Нестабильный перелом позвоночника

Переломы позвоночника в составе политравмы встречаются достаточно часто — до 15% пострадавших имеют эти серьезные повреждения. По локализации лидирует нижнегрудной и поясничный отделы (ТХ1 — L|M) — до 75% всех переломов позвоночника, затем идет шейный — около 15% и на последнем месте стоит грудной отдел — 10%. Позвоночник наряду с тазом создает основную, достаточно стабильную опору костно-мышечной системе. Чтобы возник перелом тел или дужек позвонков, требуется приложить большую силу. 

Переломы шейного и верхнегрудного отделов характерны для внутриавтомобильных травм (опрокидывание, резкий удар сзади). Переломы среднегрудного отдела возникают вследствие прямого мощного удара и в большинстве случаев сочетаются с переломами ребер. 

Переломы нижнее-грудного и поясничного отделов происходят при падении с большой высоты и сочетаются с переломами нижних конечностей. Типичным является сочетание перелома позвонка и обеих пяточных костей. 

Для клинической практики и определения тактики лечения большое значение имеет разделение всех переломов позвоночника на стабильные, нестабильные и осложненные повреждением спинного мозга. Под стабильностью понимают способность позвонков не деформироваться и не смещаться вне физиологических пределов в вертикальном или полувертикальном положении, что проявляется болями, ограничением движений позвоночника и осевой нагрузки, а также неврологическими расстройствами. Стабильность позвоночнику обеспечивают мощный связочный аппарат, сохранение целостности тел позвонков и дужек. Если в результате травмы повреждаются эти структуры, то возникает полная или частичная нестабильность.

В настоящее время распространена концепция строения позвоночника в виде 2 или 3 колонн, которые создают стабильность позвоночника. Передней колонной являются тела позвонков, соединенные между собой межпозвонковыми дисками и передней продольной связкой, задней — дужки позвонков с задней продольной связкой и менее прочными связками между остистыми и поперечными отростками (рис. 3-9). 

Полные повреждения передней колонны снижают стабильность на 70%, только задней — на 20%. В грудном и поясничном отделах позвоночника нестабильность возникает, если имеются перелом тел и дужек позвонков и повреждение связочного аппарата, в шейном отделе, отличающемся большой амплитудой и разнообразием движений, нестабильность возможна и без переломов тел и дужек позвонков, а только вследствие повреждений связок. Такой вид повреждений шейного отдела носит название «хлыстовой» травмы и происходит вследствие резкого запрокидывания головы у водителя или пассажира автомобиля при наезде сзади. В некоторых случаях наблюдаются подвывихи и вывихи шейных позвонков. 

Рис. 3-9. Три колонны позвоночного столба. 

AF — annulus fibrosus. LSS — lig. supraspinale. LLP — lig. longitudinale post. LLA — lig. longitudinale. ant.

Тяжесть повреждений позвоночника определяется в зависимости от того, поврежден или не поврежден спинной мозг, обеспечивающий двигательную и другие функции организма. Повреждение спинного мозга может быть первичным, т.е. когда оно произошло во время травмы и при поступлении имеется явный неврологический дефицит, или вторичным, когда неврологический дефицит появляется спустя некоторое время после травмы и зависит от развивающегося отека спинного мозга и сдавления его костными отломками тел или дужек позвонков. 

Специфика оказания экстренной помощи при переломах позвоночника заключается в том, что ее в большинстве случаев оказывают травматологи; нейрохирурги подключаются через некоторое время. Это связано с тем, что нейрохирургических отделений значительно меньше чем общетравматологических, куда скорая помощь доставляет основную массу больных. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского — одно из немногих лечебных учреждений, где помощь данной категории пострадавших оказывают совместно травматолог и нейрохирург, однако при отсутствии явного неврологического дефицита (параличей) первую помощь все-таки оказывают реаниматолог и травматолог. 

Оперативное лечение повреждений позвоночника проводят нейрохирурги, владеющие навыками костной хирургии, или травматологи, обученные операциям на спинном мозге. Эти операции чрезвычайно сложны и ответственны, и их может выполнять только высококвалифицированный специалист. К счастью, в помощи этого специалиста нуждается 10—20% всех пострадавших, имеющих повреждения позвоночника, поэтому роль общего травматолога по-прежнему высока. 

Травматолог на реанимационном этапе должен решать следующие задачи. 

• Заподозрить и диагностировать перелом позвоночника у пострадавшего с политравмой. Это достаточно трудно, так как переломы позвоночника не дают таких выраженных деформаций, как, например, диафизарные переломы, осмотр и пальпация позвоночника затруднены, так как во многих случаях нет возможности повернуть пациента на бок или на живот из-за наличия переломов таза, нижних конечностей, травм грудной клетки и брюшной полости. 1/5 пострадавших поступают с нарушениями сознания, и у них невозможно определить болевые точки, а многие вневертебральные повреждения (переломы ребер, конечностей) дают более выраженные боли и пострадавший в первую очередь жалуется на них. 

