Независимая экспертиза по перелому носа
В общей структуре травматизма повреждения наружного носа с переломами его костей имеют значительный удельный вес. На переломы костей носа приходится 8-12% всех переломов костей скелета и 32-50% переломов челюстно-лицевой части черепа. Частоту повреждения этого органа обусловливают его выстоящее положение и относительная хрупкость костей носового скелета. В абсолютном большинстве случаев повреждение костей носа происходит при тупой травме.
Требования сложившихся экспертных подходов к оценке повреждения костей носа предъявляют необходимость установления наличия нарушения носового дыхания в связи с рассматриваемой травмой, что определяет оценку тяжести вреда здоровью: перелом костей носа без нарушения носового дыхания по признаку кратковременного расстройства здоровья квалифицируется как легкий вред здоровью; перелом костей носа с судебно-медицински значимым нарушением носового дыхания, стоящим в прямой причинной связи с этой травмой, расценивается как вред здоровью средней тяжести по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности, менее чем на одну треть.
Возникающие вслед за травмой морфологические изменения, макроскопически проявляющиеся отеком слизистой оболочки полости носа всегда приводят к затруднению носового дыхания, но экспертная оценка наличия и характера нарушения дыхательной функции носа должна проводиться после стихания явлений реактивного ринита. С судебно-медицинской точки зрения нарушение носового дыхания представляет интерес исключительно как исход травмы носа, а не как закономерное явление её начального периода.
Потенциально ведущими к возникновению нарушения носового дыхания являются переломы костей носа со смещением отломков (наиболее часто встречающаяся причина нарушения носового дыхания). Перелом носовой перегородки со значительным ее искривлением так же может повлечь за собой нарушение носового дыхания (редкая причина нарушения носового дыхания). Следует подчеркнуть, что экспертной оценке подлежит только нарушение носового дыхания вследствие объективно подтвержденного посттравматического искривления носовой перегородки, в результате её перелома с гематомой, так как большинство людей (до 90%) филогенетически приобретают искривление носовой перегородки различной выраженности в детском и подростковом возрасте.
Для аргументированного отнесения имеющего место нарушения носового дыхания к рассматриваемой травме весьма желательно иметь данные осмотра оториноларингологом и рентгенограммы костей носа, черепа в предшествующий повреждению период (если таковые имеются), для исключения последствий предшествующих травм носа, заболеваний воздухопроводящих путей носа и мягкого неба, индивидуальных особенностей развития носового скелета. Некоторую информацию могут нести фотографии лица потерпевшего, произведенные до травмы (в паспорте или ином документе), на которых может визуализироваться деформация наружного носа, что эксперт может отразить в исследовательской части «Заключения …» («Акта …»).
В условиях практического здравоохранения (исключая крайне немногочисленные специализированные оторинолангологические учреждения) суждение о функции носового дыхания основывается на жалобах пациента, пробе Преображенского и данных риноскопического исследования. Специфика судебно-медицинского исследования не позволяет делать выводы на основании жалоб потерпевшего, в экспертной работе они имеют не более чем ориентирующее значение.
Проба Преображенского с небольшим разволокненным кусочком ваты, подносимым к ноздре пациента при дыхании носом (или с двумя ватками — к каждой ноздре) и аналогичная ей проба Воячека с пушинкой позволяет выявить только наличие или отсутствие носового дыхания, при частично сохраненном двустороннем дыхании, частичном нарушении одностороннего дыхания может давать ложноположительный результат.
Данные риноскопического исследования не всегда достаточны для суждения о проходимости носа. Нередко при носовых ходах, которые кажутся непроходимыми, носовое дыхание оказывается свободным, и наоборот. Отсутствие носового дыхания связано в таких случаях с состоянием глотки, иногда небной занавески (по Е.Н.Малютину), то есть обусловлено причинами, не имеющими отношения к травме носа. В большинстве руководств по оториноларингологии данная методика (наряду с рентгеновским исследованием) описывается как единственно рекомендуемая для оценки анатомо-функциональных особенностей носа. Риноскопическое исследование судебно-медицинскими экспертами не производится, так как требует определенного оснащения и навыка.
