Нестабильный перелом
Переломы позвоночника являются одной из тяжелейших травм, представляющую серьезную угрозу для здоровья и жизни человека. Травмирование позвоночных сегментов нередко провоцирует повреждение других структур, расположенных рядом. С учетом степени повреждения позвоночника и нарушения анатомо-функциональных особенностей опорно-двигательного аппарата, выделяют стабильные и нестабильные переломы позвоночника. Методы лечения зависят от тяжести травмы и подбираются только после тщательной диагностики.
Стабильные переломы
к содержанию ↑
Что это такое?
Стабильный перелом позвоночного столба – это разновидность повреждения позвоночника, при котором сломанные позвонки не деформируются и не меняют свое место положения в плоскости. Целостность позвоночного столба и связочного аппарата не нарушается, сохраняются нормальные анатомические взаимоотношения его структурных элементов в любой естественной позе тела.
к содержанию ↑
Как выглядит?
к содержанию ↑
Диагностика
Для диагностики травмы позвоночника, не осложненной повреждением целостности спинного мозга или соседних структур, врач первым делом проводит подробный опрос пострадавшего, выясняет беспокоящие симптомы и условия получения травмы, а также производит первичный осмотр. На основании полученных сведений ставится предварительное заключение. Для постановки точного диагноза и выявления тяжести перелома позвонков, врач хирург-ортопед может назначить следующие методы диагностики:
- Рентгенография. Рентген снимок делается в 2-х проекциях: переднезадней и боковой (лежа на боку с подогнутыми ногами). Данный метод исследования позволяет определить наличие перелома позвонков и определяет характер травмы, ее локализацию.
- КТ. Позволяет диагностировать повреждение и подробнее рассмотреть детализацию плотных структур.
- МРТ. Это наиболее точный метод обнаружения стабильного перелома позвоночника, с помощью которого можно оценить состояние всех структур и убедиться в отсутствии повреждения спинного мозга или корешкового синдрома.
При подозрении на нарушение целостности внутренних органов может возникнуть необходимость в проведении ультразвукового исследования. А если подозреваются нарушения неврологического характера, то назначается электронейромиография. Дополнительно врач может выписать направление на денситометрию. Иногда делается пункция позвоночного канала. Но при стабильном переломе позвоночного столба обычно не требуется сложная диагностика, достаточно проведения рентгена.
к содержанию ↑
Лечение
Основной задачей лечебной тактики является создание подходящих условий для срастания перелома, устранение симптоматики и восстановление функциональной способности. Лечение стабильных переломов позвоночника может осуществляться несколькими способами.
Консервативная терапия
При неосложненном стабильном переломе назначается консервативное лечение, к которому можно отнести следующие терапевтические мероприятия:
- Медикаментозная терапия, направленная на устранение симптоматических проявлений и способствующая скорейшему выздоровлению. Сюда можно отнести такие лекарства:
- Нестероидные противовоспалительные средства: Ибупрофен, Диклофенак, Индометацин.
- Опиоидные обезболивающие препараты: Фентанил, Алфентанил, Луналдин.
- Миорелаксанты: Мидокалм, Атракуриум, Тизанидин.
- Глюкокортикостероиды: Дексаметазон, Преднизолон, Триакорт.
- Кальций, витамины группы В: Мильгамма, Ангиовит.
- Фиксирование поврежденного участка позвоночника с помощью воротников, корсетов, ортезов.
- Постельный режим длительностью от 2 недель до нескольких месяцев. Потерпевшего укладывают в специальный гамак или на жесткий щит, подкладывая под пораженную область валик. Больному запрещается садиться, нагибаться, переворачиваться или поднимать тяжести.
- Лечебная физкультура. Через неделю после травмирования позвоночника может назначаться ЛФК, направленная на предупреждение атрофии мышц и тугоподвижности позвоночника, укрепление мышечного корсета. Комплекс гимнастики подбирается строго врачом в индивидуальном порядке. Первые недели можно делать только дыхательную гимнастику. Для лучшего эффекта ЛФК рекомендуется совмещать с массажем. Чаще всего врачи рекомендуют выполнение таких упражнений:
- Движение нижними конечностями, не отрывая пятки от постели.
- Упражнение «велосипед» поочередно каждой ногой.
- Разгибание грудного отдела позвоночника, опираясь на локти.
- Приподнимание головы, опираясь на предплечья.
- Одновременный отвод нижних конечностей по сторонам.
- Поднятие таза с согнутыми в коленях ногах с опорой на ступни.
- Перевороты со спины на живот.
- Вытяжение позвоночника с помощью петли Глиссона, специальных лямок или колец, крепящихся за подмышечные впадины.
Важную роль в консервативном лечении стабильных переломов позвоночника играет питание. Ежедневный рацион больного должен быть сбалансированным, включать большое количество продуктов, богатых на кальций.
Хирургическое вмешательство
В тяжелых случаях (продолжающееся сдавливание спинного мозга, компрессия корешков) при стабильных переломах позвонков назначается оперативное лечение, направленное на защиту спинного мозга, укрепление и стабилизацию поврежденного сегмента. Суть операции состоит в устранении костных осколков, оказывающих компрессию спинного мозга и замене поврежденных сегментов на трансплантаты (костная ткань или синтетические полимеры). После хирургического вмешательства пациент также находится на комплексном стационарном лечении. Процесс выздоровления после операции значительно сокращается.
к содержанию ↑
Прогноз
Сразу после перелома позвоночника прогноз неоднозначный. Если пострадавшему была оказана адекватная первая помощь, была осуществлена своевременная и правильная транспортировка, а также произведено комплексное консервативное лечение, то прогноз вполне благоприятен. У пациентов молодого или зрелого возраста после стабильного перелома позвоночника трудоспособность полностью восстанавливается.
В пожилом возрасте по причине наличия сопутствующих патологий даже при своевременно оказанной медицинской помощи существует большая вероятность инвалидности. Также стабильный перелом позвоночника может привести к развитию различных осложнений: искривление позвоночника, формирование остеофитов, межпозвоночных грыж, развитие спондилеза, компрессионной миелопатии.
к содержанию ↑
Нестабильные переломы
к содержанию ↑
Что это такое?
Нестабильный перелом позвоночника представляет собой тяжелое повреждение, при котором нарушается целостность структуры позвоночного столба и происходит смещение остистых или поперечных отростков позвонков. Травма такого характера приводит к повреждению передних и задних отделов позвоночника, связочного аппарата, служащего опорой позвоночнику. Это становится причиной нестабильности позвоночного столба, нарушения естественных положений тела, в результате чего возможно повреждение спинного мозга или соседних органов.
к содержанию ↑
Фото
к содержанию ↑
Как лечить?
Нестабильные переломы позвоночника лечатся только оперативным путем. Для лечения нестабильных переломов назначаются стабилизирующие операции, направленные на закрепление и реклинацию сегментов позвоночника. Такая операция называется спондилодез, который может быть передним или задним, постоянным или временным. Суть данного оперативного вмешательства заключается в фиксации поврежденного позвонка к 1-2 сегментам, расположенным ниже или выше. Для соединения позвонков могут применяться костные трансплантаты, металлоконструкции, специальные шурупы, проволоки, ленты.
Задняя спондилофиксация осуществляется следующим образом:
- Остистые отростки и дужки позвонков очищаются от коркового вещества.
- В образующейся полости фиксируется трансплантат (пластина), образовывая непрерывное соединение костей.
- Накладывается гипсовый корсет, который спустя полгода заменяется на ортопедическое изделие. После сращения костей корсет снимается.
Уже спустя пару недель после такой операции больной начинает ходить. При многооскольчатом переломе позвонков, нестабильной травме с неврологическими расстройствами, назначается передний спондилодез. Суть данной операции заключается в фиксации к здоровым соседним позвонкам аллотрансплантата. Наиболее эффективной операцией при нестабильном переломе позвоночника является керамопластика – процедура, при которой поврежденные сегменты заменяются элементом из пористой керамики. После хирургического вмешательства следует реабилитационный период, консервативное лечение.
к содержанию ↑
Прогноз
Прогноз при нестабильном переломе позвоночного столба не столь благоприятный, как при повреждении стабильного характера. В данном случае он зависит от степени повреждения спинного мозга. Если произошел разрыв спинного мозга, то возникает сильный болевой шок, в результате которого пострадавший погибает на месте. В менее тяжелых случаях нестабильный перелом приводит к ограничению подвижности, параличу.
Часто человек с такой травмой остается инвалидом на всю жизнь. При незначительном повреждении спинного мозга возможно восстановление двигательной функции, но могут развиться такие осложнения, как нарушение чувствительности, грыжа, остеопороз и многие другие. Самый благоприятный прогноз будет, если пациента вовремя доставят в больницу, и будет проведена высокопрофессиональная операция.
к содержанию ↑
Вывод
Перелом позвоночника – это тяжелая травма, при которой нередко возникают различные осложнения. Лечение данного патологического состояния зависит от типа повреждения. Если перелом стабильный, то терапия осуществляется преимущественно консервативным методом, а при нестабильном характере травмы единственный верный способ лечения – хирургическое вмешательство. Своевременная, правильно оказанная первая помощь и транспортировка пострадавшего являются важной частью благоприятного прогноза.
Источник
Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга. Клиническая картина переломов позвоночника зависит от их расположения и от того, сопровождаются ли они повреждением спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травмирование спинного мозга в этом отделе приводит к отключению регуляции витальных функций организма. Диагностика переломов позвоночника включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и пр.
Общие сведения
Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга.
Анатомия позвоночника
Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).
Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.
Причины
Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).
Классификация
Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.
Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.
Переломы шейного отдела
Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.
Переломы первого шейного позвонка
Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.
Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).
Переломы второго шейного позвонка
Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.
При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.
Травматический спондилолистез II шейного позвонка
Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).
Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.
Переломы III-VII шейных позвонков
Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.
Диагностика переломов шейных позвонков
Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.
Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника
При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.
Лечение переломов шейного отдела позвоночника
При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.
Переломы грудных и поясничных позвонков
Компрессионные переломы позвоночника
Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.
Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.
Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.
Оскольчатые переломы позвоночника
Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.
Симптомы переломов позвоночника
При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».
Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.
Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.
Осложнения
Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.
У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» — характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.
Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.
Диагностика
Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.
КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.
Лечение
При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.
Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.
Источник