сосуды и почки. При повреждении кишки через иглу поступают газы, кишечное содержимое. Иглу следует извлечь и в околопочечную клетчатку ввести антибиотики. Наличие крови в вытекающей жидкости свидетельствует, что игла находится в почечной паренхиме.

Поясничная блокада

Путем инфильтрации новокаином паранефральной клетчатки достигается влияние новокаина на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и поясничный симпатический ствол. Этот вид блокады показан при лечении приступа почечной колики, для ликвидации нарушений функции кишечника динамического характера, при лечении сосудистых заболеваний нижних конечностей, при развитии трансфузионной реакции при переливании крови. В паранефральную клетчатку вводят по 100 мл 0, 25% раствора новокаина с каждой стороны.

Футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому

Основана на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых обычно проходят и сосудисто-нервные пучки. Введенный раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует их. При этом раствор новокаина вводят в мышечный футляр из двух или даже одного прокола иглой в количестве от 50 до 100 мл 0, 25% раствора в зависимости от объема мышц, заключенных в фасциальном футляре. Показана футлярная блокада при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных трубчатых костей.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову

Показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кпереди. На глубине 12— 14 см конец иглы упирается в середину (ямку) подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0, 25% раствора новокаина. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0, 25% раствора новокаина.

Межреберную новокаиновую блокаду

Эту блокаду применяют при одиночных и множественных одинарных переломах ребер. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0, 5 см. В клетчатку, окружающую межреберный нерв, вводят 8 мл 1 % раствора новокаина. Для пролонгирования обезболивающего эффекта через ту же иглу дополнительно вводят 2 мл этилового спирта. Введение спирта без предварительной анестезии новокаином болезненно. Слишком глубокое введение иглы может сопровождаться повреждением париетальной плевры и легкого.

Паравертебральная новокаиновая блокада межреберных нервов

Показана при множественных двойных переломах ребер. Положение больного на здоровом боку или сидя. Несколько латеральнеепаравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы которых сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6— 8 мл 1 % раствора новокаина, как и при обычной межреберной блокаде, добавляя для пролонгирования обезболивающего эффекта по 2 мл спирта.

Паравертебральная новокаиновая блокада спинномозговых нервов

Показана при множественных двойных переломах ребер, особенно задних отделов их; переломах поперечных отростков и тел позвонков; остром радикулите (люмбаго). Пострадавший лежит на здоровомооку или сидит. На 2—3 см влево или вправо от остистого отростка соответствующего позвонка перпендикулярно к коже проводят иглу по направлению к поперечному отростку позвонка до упора в него. Вводят 15 — 20 мл 0, 5% раствора новокаина, который омывает спинномозговой нерв, его ветви: заднюю, межреберную и соединительную с симпатическим стволом.

Шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду

Вид такой блокады производят в порядке оказания первой врачебной помощи при тяжелой травме груди, если транспортировка больного в стационар задерживается на несколько часов. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудино- ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие магистральные сосуды кпереди и медиально. Рядом с пальцем проводят иглу в мягкие ткани шеи по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине примерно 4—5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, в которую вводят 30—40 мл 0, 5% раствора новокаина. Признаком эффективности блокады служит появление синдрома Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. При проведении блокады необходимо строго придерживаться описанной техники, в противном случае возможно повреждение иглой сонной артерии или яремной вены. Если конец иглы попал в один из этих сосудов, то в шприце (при оттягивании поршня) появляется., кровь. Иглу тотчас извлекают из сосуда, который временно прижимают пальцем. Игла не должна доходить до тел позвонков, тем более до их передней поверхности, где можно проникнуть в просвет пишевода.

Паранефральная новокаиновая блокада

Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия.

Техника. Больного укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 — 2 мл 0, 25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 — 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 — 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы.

Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, начинают вводить 60 — 100 мл 0, 25 % раствора новокаина. Если в игле появляется кровь (прокол почки), иглу несколько вытягивают до прекращения кровотечения и продолжают введение новокаина. При паранефральной блокаде строго соблюдают правило: из иглы — ни капли жидкости, ни капли крови, так как только при правильной технике раствор новокаина распространяется вдоль почечных сосудов и вступает в контакт с нервными образованиями. В случае свободного распространения раствора в забрюшинном пространстве паранефральная блокада абсолютно безболезненна как при ее осуществлении, так и спустя какое то время. Блокада проводится только в стационаре.

Осложнения: прокол почки (появление в игле крови), кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого). Прокол почки, если он замечен сразу и игла несколько вытянута кнаружи, практически безопасен. При проколе кишки следует в шприц набрать 10 — 15 мл растворенных в новокаине антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, мономицина и др.), затем, присоединив этот шприц к игле, медленно извлечь ее, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться пристальное наблюдение в ближайшие 4 — 5 сут, так как может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.

Пресакральная блокада

Раствор новокаина вводится в пресакральное пространство, оказывая действие на элементы сакрального сплетения. Применяется для лечения воспалительных заболеваний прямой кишки и параректалъной клетчатки. В пресакральную клетчатку вводят до 100 мл 0, 25% раствора новокаина.

Короткий новокаиновый блок нерва применяется для купирования воспалительного процесса путем введения новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления. Типичным примером короткой новокаиновой блокады является блокада ретромаммарного пространства, выполняемая при начальной фазе острого лактационного мастита. Короткий новокаиновый блок может быть применен и при лечении начальной формы карбункула или фурункула. В этих случаях к раствору новокаина добавляется антибиотик (пенициллин).

В клинической практике нашла применение блокада круглой связки печени (при лечении воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, желчного протока и головке поджелудочной железы) и блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну (для снятия боли при почечной колике). Более подробно об этих блокадах будет изложено при прохождении курсов частной хирургии и урологии.

Новокаиновые блокады имеют не только лечебное, но и диагностическое использование. Так, эффект от блокады семенного канатика может позволить дифференцировать острое воспаление червеобразного отростка от приступа почечной колики; шейная вагосимпатическая блокада позволяет дифференцировать воспалительный инфильтрат в ткани легкого от опухолевого не воспалительного инфильтрата (первый уменьшается после проведения блокады).

Пресакральную новокаиновую блокаду производят при трещинах заднего прохода с выраженным болевым синдромом, а также с целью обезболивания при операциях на анальной области. Положение больного на спине с приведенными к животу ногами. Тонкой длинной иглой прокалывают кожу на середине расстояния между копчиком и заднепроходным отверстием. Указательным пальцем левой кисти, введенным в прямую кишку, контролируют дальнейшее продвижение иглы. Ее проводят по вогнутой (передней) поверхности крестца, предпосылая вперед струю раствора новокаина. Пальцем в прямой кишке определяют ползучий инфильтрат от вводимого раствора новокаина и ориентируются в направлении продвижения иглы. В пресакральную клетчатку (между крестцом и задней стенкой прямой кишки) вводят 80—100 мл 0, 25% раствора новокаина.