Несращение переломов и ложные суставы

Ложный
сустав (несросшийся перелом) – это такая медицинская ситуация, когда лечащий врач
уверен, что перелом уже не имеет шансов срастись без хирургического
вмешательства. Наличие ложного сустава приводит к стойкой потере функции
конечности и утрате привычного качества жизни.

Бывает, что «пропущенные», и вовремя не
диагностированные переломы срастаются. И, наоборот, идеально прооперированные
переломы не срастаются вовсе. И в том, и в другом случае, специалисты Ильинской
больницы помогут выйти из тяжёлой ситуации. Для простоты изложения мы объединим
в одну группу несросшиеся переломы и ложные суставы. Хотя, с медицинской точки
зрения, это не совсем одно и тоже.

Что
такое ложный сустав

Это ситуация, когда перелом кости
присутствует, а процесс сращения остановился. В этом случае требуется
хирургическая операция. Как правило, перелом принято считать несросшимся через
9 месяцев после его получения, при условии, что в течение последних 3 месяцев
нет рентгенологического прогресса в сращении. Некоторые переломы, например,
шейки бедра, плеча, ладьевидной кости кисти или таранной кости стопы и
некоторые другие могут быть определены как «несросшиеся» уже через 3 месяца
после травмы.

Разница
между замедленным сращением и несросшимся переломом (ложным суставом)

О замедленном сращении хирурги говорят тогда,
когда обычные сроки сращения (консолидации) для данного конкретного перелома
превышены, однако, процесс сращения пусть и медленно, но продолжается.
Несросшийся перелом – это ситуация, когда сращение без хирургической операции
уже невозможно.

Виды
ложных суставов

Все ложные суставы и несросшиеся переломы
можно разделить на две большие группы. Первая – биологически активные, с
хорошим кровоснабжением. Для их лечения используется тот или иной хирургический
способ, увеличивающий стабильность фиксации перелома. Вторая – биологически неактивные,
с плохим кровоснабжением и склонностью к атрофии. Помимо увеличения
стабильности фиксации перелома, в данном случае требуется улучшить местное кровоснабжение.
Для этого используются разные способы: от технологии Илизарова до пересадки
кости на питающих сосудах с использованием микрохирургической техники. В ряде
случаев с успехом могут быть применены и искусственные заменители кости.

Хирургическое
лечение несросшихся переломов и ложных суставов

Лечение несросшихся переломов и ложных
суставов имеет три составляющие: победа над инфекцией (если присутствует),
улучшение кровоснабжения и хирургическая стабилизация кости подходящим
имплантатом в правильном положении. Каждая из трех задач является целым
направлением в современной медицине. Подобрать оптимальный путь лечения для
каждого конкретного пациента – сложная задача. От хирурга требуются глубокие
знания и опыт в лечении именно этих патологических состояний и экспертный
уровень владения хирургической техникой. Это
реконструктивная хирургия высочайшего уровня, которой филигранно владеют специалисты
Ильинской больницы. Важно понимать,
что возраст не является препятствием для проведения такой операции. Анестезиологи Ильинской больницы
подберут самый безопасный вид анестезии, а в послеоперационным периоде пациенту
будет обеспечен наилучший уход и полное обезболивание.

Служба
лечения боли

В Ильинской больнице
реализована концепция «больницы без боли». В арсенале наших специалистов полный
спектр анальгетиков, включая мощные опиодные препараты. При наиболее стойких
болевых синдромах используются лечебные блокады, стимуляция нервов высокочастотным
электрическим полем, имплантация электродов для стимуляции спинного мозга и
отдельных нервов, применяются специальные системы, вводящие морфин
непосредственно в цереброспинальную жидкость.

