Нерепонированные переломы
55. Консервативные методы лечения переломов
В настоящее время в лечении переломов костей применяются консервативный или оперативный методы. К консервативным методам лечения относятся:
1) закрытая репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой;
2) скелетное вытяжение с последующей ручной репозицией отломков;
3) репозиция и фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками;
4) репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах.
Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.
Закрытая репозиция отломков с последующим наложением гипсовой повязки проводится при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отломков, при компрессионных переломах тел позвонков и др.
Скелетное вытяжение наиболее часто применяется при лечении переломов костей со смещением отломков. Спица проводится через кость в определенных точках, затем она фиксируется и натягивается в скобе Киршнера или ЦИТО.
При переломе бедра определение величины груза проводится из следующего расчета:
15 % от веса больного + 1 кг на каждый сантиметр смещения отломков по длине, из них 2/3 подвешивается на бедро и 1/3 – на голень с помощью накожного вытяжения.
Репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах. Из всех предложенных аппаратов для репозиции и фиксации отломков лучшим в этом отношении оказался аппарат Илизарова и Волкова—Оганесяна.
Показаниями к оперативному лечению переломов являются:
1) интерпозиция (ущемление) мягких тканей между отломками (отсутствие хруста отломков, втянутость мягких тканей, нерепонированные отломки);
2) отрывные переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков более чем на 2 мм;
3) поперечные и косопоперечные переломы бедра (при наличии условий и травматолога);
4) невколоченные переломы медиальной шейки бедра;
5) винтообразные переломы большеберцовой кости;
6) множественные диафизарные переломы;
7) нерепонированные переломы;
8) вновь сместившиеся переломы в гипсовой повязке.
К наиболее распространенным способам открытого соединения отломков относятся операции:
1) открытая репозиция отломков без дополнительной их фиксации;
2) открытая репозиция отломков с фиксацией с использованием различных металлических конструкций.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг:
3. Методы лечения острого мастита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Хирургическое лечение включает вскрытие и дренирование очага. В зависимости от локализации воспаления выделяют параареолярный, радиарный разрезы и разрез по переходной
6. Методы лечения острого паротита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Проводится стационарное лечение. Больному необходимо обеспечить покой всех мышц и образований, вовлеченных в процесс. Для этого полностью запрещается разговаривать, жевать,
3. Методы лечения абсцесса и гангрены легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Поскольку при гангрене легкого прогноз всегда серьезный, обследование и лечение больных необходимо проводить как можно быстрее. Первоначальной задачей является
3. Методы лечения эмпиемы легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Лечение заболевания делится на консервативные и хирургические методы. Для более эффективного лечения предпочтение следует отдавать хирургическим манипуляциям, позволяющим
3. Основные методы лечения гнойного медиастинита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Лечение данного заболевания производится в соответствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя определение
3. Основные методы лечения фурункулов и карбункулов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Лечение может подразделяться на общее и местное, специфическое и неспецифическое.К общим методам воздействия на организм больного относятся меры режима и
3. Основные методы лечения абсцессов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
В самом начале заболевания, когда гнойник еще не сформирован, но имеются анамнестические данные, позволяющие предположить возможность его возникновения, допустимо
6. Основные методы лечения флегмоны. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Лечение аналогично описанному ранее при абсцессах. Отличием может служить только необходимость немедленного проведения антибиотикотерапии и хирургического лечения с
3. Основные методы лечения рожистого воспаления. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Вопрос о госпитализации решается в зависимости от общего состояния больного. При эритематозной форме возможно лечение в домашних условиях. Но в любом случае
6. Общие принципы лечения остеомиелита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Местное лечение заключается в создании оттока для гноя, очищении костномозгового канала и его дренировании. Общее лечение заключается в дезинтоксикационной,
4. Общие принципы лечения гнойных заболеваний кисти. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
В зависимости от стадии, на которой находится воспалительный процесс, предпочтение может быть отдано как консервативным, так и оперативным методам лечения.
3. Основные методы лечения столбняка. Специфические и неспецифические методы лечения
К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В первую очередь это госпитализация больного в специализированный стационар с обязательным помещением в отдельную палату
3. Основные методы лечения перитонита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Абсолютно показаны экстренная госпитализация в хирургический стационар и хирургический метод лечения. Если осмотр при поступлении позволяет предположить наличие
4. Принципы лечения переломов. Общие принципы лечения – адекватное обезболивание, репозиция и фиксация отломков в правильном положении
Лечение переломов в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Самыми распространенными консервативными методами лечения переломов позвоночника являются: метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета, функциональный метод, а также метод постепенной репозиции с последующим
Консервативные методики лечения
Устаревшие методики характеризуются сложностью проведения операций и наличием на коже следов оперативного вмешательства. К ним относят криохирургический метод, криосклерозирование, прошивание вен, катетерную стволовую
Источник
5. Травматические переломы.