Специализированные оториноларингологические центры располагают приборами для измерения проходимости носа – компьютерными риноманометрами, позволяющими детально объективизировать все виды нарушения носового дыхания. Риноманометрический метод высокоинформативен и объективен, но требует дорогостоящего и сложного приборного обеспечения, что делает риноманометрию неприемлемой в повседневной работе эксперта, в особенности – в деятельности районных и межрайонных экспертов.
Исторически первым типом приборов для оценки функции носового дыхания являются риногигрометры. Риногигрометры измеряют проходимость носа по количеству водяных паров, которые содержит выдыхаемый воздух. В судебно-медицинской литературе автором не найдено ссылок на применение этого метода в экспертной работе.
Методика риногигрометрического исследования отличается простотой: под ноздри исследуемого примерно на 5мм от них горизонтально подводится прибор, затем исследуемое лицо делает выдох. Из выдыхаемого носом воздуха, осаждается тончайший слой влаги в виде матового пятна соответственно каждой ноздре. Размеры и интенсивность пятен будут тем больше, чем больше объем выдыхаемых водяных паров, а, следовательно, и воздуха. Сопоставление названных параметрических величин дает представление о проходимости каждой половины носа. Сравнение их с таковыми, полученными у людей, обладающих нормальным носовым дыханием, показывает степень нарушения проходимости носовой полости у данного субъекта. В.Ф.Удриц предложил исследовать проходимость носовой полости дважды: до и после нанесения на слизистую оболочку сосудосуживающего препарата (раствор адреналина, нафтизина и т.д.), так как проходимость носа в определенной степени зависит от кровенаполнения слизистой оболочки, выстилающей полость носа, при этом нарушение носового дыхания, вызванное последствиями травмы останется практически прежним.
На основании вышеописанного и собственных исследований может быть предложена модификация риногигрометрии (импрессио-риногигрометрия), позволяющая получать риногигрограмму в виде устойчивого цветного негативного отпечатка на обычной бумаге, пригодного для дальнейшего исследования и дающего возможность документировать его.
Принцип метода основан на нанесении на полированную металлическую пластинку тонкого равномерного слоя специального красителя, который, растворившись в конденсационной воде, окрашивает поверхность бумаги.
Оценка результатов до и после фармакологической пробы принципиально одинакова и, при небольшом навыке, элементарна: наблюдают размеры, интенсивность, форму и взаимное соотношение пятен на пластике прибора и на их отпечатках на бумаге, возможно провести измерение размерных характеристик пятен на бумаге.
Риногигрометрический метод либо его модицикация – инмпрессиориногигрометрия, позволяет судебно-медицинскому эксперту самостоятельно провести полуколичественную экспресс-оценку наличия и характера нарушения носового дыхания (при необходимости дифференцировав истинное его посттравматическое нарушение от вызванного явлениями острого ринита), дает возможность визуализировать, объективизировать и документировать результат исследования, повысив его доказательность. Риногигрометрия выступает как скрининг-тест, заставляя обращаться судебного медика за консультацией к ЛОР-врачу в заметно меньшем числе случаев.
Источник
Диагностикой и лечением переломов носа занимается ЛОР.
Что такое перелом носа?
Перелом носа – это нарушение целостности его костей. Патология носит преимущественно травматический характер. Перелом костей носа составляет 45-55% от всех травматических повреждений головы.
Помимо типичной клинической картины, патология может осложниться кровотечениями, нарушением целостности околоносовых пазух. Поэтому при наличии характерных симптомов перелома носа, которые возникли после травмы лица, нужно максимально быстро обратиться за специализированной помощью.
Своевременное начало полноценного лечения способствует минимизации рисков развития осложнений и предотвращает косметический дефект. Это особенно актуально при переломе костей носа со смещением. Промедление грозит консолидацией перелома в неправильном положении. Кости срастаются не под физиологическим углом, что нарушает носовое дыхание и приводит к формированию визуального дефекта.
Виды
Перелом носа, как и другие аналогичные повреждения, делится на
- открытый – нарушена целостность мягких тканей лица;
- закрытый – не нарушена целостность кожи и подкожной клетчатки.
В зависимости от положения костных фрагментов переломы бывают:
- со смещением;
- без смещения.
Симптомы
Как и любое травматическое повреждение мягких тканей и костей, перелом носа в 95-99% случаев сопровождается болевым синдромом. Выраженность этого признака зависит от характера повреждения, индивидуальных особенностей (восприятие боли) пациента и наличия смещения костей.
Кроме болевого синдрома, человек может жаловаться на следующие симптомы:
- Деформация носа. Если невооруженным глазом видно изменение его формы или положения, тогда отоларинголог даже без дополнительных инструментальных методов диагностики может утверждать о переломе костей со смещением.
- Носовое кровотечение. Симптом наблюдается в 99% случаев и является следствием травмирования мелких сосудов, пронизывающих носовую полость (ее внутренний слой). Выраженность кровотечения зависит от калибра поврежденных капилляров, артерий и вен.
- Локальный отек. Является результатом воспалительной реакции на травму.
- Затрудненное носовое дыхание. Из-за отека слизистой оболочки и возможного смещения костей создается физическая преграда движению воздуха.
- Покраснение, формирование гематомы. Сосуды могут повреждаться, сопровождая кровоизлияния в мягкие ткани. Это обуславливает появление синяка в месте удара.
- Обильные слизистые выделения из носа вследствие нарушения функции слизистой оболочки. Этот симптом присутствует не всегда.
Причины
Перелом носа – это патология, возникающая (в 95-98% случаев) после травмы. Наиболее распространенными причинами такого повреждения являются уличные драки, занятия единоборствами с прямым контактом противников (бокс, карате, дзюдо), ДТП, падения, бытовые травмы.
В редких случаях перелом носа может возникнуть на фоне других заболеваний – сифилис в терминальной стадии, критический остеопороз (синдром «хрустального человека»).
Тяжесть повреждения костей зависит от ряда факторов:
- силы, приложенной во время удара, и скорости, с которой он наносился;
- характера предмета или поверхности, о которую ударился пациент;
- угла, под которым наносился удар (боковые повреждения чаще сопровождаются смещением костей).
Независимо от этиологии, диагностика и лечение перелома носа остаются одинаковыми для всех случаев. Понимание причины и характера первичного повреждения более важны для раннего выявления возможных скрытых травм (перелом основания черепа, сотрясение мозга).
Мнение эксперта
Перелом носа – очень распространенная проблема, с которой может столкнуться каждый человек. Для этого необязательно лезть в драку или заниматься боксом. 10-20% всех случаев приходятся на детский возраст и связаны с активным отдыхом ребенка, играми во дворе, падениями во время игры в футбол, баскетбол.
В 80-85% случаев патология хорошо поддается лечению (консервативному или хирургическому). Несмотря на выраженную клиническую картину с отеком, деформацией носа и болевым синдромом, перелом редко сопровождается тяжелыми осложнениями.
Как отоларинголог, хочу обратить внимание, что для предотвращения развития нежелательных последствий травмы важно как можно раньше обратиться за специализированной помощью. В большинстве случаев пациенты вовремя приходят на прием из-за имеющегося распухания носа, кровотечения и нарушения дыхания. Однако есть и исключения, особенно если перелом не полный, а трещина.
Лечение патологии при отсутствии выраженного смещения и деформации костей лица проводится без применения хирургических методов.
Новикова Александра Владимировна,
врач-отоларинголог, врач первой категории
Диагностика
Диагностика перелома носа для опытного ЛОРа не составляет труда. Еще при первой беседе врач собирает анамнез и анализирует жалобы пациента. Драка, падение лицом вниз, любые удары по передней части головы наталкивают отоларинголога на мысль о переломе носа.