Реабилитация

Послеоперационное ведение пациентов, прооперированных
по поводу ложного сустава, полностью основано на особенностях проведенной
операции. Для каждого пациента реабилитологами Ильинской больницы составляется индивидуальная
программа реабилитации, учитывающая его возможности и индивидуальные
особенности. Реабилитологи Ильинской больницы в содружестве с оперировавшим
хирургом и врачами общей практики сделают процесс восстановления максимально
быстрым и эффективным.

Источник

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. многократные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;

11. отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

псевдоартрозили ложный сустав формируется из замедленной консолидации, когда срок сращения в 2-3 раза превышает сроки нормальной консолидации; клиническими симптомами

псевдоартроза являются отсутствие боли и отека, незначительная подвижность отломков, ограничение функции конечности и атрофия мышц; рентгенологическими

симптомами являются склероз смежных концов кости, замыкание костно-мозговых каналов, формирование суставных поверхностей;

Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

На рентгенограмме определяются следующие признаки:

· облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах

· Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах — остеопороз их);

· Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой канал закрыт этой пластиной)

Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является своевременное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: I. полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормализовав кровоснабжение в зоне перелома..

Лечение ложного сустава заключается в основном в хирургическом вмешательстве, так как консервативная терапия часто не эффективна по причине сложности патологии. При хирургическом вмешательстве врачи предпочитают использовать предельно низко травматичные способы, например, остеосинтез компрессионно-дистракционный. Если такое лечение ложного сустава не приносить положительных результатов, то используется метод обрезания обломков и их следующее удлинение. Иногда может проводиться пластика кости с использование имплантата, внедряемого при помощи техник микрохирургии. Если ложный сустав имеется с рождения, то используется комбинация медикаментозного лечения ложного сустава и процедур физиотерапии.

Несросшийся перелом – перелом, сращение которого не наступило в максимальные сроки для данной локализации и вида перелома. Морфологически четко прослеживаются прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная периостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмечается уплотнение, реже – порозность костных структур с нечетко очерченными и неровными костными концами. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Лучшим методом лечения является прочный интрамедуллярныи металлоостеосинтез в сочетании с аутокостнои пластикой. Костные трансплантаты укладывают и фиксируют экстра-медуллярно.

Источник

Ложный сустав — нарушение целостности трубчатой кости, при которой наблюдается патологическая подвижность в нехарактерном для этого месте. При нормальном срастании в месте перелома образуется костная мозоль, и кость становится цельной. В случае же несросшегося перелома образуется соединительная ткань. Если не предпринять меры по лечению несросшегося перелома, появляются капсула, суставная полость, синовиальная жидкость, а подвижность увеличивается.

Причины

Существует врождённая патология кости, при которой образуется ложный сустав. Причиной этому могут быть нарушение питания тканей и развития определённого сегмента кости. Происходит нарушение формирования костной ткани, из-за чего кость не способна выдерживать даже небольшие нагрузки.

Приобретённая патология — посттравматического характера. Это результат несрастающегося перелома. Причинами могут быть:

попадание мягких тканей в пространство между отломками;
большое расстояние между частями кости;
ранняя или чрезмерная нагрузка на травмированную кость;
поздняя или недостаточная нагрузка;
нагноение в месте перелома;
нарушение кровообращения в области травмы.
Неправильно выполненный остеосинтез.

Способствовать образованию ложного сустава могут:

нарушение обмена веществ;
авитаминоз;
дефицит витамина D;
инфекционные заболевания;
анемия и другие состояния ослабленного организма.

Симптомы ложного сустава

Самым очевидным симптомом врождённого и приобретённого ложного сустава является подвижность кости в несвойственном для этого месте. В первом случае патология проявляется на первом-втором году жизни ребёнка, когда он начинает ходить. Во втором случае — после перелома трубчатой кости.

При этой патологии боль и неприятные ощущения могут отсутствовать и проявляться только при нагрузке. Со временем подвижность в этом месте увеличивается.

Диагностика

Грамотный ортопед-травматолог легко диагностирует ложный сустав после перелома. Для этого требуются:

осмотр пациента, пальпация патологического участка;
рентгенография в двух проекциях.