Переломом кости называют повреждение кости с нарушением ее целости, возникшее в результате действия внешнего механического фактора. Переломы сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей: отеком, кровоизлиянием в мышцы и суставы, разрывами сухожилий и связок, ушибами, ранениями или полным пересечением нервов и крупных сосудов.
Классификация.
Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва и подразделяются следующим образом.
I. Закрытые и открытые переломы:
1) закрытый – перелом без нарушения целости кожных покровов;
2) открытый – перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков. Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования.
Ранняя хирургическая обработка снижает вероятность инфекционных осложнений.
При оказании первой помощи на область перелома накладывают стерильную повязку и шину.
II. Внутрисуставные и внесуставные:
1) внутрисуставные;
2) внесуставные:
А) эпифизарные;
Б) метафизарные;
В) диафизарные (в верхней, средней и нижней трети диафиза).
III. Типы переломов:
1) простой – с образованием двух костных фрагментов;
2) оскольчатый – с образованием трех и более костных фрагментов;
3) множественный – перелом одной кости в двух или более местах.
IV. По линии излома кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные и оскольчатые.
V. В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц отломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, по длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.
VI. Переломы у детей имеют свои особенности и могут быть:
1) поднадкостничными по типу «зеленой ветки» – отломки кости удерживаются хорошо развитой, эластичной надкостницей;
2) по линии зоны роста – происходит травматическое разъединение кости в области эпифиза (так называемые эпифизеолизы).
Диагностика и клиническая картина.
При осмотре определяются локальная болезненность, подкожное кровоизлияние, припухлость, отек, деформация сегмента конечности, нарушение функции.
Пальпация поврежденной конечности вызывает сильную боль, в месте перелома отмечаются патологическая подвижность, крепитация отломков, нарушение звуковой проводимости, болезненная осевая нагрузка.
Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух проекциях: задней прямой и боковой. Для диагностики переломов таза, позвоночника и осложненных внутрисуставных переломов применяют КТ.
Процесс заживления перелома.
В сформировавшейся в области перелома гематоме образуется костная мозоль, которая в основном может быть или эндостальной, или интермедиарной, или периостальной, или параоссальной и в своем развитии проходит несколько стадий.
На месте гематомы образуется желеобразная мозоль, содержащая остатки крови, обрывки мягких тканей и костные отломки; затем формируется грануляционная мозоль, в которой возникает клеточная пролиферация остеокластов, остеобластов, появляются хрящевые клетки и хрящевая мозоль; и, наконец, первичная, или остеоидная мозоль, переходящая в окончательную костную мозоль – пластинчатую кость.
Если костные отломки репонированы идеально и между ними создается физиологическая компрессия, то сращение перелома может проходить по типу первичного заживления, т. е. минуя хрящевую стадию, сразу формируется костная спайка. Плохое сопоставление отломков и наличие подвижности между ними приводят к тому, что образование мозоли останавливается на хрящевой стадии, т. е. перелом не срастается.
Клинически сращение кости подразделяется на четыре условные стадии:
1) первичное «склеивание» – 3-10 дней;
2) мягкая мозоль– 10–15 дней;
3) костное сращение отломков – 30–90 дней;
4) функциональная перестройка костной мозоли – в течение года и более.
Общие принципы лечения переломов костей.
Переломы крупных костей, сопровождаемые повреждением мягких тканей и большой кровопотерей, приводят не только к нарушению анатомической целости кости и функции поврежденного органа, но и к нарушению функции жизненно важных систем организма (центральной нервной системы, эндокринной, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и обмена веществ), т. е. могут быть одними из основных причин возникновения травматического шока.
Для спасения жизни пострадавшего необходимо своевременно и правильно оказать ему первую помощь на всех этапах транспортировки до стационара: это транспортная иммобилизация, обезболивание, временная и постоянная остановка кровотечения, восстановление кровопотери, реанимация при шоке, своевременность оперативного лечения.
При сочетанной травме в первую очередь уделяют внимание повреждениям органов брюшной и грудной полости, головного и спинного мозга, магистральных артерий. Эти повреждения представляют большую опасность для жизни, чем переломы.
Для восстановления целости сломанной кости необходимо по принципу неотложной хирургии провести первичную хирургическую обработку раны (если она имеется), обезболить место перелома, наложить скелетное вытяжение, сопоставить отломки, затем наложить гипсовую повязку или при показаниях произвести оперативный остеосинтез.
Принципиальным вопросом для восстановления функции пострадавшего органа или конечности является проведение функционального метода лечения.
Обезболивание.
Повреждения опорно-двигательного аппарата сопровождаются болью и кровопотерей, что при значительной их выраженности приводит к травматическому шоку.
Поэтому главными задачами в лечении травматического шока являются обезболивание, остановка кровотечения и восполнение кровопотери.
Однако обезболивание необходимо не только для профилактики травматического шока, но и для локального расслабления мышц, находящихся при переломе в патологической ретракции, что затрудняет репозицию отломков. Обезболивание места перелома достигается путем введения в гематому 1–2%-ного раствора новокаина в количестве 15–20 мл.
Для безболезненной закрытой репозиции переломов и вывихов при ПХО ран применяются местное обезболивание, проводниковая, спинномозговая и эпидуральная анестезия, а в некоторых случаях – внутрикостное и общее обезболивание.
Местное обезболивание проводится при соблюдении строжайшей асептики.
Анестетик вводят в гематому при репозиции отломков закрытых переломов костей голени, стопы, предплечья, кисти и плеча, а также при переломах бедра, костей таза для временного обезболивания и уменьшения болевого синдрома.
Длинной иглой в области перелома инфильтрируют вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при аспирации раствор новокаина окрашивается в красный цвет.
Вводят 15–20 мл 1–2%-ного раствора новокаина, затем иглу извлекают. При переломах в двух местах в область каждого вводят по 15 мл 1–2%-ного раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10 мин и длится 2 ч.
Внутрикостная анестезия. Под внутрикостной анестезией могут быть проведены оперативные вмешательства, репозиции отломков при переломах, вправления вывихов и хирургическая обработка открытых переломов конечностей. Метод не может быть применен при хирургических вмешательствах в области верхней трети плеча и бедра.
Внутрикостную анестезию сочетают с введением нейроплегических и нейролитических веществ и анальгетиков. Для обезболивания применяют 0,5 %-ный раствор новокаина или тримекаина. Конечности на 3–4 мин придают возвышенное положение для оттока венозной крови. Затем накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. С этой же целью применяют специальные пневматические жгуты.
При открытых и закрытых переломах новокаин вводят в костную точку неповрежденной кости дистальнее уровня перелома. При открытых переломах, когда такой возможности нет, новокаин вводят в костную точку, расположенную проксимальнее места перелома.
Мягкие ткани на месте предполагаемого вкола иглы обезболивают 1–5 мл 0,25-0,5 %-ного раствора новокаина.
Иглой для внутрикостной анестезии прокалывают мягкие ткани, затем вращательными движениями с одновременным давлением по оси иглу вкалывают в губчатое вещество кости на глубину 0,5–1,5 см (в зависимости от размера кости). Первые порции анестетика (5-10 мл) вводят медленно, так как начало внутрикостного введения сопровождается болью. Количество вводимого раствора зависит от локализации перелома и уровня наложения жгута.
При хирургической обработке открытого перелома к раствору новокаина добавляют антибиотики.
Время анестезии ограничено допустимыми сроками наложения жгута на конечность. В случаях, если необходимо поддерживать обезболивание в течение длительного периода, иглу можно не извлекать.
При продлении обезболивания на 5–7 мин снимают жгут для восстановления кровообращения. Затем его вновь накладывают и через иглу вводят анестетик.
При операциях на позвоночнике, грудной клетке и на проксимальных отделах конечностей, а также при травматическом шоке применяется общее обезболивание.
Лечение переломов костей основано на общих и местных факторах, которые оказывают влияние на процесс заживления перелома. Чем моложе больной, тем быстрее и полнее наступает консолидация перелома.
Замедленная консолидация отмечается у людей, страдающих нарушением обмена, при авитаминозе и хронических заболеваниях, у беременных и т. д. Плохо заживают переломы при гипопротеинемии и выраженной анемии. В большинстве случаев несращение переломов зависит от местных факторов: чем больше повреждены мягкие ткани, тем медленнее срастается перелом.
На сроки заживления перелома влияет и тип перелома. Косые переломы срастаются быстрее поперечных переломов. Медленнее срастаются открытые переломы.
Консервативные методы лечения.
В настоящее время в лечении переломов костей применяются консервативный или оперативный методы.
К консервативным методам лечения относятся:
1) закрытая репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой;
2) скелетное вытяжение с последующей ручной репозицией отломков;
3) репозиция и фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками;
4) репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах.
Репозиция отломков должна осуществляться в стационарных условиях или в специально оборудованном травматологическом пункте.
Репозиция отломков различной локализации имеет особенности, но есть одно правило для всех переломов: периферический отломок сопоставляется по центральному.
Достигнутое положение отломков необходимо удержать гипсовой иммобилизацией или с помощью постоянного скелетного вытяжения.
Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.
Закрытая репозиция отломков с последующим наложением гипсовой повязки проводится при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отломков, при компрессионных переломах тел позвонков, а также при некоторых оскольчатых диафизарных переломах.
Репозиция производится ручным способом или с помощью аппаратов.
Под наркозом репозиция отломков в месте перелома производится только тогда, когда сопоставить отломки не удается из-за выраженной ретракции мышц.
Перед репозицией в гематому вводится 20 мл 1–2%-ного раствора новокаина.
Правильно наложенная гипсовая повязка надежно фиксирует сопоставленные отломки.
Для иммобилизации перелома целесообразно накладывать бесподстилочную гипсовую повязку, фиксирующую не менее двух смежных суставов.
После наложения гипсовой повязки конечности придается возвышенное положение и за больным организуется внимательное наблюдение. При возникновении болей под гипсом, при онемении, похолодании и синюшности пальцев необходимо повязку рассечь. Осложнения, возникающие при лечении переломов гипсовой повязкой, чаще всего связаны с неправильным ее наложением.
Если на контрольной рентгенограмме обнаруживается смещение отломков, гипсовая повязка снимается и проводится повторная репозиция отломков с последующим наложением новой гипсовой повязки и выполнением контрольной рентгенографии или накладывается скелетное вытяжение.
Скелетное вытяжение наиболее часто применяется при лечении переломов костей со смещением отломков. Спица из нержавеющей стали с помощью специальной ручной или электрической дрели проводится через кость в определенных точках, затем она фиксируется и натягивается в скобе Киршнера или ЦИТО.
Проведение спицы выполняется под местным обезболиванием в операционной при строжайшем соблюдении правил асептики. Затем конечность укладывается на шину, а к скобе подвешивается груз.
При переломе бедра определение величины груза проводится из следующего расчета:
15 % от веса больного + 1 кг на каждый сантиметр смещения отломков по длине, из них 2/3 подвешивается на бедро и 1/3 – на голень с помощью накожного вытяжения.
В палате, пока не закончилось действие новокаина, выполняется ручная репозиция отломков. При образовании первичной костной мозоли скелетное вытяжение снимается и накладывается гипсовая повязка на срок, необходимый для полной консолидации перелома.
Репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах. Из всех предложенных аппаратов для репозиции и фиксации отломков лучшим в этом отношении оказался аппарат Илизарова и Волкова-Оганесяна.
Независимо от того, каким способом проводится репозиция и фиксация отломков (спицами с упорными площадками или с помощью специальных аппаратов), усилия должны быть направлены на создание благоприятных условий для костной регенерации. Следует избегать чрезмерного взаимодавления отломков, поскольку репоративная регенерация костной ткани зависит не от компрессии, а от степени репозиции, протяженности контакта и устойчивой неподвижности между отломками.
В тех случаях, когда двукратная репозиция не приводит к успеху или когда ни фиксационный, ни экстензионный методы не удерживают отломки в нужном положении, показана операция.
Оперативные методы лечения.
Благоприятным сроком для проведения открытой репозиции отломков следует считать первую неделю после травмы.
Расширенное и необоснованное применение оперативного вмешательства при переломах ухудшает конечные результаты лечения.
Показаниями к оперативному лечению переломов являются:
1) интерпозиция (ущемление) мягких тканей между отломками (отсутствие хруста отломков, втянутость мягких тканей, нерепонированные отломки);
2) отрывные переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков более чем на 2 мм;
3) поперечные и косопоперечные переломы бедра (при наличии условий и травматолога);
4) невколоченные переломы медиальной шейки бедра;
5) винтообразные переломы большеберцовой кости;
6) множественные диафизарные переломы;
7) нерепонированные переломы;
8) вновь сместившиеся переломы в гипсовой повязке.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются:
1) плохое общее состояние больного, связанное с травмой или с тяжелыми заболеваниями;
2) сердечно-сосудистая недостаточность;
3) гнойники и инфицированные ссадины;
4) недавно перенесенные заболевания.
К наиболее распространенным способам открытого соединения отломков относятся операции:
1) открытая репозиция отломков без дополнительной их фиксации (применяется редко);
2) открытая репозиция отломков с фиксацией с использованием различных металлических конструкций (спиц, винтов, шурупов, гвоздей, пластинок, проволоки, ленты, пластмассовых фиксаторов и ауто– и гомотрансплантатов и др.).
К вспомогательно—восстановительным методам лечения переломов относятся ЛФК, массаж, механотерапия и физиотерапия.
Разгрузочные и фиксирующие аппараты, а также протезы, корсеты, пояса, туторы, ортопедическая обувь применяются после переломов костей конечностей, таза и позвоночника для достижения длительной функциональной разгрузки и фиксации в определенном положении поврежденных органов с целью коррекции деформаций и для компенсации укорочения конечности, а также при неправильно сросшихся или несросшихся переломах.
Источник