Опытные врачи могут поставить диагноз еще до начала беседы. При первом взгляде на пациента доктор оценивает степень отека, наличие деформации тканей, гематомы вокруг носа и под глазами, следы кровотечения. Все эти признаки указывают на повреждение носовых костей.
Простота диагноза кроет в себе определенные риски. Для уточнения ситуации, а также исключения серьезных осложнений врач назначает следующе инструментальные методы диагностики:
- Рентгенография черепа в прямой и боковой проекции. Визуализация патологического участка позволит выявить степень смещения костей и повреждение других близлежащих структур.
- Осмотр носовых ходов. Процедура необходима для оценки состояния носовой перегородки и степени нарушения носового дыхания.
- Компьютерная томография (КТ) черепа. Это более точный вариант рентгенографии, который позволяет визуализировать на экране трехмерное изображение. Методика не используется рутинно. Ее назначают при подозрении на сотрясение головного мозга и кровоизлияния в полость черепа.
Из лабораторных методов диагностики обязательным является общий анализ крови. С его помощью врач может оценить степень кровопотери и наличие воспалительного процесса в организме. Параллельно назначаются биохимический анализ крови, коагулограмма (оценка свертывающей функции крови) и общий анализ мочи.
Нужна дополнительная информация?
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в
ближайшее время
Методы лечения
Лечение перелома носа преследует ряд целей:
- Снижение выраженности болевого синдрома.
- Остановка кровотечения.
- Репозиция отломков костей и стабилизация их правильного положения.
Для достижения этих целей с успехом используются как консервативные, так и оперативные методики. Выбор тактики лечения пациента зависит от особенностей конкретного клинического случая и выраженности повреждения тканей.
Консервативное лечение
В 70-75% случаев успешно вылечить перелом носа можно консервативным путем. В основе консервативного подхода лежит качественное обезболивание пораженного участка и фиксация костных отломков. Для борьбы с болью и локальным отеком пациенту назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). В первые часы после травмы рекомендуется прикладывать к поврежденному участку холод, чтобы уменьшить выход плазмы из поврежденных сосудов. Для этого можно использовать специальный мешочек со льдом. В быту проще взять замороженные продукты, обернуть полотенцем и прикладывать к месту травмы.
С целью обездвиживания поврежденных костей накладывается фиксирующая повязка. Первые несколько дней после получения травмы рекомендуется спать на спине, чтобы во сне не сместить фиксаторы. Постоянное удерживание головы выше уровня сердца (сон с приподнятой головой) уменьшает прогрессирование отека.
В случае перелома носа со смещением костей отоларинголог может попытаться восстановить их правильное положение мануальными приемами под адекватным обезболиванием. Если такой подход не привел к достижению желаемого результата, то проводится оперативное вмешательство.
Оперативное лечение
Операция при лечении перелома носа требуется при открытых переломах с выраженным смещением костных осколков. Хирургическое вмешательство преследует несколько целей:
- остановка кровотечения;
- возобновление целостности мягких тканей;
- репозиция костей.
При сопутствующем повреждении других костей черепа может потребоваться полноценная черепно-лицевая пластика. В таких случаях пациента госпитализируют, проводят предоперационную подготовку и выполняют хирургическое вмешательство. Объем и сложность операции напрямую зависит от степени тяжести и обширности повреждения.
АКЦИЯ
Бесплатная консультация хирурга
Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в
ближайшее время
Нажимая кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Профилактика
Специфической профилактики перелома носа не существует. Единственной рекомендацией является исключение риска травматических ситуаций. При занятиях контактными видами единоборств рекомендуется пользоваться защитными шлемами. В случае наличия метаболических заболеваний необходимо проводить их полноценную коррекцию. При остеопорозе, кроме препаратов кальция и бисфосфонатов, стоит пересмотреть диету в сторону увеличения количества продуктов, богатых витаминами и минералами.
Реабилитация
Реабилитация после перелома костей носа проходит сравнительно быстро. Это возможно благодаря мощной сети кровеносных сосудов в области лица, которые обеспечивают поврежденный участок необходимыми для регенерации питательными веществами.
В случае хирургического лечения пациент может на 1-2 дня остаться в стационаре. Врач проводит перевязки, следит за состоянием раны. Для предотвращения заражения пациенту назначается профилактический курс антибактериальных средств.
Полное восстановление после операции может занять до 2-3 месяцев. В это время нужно выполнять рекомендации врача, избегать физического перенапряжения, беречь прооперированную область.
Вопросы
- Какой врач лечит перелом носа?
Выявлением и лечением перелома носа занимается ЛОР (отоларинголог).
- Стоит ли переживать из-за травмы после драки?
Если пациент участвовал в драке и ощущает типичные для перелома носа симптомы, ему нужно обратиться за специализированной помощью. Даже если сам перелом не является слишком опасным для человека, то его последствия могут стать серьезной угрозой для здоровья.
- Можно ли обойтись без операции при переломе носа?
В 70-75% случаев лечение перелома носа не требует оперативного вмешательства. Главное – вовремя провести репозицию осколков кости и наложить шину для их обездвиживания.
- Как быстро срастаются кости после перелома носа?
Регенерация тканей начинается сразу же. Обычно первые заметные результаты видны уже через неделю после фиксации отломков. В целом полное заживление перелома происходит в течение 3-4 недель.
Источники
- Приобретенная деформация носа. Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Звезды медицины
Макарова Ольга Алексеевна
Врач-оториноларинголог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)
Стратиева Ольга Валентиновна
Врач отоларинголог, ЛОР-хирург высшей категории, д.м.н., профессор
«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)
Еремеева Наталья Владимировна
Врач-отоларинголог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Мальченко Ольга Вячеславовна
Врач-оториноларинголог, к.м.н., врач первой категории, ведущий специалист
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Поливода Анна Михайловна
Врач-оториноларинголог, врач-отоневролог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Тетцоева Залина Муратовна
Врач-отоларинголог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Фуки Евгений Михайлович
Врач-отоларинголог, к.м.н., врач высшей категории
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Изумрудова Лариса Сергеевна
Врач-отоларинголог, к.м.н.
«СМ-Клиника» во 2-ом Сыромятническом пер. (м. «Курская»)
Садретдинова Рима Минибарыевна
Врач-оториноларинголог I категории, к.м.н.
«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)
Фуки Евгений Михайлович
Врач-отоларинголог, к.м.н., врач высшей категории
«СМ-Клиника» на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)
Калаев Николай Таймуразович
Врач-оториноларинголог первой категории, к.м.н.
«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)
Казанова Анна Владимировна
Врач-отоларинголог, врач высшей категории, к.м.н. Заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Доктор» в Марьиной Роще
Детская клиника «СМ-Доктор» в Марьиной Роще (м. «Марьина Роща»)
Шишков Руслан Владимирович
Врач-отоларинголог, врач-онколог, врач высшей категории, профессор, д.м.н.
Детская клиника «СМ-Доктор» в Марьиной Роще (м. «Марьина Роща»)
Садретдинова Рима Минибарыевна
Врач-оториноларинголог I категории, к.м.н.
Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)
Макарова Ольга Алексеевна
Врач-оториноларинголог, к.м.н.
Детское отделение на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)
Клиники
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 21:00 в будни, с 09:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 21:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 09:00 до 21:00 в выходные
- с 07:30 до 21:00
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 09:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 21:00 в будни, с 09:00 до 21:00 в субботу, с 09:00 до 20:00 в воскресенье
- с 08:00 до 21:00 в будни, с 09:00 до 21:00 в выходные
- с 09:00 до 21:00
- с 08:00 до 21:00 в будни и выходные
- 08:00-21:00
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- 09:00-21:30
- с 09:00 до 21:00 в будни и выходные
Хотите мы вам перезвоним?
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в
ближайшее время
Врачи-отоларингологи ведут прием в следующих клиниках:
Источник