В некоторых случаях требуется рентгенография и в косых проекциях для составления более отчётливой картины и точной диагностики.

Ложный сустав может быть трёх видов: атрофический, гипертрофический, истинный. В первом случае наблюдается конические сужение отломков костей. Во втором — их увеличение. В третьем одна часть кости приобретает выпуклую форму, другая — вогнутую.

Также диагностируется стадия несросшегося перелома: от начального образования соединительной ткани до формирования суставной капсулы и покрытия отломков кости хрящевой тканью. В соответствии с этим принимается решение о методе лечения.

Ложный сустав: лечение

Для лечения несросшегося перелома подбирается индивидуальный метод для каждого пациента. Однако во всех случаях необходимо оперативное вмешательство для устранения новообразовавшейся соединительной ткани с последующей фиксацией костных отломков.

На самой ранней стадии возможно малотравматичное вправление отломков с фиксацией при помощи правильного подобранного титанового фиксатора.

Если на концах отломков кости начала образовываться хрящевая ткань, она удаляется хирургически, выполняется пластика концов частей одной кости для их удлинения и последующего сращивания.

В последнее время при несросшихся переломах очень часто применяют эндопротезирование и интрамедуллярный остеосинтез. Это многкратно увеличивает вероятность сращивания кости и восстановление функции конечности.

Если у вас есть вопросы по лечению несросшихся переломов (ложных суставов), вы можете задать их по телефону +7 (905) 640-64-27 или в сообщении из раздела Контакты. Я отвечу в ближайшее время.

Источник

Ложный сустав — вариант процесса сращения костных отломков, когда по прошествии двойного среднего срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации отсутствуют[1].

Ложный сустав — это симптомокомплекс клинических проявлений и морфологических изменений, характеризующихся болями, нарушением функции повреждённой конечности, а также рентгенологическими признаками нарушения остеорепарации (регенерации костной ткани)[2].

Причины образования[править | править код]

Общие причины (3,4%) — заболевания, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани

множественные и сочетанные травмы
эндокринопатии
интоксикация
рахит
опухолевая кахексия
беременность

Местные причины (96,6%)

Дефекты оперативного вмешательства (42,1%)

Непрочная фиксация
Резекция отломков при хирургической обработке

Ошибки послеоперационного лечения (3,3%)

Краткосрочная иммобилизация после остеосинтеза
Раннее снятие аппарата чрескостной фиксации
Ранняя нагрузка конечности

Ошибки консервативного лечения (32,6%)

Неполноценная гипсовая иммобилизация
Частая смена гипсовой повязки
Смещение отломков под повязкой
Перерастяжение отломков на скелетном вытяжении

Нагноение (18,6%)

Классификация[править | править код]

1. По этиологии:

Врождённый
Патологический
Травматический

2. По характеру повреждения:

Неогнестрельного происхождения
Огнестрельного происхождения

3. По клинике-рентгенологической картине:

Формирующийся ложный сустав. Возникает по прошествии срока, необходимого для сращения перелома. Характеризуется возникновением боли в месте перелома, болезненностью при пальпации и движениях в суставе, на рентгенограммах стала отчетливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периостальной мозоли.
«Тугой» (щелевидный, фиброзный). Характеризуется образованием между отломками грубых фиброзных тканей, невыраженной патологической подвижностью (при отсутствии диастаза), на рентгенограммах прослеживается узкая щель.
Некротический. Возникает при огнестрельных переломах, когда нарушается кровоснабжение кости и при переломах предрасположенных к образованию некроза костей (головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после поперечного перелома)
- с асептическим некрозом концов отломков
- некроз отломков и наличие между ними свободно лежащий или связанного с отломками некрост (костный секвестр)
Ложный сустав костного регенерата. Наблюдаются после остеотомии большеберцовой кости в результате чрезмерной дистракции и непрочной фиксации аппаратами при удлинении сегментов
Истинный (неартроз). Развивается чаще на однокостных сегментах, где имеется патологическая подвижность. Отломки отшлифовываются и покрываются волокнистым хрящом с участками гиалинового хряща. Между отломками образуется пространство, заполненное жидкостью, вокруг концов отломков — капсула, аналогичная капсуле сустава
С дефектом костного вещества

4. По степени остеогенной активности:

Гипертрофические. Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков. Развиваются у пациентов, осуществляющих осевую нагрузку конечности, при малой подвижности отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей.
Аваскулярные. Ложные суставы с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием, а также остеопорозом отломков.

5. По наличию гнойных осложнений:

Неосложненный
Инфицированный
Осложненный гнойной инфекцией. Характеризуется наличием свищей с гнойным отделяемым, секвестров, расположенных в кости и поддерживающих гнойный процесс, и инородных тел (осколков ранящих снарядов, металлических фиксаторов)

Клиническая картина[править | править код]

Боль в области перелома
Деформация конечности
Нарушение опороспособности в нижних конечностях
Снижение мышечной силы
Атрофия мышц
Ограничение движения в суставах
Патологическая подвижность
Нарушение кровообращения конечности

Рентгенологическая картина[править | править код]

Линия несращения (замедленная консолидация)
Склероз концов отломков
Замыкательные пластинки в костно-мозговых полостях
Костные разрастания в области несращения (при гипертрофическом ложном суставе)
Искривление оси конечности
Смещение отломков
Остеопороз

Гистологическая картина[править | править код]

Костные отломки ложного сустава соединены разрастаниями волокнистой соединительной ткани. Нагрузка на нижние конечности и движения верхних конечностей приводит к травматизации и последующему кровоизлиянию в межотломковую область. Это ведёт к нарушению процесса созревания межотломковой соединительной ткани и, несмотря на появление в рубцовой ткани губчатого костного вещества, сращение не происходит.
На ранних этапах развития ложного сустава соединительная ткань межотломковой области содержит хаотично расположенные пучки коллагеновых волокон и фибробласты различной степени дифференцировки. В этой соединительной ткани определяются также многочисленные капиллярные сети и кровеносные сосуды малого калибра.
С увеличением сроков развивающаяся в области ложного сустава рубцовая ткань становится более дифференцированной. Она содержит мощные пучки параллельно идущих коллагеновых волокон. Количество фибробластов уменьшается. Число кровеносных сосудов в рубцовой ткани также уменьшается.
В тканях, соединяющих костные отломки ложного сустава, встречаются костные перекладины. Форма последних подвергается постоянным изменениям (ремоделированию) в результате постоянной активности остеобластов и остеокластов.
Ткани межотломковой зоны ложных суставов различной давности отличаются широкими вариациями структурной организации и содержат в разных местах участки как незрелой, так и зрелой рубцовой ткани, а также островки грубоволокнистой костной ткани.
Малодифференцированные камбиальные периваскулярные клетки, находящиеся вокруг сосудов межотломковой тканей, и остеобласты служат источниками регенерации костной ткани .

Читайте также: Перелом повздошной

Примечания[править | править код]

↑ Военная травматология и ортопедия. Ученик. Под редакцией профессора В.М. Шаповалова. — Спб, 2004. — 672 с.
↑ В.М. Гайдуков Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение — Спб, 1998. — 105 с.

Источник

Любой из методов лечения ложных суставов, консервативный или хирургический, имеет свои преимущества и недостатки. Всегда следует рассматривать несколько вариантов лечения и обсуждать со своим врачом возможную пользу и риски лечения в вашем конкретном случае. Тщательно взвесив эти риски и пользу, доктор порекомендует тот вариант лечения, который лучше всего подходит именно вам.

Консервативное лечение

Некоторые ложные суставы костей можно лечить консервативно, но чаще всего подобное лечение неэффективно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда оказывается неэффективным лечение консервативное.

Также операция может быть показана в случаях, когда одна операция уже была выполнена, но также оказалась неэффективной.

Вариантами хирургического лечения являются костная пластика, применение костных заместителей, внутренняя и/или наружная фиксация.

Костная пластика. Во время этой операции используется собственная костная ткань пациента, которая забирается в одном месте и перемещается в область ложного сустава для стимуляции процессов заживления. Эта костная ткань служит своего рода матрицей для формирования новой костной ткани. Также эта костная ткань является источником свежих клеточных элементов и биологически активных веществ, необходимых для нормального процесса сращения костей.

Во время такой операции хирург делает дополнительный доступ в области другой кости, чаще всего в области тазовой кости («подвздошного гребня»), где берется необходимое число костных фрагментов. Этот дополнительный хирургический доступ может достаточно сильно болеть, однако других связанных с ним функциональных или косметических проблем обычно не бывает.

Несращение переломов и ложные суставы

При костной пластике осуществляется забор кости задней части подвздошного гребня и перемещение ее в предварительно подготовленную область ложного сустава.

Аллопластика (пластика трупной костью). Аллопластика позволяет избежать дополнительного вмешательства, связанного с забором собственной кости пациента, и с этой точки зрения более оптимальна для пациента, не желающего испытывать дополнительные проблемы. Как и обычная костная пластика, аллопластика способствует формированию костной матрицы в области ложного сустава, по которой будет расти новая кость. Со временем аллокость полностью заместится собственной костью человека. При аллопластике существует потенциальный риск передачи инфекций, однако трупная кость прежде, чем будет использована в качестве пластического материала, соответствующим образом обрабатывается и стерилизуется, так что такой риск существует на самом деле лишь в теории.
Костные заместители или остеобиологические препараты. Как и аллопластика, использование костных заместителей позволяет избежать дополнительного забора костной ткани и возможных связанных с этим проблем. Костные заместители не являются источником свежих клеточных элементов, однако они могут содержать необходимые для роста костной ткани биологически активные вещества.

В зависимости от характера ложного сустава для пластики могут быть использованы любые из описанных выше материалов в любых комбинациях друг с другом.

Костные трансплантаты (или костные заместители) сами по себе не обеспечивают стабилизацию костных фрагментов, поэтому если зона ложного сустава не отличается необходимой стабильностью, показана ее стабилизация посредством внутренней или наружной фиксации.

Внутренняя фиксация. Этот метод позволяет стабилизировать костные фрагменты и заключается в применении специальных винтов и пластин, фиксируемых вдоль наружной поверхности костей, или внутрикостных стержней, которые вводятся в костномозговой канал внутри кости.

Если ложный сустав образуется после хирургического лечения перелома, когда внутренняя фиксация фрагментов уже была выполнена ранее, возможно необходимо изменить вариант внутренней фиксации для увеличения стабильности фрагментов. В таких случаях хирург может отдать предпочтение более жестким конструкциям, например, стержню большего диаметра или пластине большей длины. Удаление ранее установленного стержня, последующее рассверливание костномозгового канала и установка стержня большего диаметра увеличивает стабильность фиксации и стимулирует сращение кости. Внутреннюю фиксацию можно сочетать с любым вариантом костной пластики.

Наружная фиксация. Это еще один из методов стабилизации поврежденных костей, заключающийся в соединении кости с жестким аппаратом внешней фиксации с помощью спиц или резьбовых стержней. Наружная фиксация может применяться в случаях, когда одной из причин формирования ложного сустава является отсутствие должной стабильности костных фрагментов. Также метод применяется у пациентов с дефицитом костной ткани и/или инфекцией в области ложного сустава.

Несращение переломов и ложные суставы

Схематичное изображение аппарата наружной фиксации, фиксирующего ложный сустав большеберцовой кости.

Источник