Некоторую помощь может оказать анамнез. Падение с высоты заставляет в первую очередь отвергнуть переломы пяточных костей и позвоночника, равным образом, локальный удар (например, краем бетонной плиты на стройке) по спине или пояснице. На обзорных рентгенограммах грудной и брюшной полости анфас переломы тел позвонков с компрессией более 1/3 высоты тела позвонка обычно хорошо видны. 

Подозрение на перелом тела позвонка является показанием для проведения КТ. Она наиболее информативна и позволяет судить о характере перелома и смещении отломков. Если костные отломки смещены в спинномозговой канал и заполняют его более чем на 25%, то показана ламинэктомия с целью декомпрессии спинного мозга. Заполнение канала менее 25% площади обычно имеет благоприятный прогноз. 

• Установить, есть ли повреждение спинного мозга у данного пострадавшего. При грубых парезах и параличах, когда пострадавший в сознании, это не составляет особого труда. Сложнее определить неврологический дефицит при повреждениях в области конского хвоста и при глубоком бессознательном состоянии пострадавшего. Неврологические симптомы при повреждениях конского хвоста, conus medullaris и грудопоясничного отдела спинного мозга представлены в табл. 3-4. 

В зависимости от типа повреждения позвоночника строится и тактика лечения. 

• Стабильные переломы подлежат консервативному лечению вначале в реанимационном, а затем в травматологическом отделении. К ним относятся компрессии не более 1/3 высоты тела позвонка без повреждения дужек, «хлыстовые» травмы, переломы поперечных отростков поясничных позвонков. Иммобилизация обязательна для повреждений в шейном отделе в виде мягкого или армированного ортеза или более удобного стернально-окципитального ортеза (рис. 3-10). Переломы грудопоясничного отдела, если пациент находится на постельном режиме в связи с другими повреждениями ОДА, не требуют специальной иммобилизации. Подъем в вертикальное положение осуществляют в съемном корсете-спинодержателе. 

• Нестабильные переломы без неврологического дефицита подлежат оперативному лечению после выхода больного из тяжелого состояния и удовлетворительной компенсации.

Таблица 3-4. Неврологические симптомы при повреждении конского хвоста, conus Medullaris и спинного мозга на уровне ТХ| — L,

Оптимальным временем являются первые 3 нед с момента травмы. За это время травматолог должен выполнить стабильный остеосинтез всех больших переломов (прежде всего бедра), чтобы обеспечить пациенту возможность поворота на живот. Методом выбора является малоинвазивный остеосинтез. При закрытых переломах производят закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами, при открытых — хирургическую обработку и внеочаговый остеосинтез АНФ. При гладком заживлении открытого перелома АНФ через 7—8 дней

Рис. 3-10. Ортезы для иммобилизации шейного отдела позвоночника; 

а) головодержатель мягкой фиксации; б) головодержатель полужесткий; в) стерильно-окципитальный ортез.

заменяют погружным остеосинтезом блокируемым штифтом. После этого пациента из ОМСТ переводят в нейрохирургическое отделение для выполнения остеосинтеза позвоночника. 

• При нестабильных переломах с неврологическим дефицитом, лимит времени достаточно ограничен, поэтому максимально рано необходимо сделать ламинэктомию и реклинацию и фиксацию позвоночника. 



Важно установить, полный или неполный перерыв спинного мозга у пострадавшего. При неполном перерыве в 1-е сутки можно определить следующую триаду, которая включает сохранение перианальной чувствительности кожи, сохранение тонуса наружного сфинктера ануса и сохранение сгибательной функции I пальца стопы (рис. 3-11). 

Рис. 3-11. Симптомы неполного повреждения спинного мозга. 

а — сохранена перианальная чувствительность; б — сохранен тонус анального сфинктера; в — сохранено активное сгибание I пальца стопы.

Если удается произвести декомпрессивную ламинэктомию в 1-е сутки, возможно частичное или даже полное восстановление функции спинного мозга. К сожалению, на практике такое происходит далеко не всегда. Как бы то ни было, задачей травматолога на реанимационном этапе является максимально ранняя фиксация переломов нижних конечностей, чтобы дать возможность поворачивать пострадавшего с целью предупреждения образования пролежней, которые делают невозможной операцию на позвоночнике. В силу нарушения трофики мягких тканей пролежни крестца могут образоваться у спинального больного после 2 ч неподвижного лежания на твердой поверхности. 

Методом выбора фиксации переломов являются блокируемый закрытый остеосинтез закрытых переломов и внеочаговыи остеосинтез аппаратом АНФ открытых переломов. После этого дальнейшее лечение осложненных переломов позвоночника проводит нейрохирург.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы