Неправильно сросшийся перелом бедра

содержание   .. 

60 

61 

62 

63 

64 

65 

66 

67 

68 

69  70 
..

Неправильно сросшиеся переломы бедра

Неправильно сросшиеся переломы бедра с большим укорочением, искривлением
оси и деформацией лечат оперативно. При ряде застарелых переломов с
большим смещением, помимо разъединяющей отломки остеотомии, приходится
резецировать концы их, так как возникшее укорочение мышц, фасций,
сосудов и нервов не дает возможности сопоставить отломки. После
сопоставления отломков производят внутрикостную фиксацию металлическим
гвоздем или фиксацию при помощи балки Климова, компрессионно-
деторсионной пластинки и т. п. Фиксацию отломков дополняют пересадкой
аутотрансплантата или замороженного гомотрансплантата.

Рис. 148. Лечение ложных суставов бедра. Компрессионно-дистракционный
остеосинтез аппаратом Илизарова.

а — вариант встречно-боковой компрессии штыкообразно изогнутыми спицами;
б —

вариант встречно-боковой компрессии тракцией дуги и кольца в
противоположные стороны; в — компоновка аппарата для повышения
стабильности фиксации отломков при компрессионном остеосинтезе; г —
вариант усиления жесткости фиксации отломков аппаратом по окончании
дистракции при недостаточной плотности костного регенерата; д

— вариант усиления жесткости фиксации отломков аппаратом при
недостаточном выполнении диастаза костным регенератом.

Разгибательная контрактура коленного сустава после перелома бедра

Нередко после диафизарных переломов бедра наблюдается контрактура в
положении разгибания коленного сустава. Имеются определенные причины,
которые обусловливают развитие разгибательной контрактуры. Каждый
перелом диафиза бедра сопровождается большим или меньшим повреждением m.
vastus intermedius, который берет свое начало от передней поверхности
бедра в пределах верхних трех четвертей. На месте повреждения

образуются рубцы и часто рубцово измененная мышца плотно срастается с
костью и вовлекается в мозоль. Нередко происходит обызвествление мышцы и
за пределами зоны перелома. Рубцовые изменения в четырехглавой мышце и
обызвествление нередко возникают после оперативного лечения,
сопровождающегося дополнительным повреждением мышц, отслойкой
надкостницы. Эти изменения особенно усиливаются при костной пластике,
когда трансплантат укладывают по передней поверхности бедренной кости.
Когда возникают такие изменения в четырехглавой мышце, происходит
ограничение движений в коленном суставе. Разгибательная контрактура
коленного сустава также возникает вследствие фиброзных изменений в
четырехглавой мышце после длительной иммобилизации.

Симптомы и распознавание.
Сгибание в коленном суставе ограничено часто в пределах 5-10° или
несколько больше. Отмечается атрофия мышц, особенно четырехглавой.
Иногда на уровне перелома на передней поверхности бедра прощупывается
плотная мозоль. На рентгенограмме в этих случаях определяются мозоль и
обызвествление мышц, в особенности на передней поверхности бедра.

Лечение. Основное внимание должно быть обращено на предупреждение
контрактуры. Рано начатые активные движения в коленном суставе в этом
отношении имеют основное значение. В преобладающем большинстве случаев
показано консервативное лечение: активные движения, механотерапия,
массаж, гидротерапия и т. д. Длительное и настойчивое лечение даже в
упорных случаях приводит к положительным результатам. Если движения в
коленном суставе не восстанавливаются и имеются значительные
ограничения, показано оперативное лечение. Лучшие результаты, по нашим
наблюдениям, дает операция (рис. 149).

Операция. Разрез делают по средней линии передней поверхности бедра от
верхней трети вниз, через коленный сустав, до бугристости большеберцовой
кости. Выделяют сухожилие mm. vastus medialis и lateralis; отделяют
сухожилие m. rectus femoris от подлежащей рубцово- и фиброзно-измененной
m. vastus intermedius. Измененную мышцу на всем протяжении иссекают. В
это время коленный сустав максимально сгибают. Сухожилия m. vastus
medialis и т. lateralis, сумку коленного сустава с обеих сторон от
надколенника косо поперечно рассекают. Далее разрез продолжают вверх по
границе между сухожилиями m. rectus femoris и т. vastus medialis, с
одной стороны, и между сухожилиями m. rectus femoris и m. vastus
lateralis – с другой. Коленный сустав обычно при этом удается согнуть до
прямого угла или несколько больше. Оттянутые кверху края внутренней и
наружной широкой мышц сшивают с краями сухожилия прямой мышцы при
максимально достигнутом согнутом в коленном суставе положении. Затем
зашивают кожу и вводят антибиотики. На бедро и голень с согнутым
коленным суставом накладывают гипсовую повязку. Движения в коленном
суставе начинают через 2-3 нед. Назначают массаж, гидро- и
электротерапию. В ряде случаев при лечении разгибательных контрактур
целесообразно применить шарнирный дистракционный аппарат
Волкова-Оганесяна для постепенного восстановления движений в коленном
суставе (рис. 150). При упорной, не поддающейся лечению разгибательной
контрактуре после операции накладывают шарнирный дистракционный аппарат
Волкова-Оганесяна.

Рис 149. Этапы (I-IV) операции при мышечной разгибательной контрактуре
после сращения перелома бедренной кости. Объяснение в тексте.

Рис. 150. Постепенное восстановление движений в коленном суставе при
контрактуре коленного сустава (а, б) шарнирно-дистракционным аппаратом
Волкова-Оганесяна.

содержание   .. 

60 

61 

62 

63 

64 

65 

66 

67 

68 

69  70 
..

Нередко в результате тяжелых повреждений или ошибок в лечении переломы срастаются со смещением или не срастаются вовсе

Видео: лечение неправильно сросшегося перелома

Мы предлагаем качественное лечение в следующих случаях:

• сращение переломов в неправильном положении (посттравматические деформации)
• сращение переломов с укорочением;
• врожденные и приобретенные деформации;
• дефекты костей конечностей после травм, операций или онкологических заболеваний

О каждой из указанных проблем можно написать целые книги. В фотогалерее (внизу страницы) представлены наиболее показательные, сложные и интересные наблюдения. Этот раздел будет постоянно обновляться. Невозможно представить все случаи. Поэтому на консультации (которая может длиться до 1,5-2 часов) мы предоставляем исчерпывающую информацию о конкретном заболевании и возможных оптимальных методах лечения.

Мы применяем наиболее эффективные методы лечения:

• внешний остеосинтез аппаратами Илизарова (в классическом виде и в облегченном, с использованием монолатеральных конструкций, карбоновых колец, и пр.);
• интрамедулярный остеосинтез штифтами с цементной оболочкой, содержащей антибиотик;
• наименее травматичные малоинвазивные виды корригирующих остеотомий (закрытая кортикотомия, компактотомия и др.);
• вакуумное дренирование ран и полостей (VAC-терапия);
• тибиализация малоберцовой кости (замещение обширных дефектов большеберцовой кости перемещением фрагмента малоберцовой — fibula pro tibia);
• замещение дефекта костей (плеча, предплечья, бедра и голени) методом костной пластики по Илизарову, а также по методике «acute shortening» с последующим удлинением;
• экспресс-методы коррекции и удлинения.

Что необходимо знать пациентам

Деформации необходимо разделять на врожденные и приобретенные. 

Врожденные деформации являются следствием различных заболеваний, которые развиваются в детском возрасте. Первыми признаками является асимметрия конечностей (кожных складок, формы и длины).  При врожденных деформациях  у детей отсутствует боль, неприятные ощущения. Даже хромота выражена незначительно. Дети хорошо адаптируются к этому состоянию. Однако такое мнимое «благополучие» приводит к тому, что другие отделы скелета: позвоночник, суставы и смежные сегменты конечности — деформируются в процессе роста. Поэтому подобные деформации необходимо исправлять как можно раньше, не дожидаясь окончательного завершения формирования скелета.

Самой распространенной ошибкой является то, что родители дожидаются 16-18 лет («нам так сказали») и лишь после этого обращаются с просьбой исправить «кривые» или «разные» ноги. Исправление деформаций бедра или голени будет эффективным в любом возрасте. Однако при наличии развившихся ранее в детском возрасте компенсаторных адаптационных механизмов качество жизни может не восстановиться полностью. Поэтому мы настоятельно рекомендуем обращаться за помощью к специалистам как можно раньше.

Приобретенные деформации конечностей являются следствием сращения переломов в неправильном положении. Отклонение механической оси нижней конечности от нормального положения приводит к постепенному разрушению смежных суставов  в результате неадекватности распределения нагрузок. Выраженная деформация сама по себе сопровождается укорочением ноги. Однако очень часто неправильно сросшиеся переломы сочетаются с истинным укорочением бедра или голени.  Происходит перекос таза, деформация позвоночника. Помимо серьезных последствий в виде развития артроза коленного и голеностопного сустава, разные по внешнему виду ноги являются объектом постоянного психологического раздражения. Отрицательный эстетический эффект — наиболее частая причина обращения пациентов за хирургической помощью. 

Фотогалерея работ

Всё чаще к травматологам и хирургам поступают пациенты молодого и среднего возраста с этим диагнозом. Почему это происходит?

Слово – нашему эксперту, травматологу-ортопеду ГКБ им. В. В. Вересаева ДЗМ Дмитрию Хряпину. 

Источник бед

Причин, по которым этот вид травмы всё чаще поражает людей ещё совсем нестарых, множество. Рацион, в котором отсутствуют богатые кальцием продукты, овощи и фрукты, а преобладает фастфуд, сидячий образ жизни, нет адекватных физических нагрузок – всё это подтачивает наш каркас. В результате страдает костная и мышечная ткань, а также ткани суставов. А там и до перелома недалеко.

Механизм травмы тазобедренного сустава обычно простой: упал, ударился боком, встать самостоятельно уже не смог. У пожилых, малоподвижных людей перелом может случиться даже без падения. Травма обычно происходит во время ходьбы, когда пациент вдруг ощущает острую боль в суставе.

В отличие от остальных видов переломов в тазобедренной области, которые обычно срастаются, шейка бедра восстанавливается очень плохо, так как у неё другая анатомия кровоснабжения. После травмы кровь практически не поступает в зону перелома. Кроме того, нарушается питание головки бедра, развивается асептический некроз или коксартроз. В этих случаях жизнь пациента оказывается под угрозой. Особенно часто тяжёлые осложнения случаются в пожилом возрасте, когда страдает процесс восстановления тканей.

Срастётся – не срастётся…

Считается, что вероятность срастания перелома шейки бедра напрямую зависит от возраста человека. Чем пациент моложе, тем эта вероятность выше. Скажем, если такая травма произошла у 80‑летней пациентки, то врачи могут быть на 80% уверены, что кость не срастётся. А если это 30‑летняя женщина – то на 30%, что тоже очень много. Поэтому в случае перелома шейки бедра врачи предпочитают сделать операцию.

У молодых операции, как правило, приводят к сращению кости и возвращению к нормальной жизни, однако после операции требуется длительный восстановительный период – массаж, гимнастика, тренировки в ходьбе. У пожилых, к сожалению, даже операция помогает далеко не всегда.

Движение – жизнь

Почему же у пожилых людей травмы преодолеваются значительно сложнее? Дело в том, что с возрастом двигательная активность падает. Кость без нагрузки ослабевает, становится хрупкой, кровообращение в зоне сустава сводится к минимуму, поэтому пожилому человеку достаточно слегка оступиться, чтобы получить перелом.

Всё это означает, что сохранение подвижности в любом возрасте, в том числе в пожилом, – залог минимизации подобных травм. Лечебная физкультура, гимнастика, а также правильное, полноценное питание, бесспорно, ключ к долголетию.

Профилактика перелома шейки бедра

Людям молодого и среднего возраста рекомендуется:

• Плавать. А вот злоупотреблять бегом и особенно прыжками на батуте не следует – эти виды спорта травматологи называют убийцами суставов.
• Следить за массой тела.
• Выполнять упражнения на тренажёрах, направленные на уменьшение жировой ткани и увеличение мышечной массы в зоне тазобедренного сустава.

Смотрите также:

• Остеопороз: рекомендации врачей по профилактике и лечению →
• Чтобы не сломаться. Методы борьбы с остеопорозом →
• Истощение сустава. Как справиться с артрозом →

Неправильное срастание костей после перелома характеризуется болезненностью в костях и расположенных рядом суставах, смещением анатомически верной оси конечности и деформацией самой кости. В результате искривления костей нарушаются их физиологические функции. Исправить аномально сросшиеся после перелома кости можно только оперативным путем.

Аномальное сращивание костей после перелома является показанием для проведения хирургического вмешательства.

Существует три вида основных ортопедических операций:

1. Корригирующая остеотомия.
2. Остеосинтез.
3. Краевая резекция костей.

Остеотомия

Неправильное срастание костей после перелома исправляют с помощью корригирующей остеотомии. Данная операция проводится под общей анестезией, как самостоятельное хирургическое вмешательство, либо как один из этапов другой серьёзной операции.

Целью её является устранение возникшей костной деформации.

Для этого в процессе операции неправильно сросшуюся кость вновь ломают или рассекают лазером, энергией радиоволн либо традиционными хирургическими инструментами.

Образовавшиеся костные фрагменты соединяют между собой в новом, правильном положении спицами, винтами, пластинами или специальными аппаратами.

В процессе операции используют также принцип скелетного вытяжения, когда к помещённой в кость спице подвешивается груз, благодаря чему кость вытягивается и принимает нужное для нормального сращивания положение.

По типу проведения остеотомия бывает:

• Открытой, в процессе которой хирург делает 10-12-ти сантиметровый разрез кожи, открывающий кость, отделяет от кости надкостницу и проводит рассечение кости. В некоторых случаях кость рассекают по предварительно просверленным отверстиям.
• Закрытой, когда кожа в месте повреждения разрезается лишь на 2-3 сантиметра, затем с помощью хирургического инструмента кость надсекается примерно на ¾ её толщины, далее оставшийся нерассечённым участок кости доламывается.

Оперируют, чаще всего, кости верхних или нижних конечностей, чтобы вернуть им утраченный при переломе и неправильном срастании нормальный функционал.

Благодаря остеотомии, ногам пациента возвращается положение, необходимое для передвижения, рукам – для выполнения анатомически присущих им движений.

Остеосинтез

Данный метод лечения неправильно сросшихся переломов сегодня весьма популярен и применяется довольно широко.

Суть его заключается в том, что в процессе операции обломки костей сопоставляются друг с другом с помощью различных фиксаторов. Как правило, это специальные винты, штифты, шурупы, проволоки, спицы или гвозди, сделанные из стойких к постоянному механическому воздействию неокисляющихся материалов.

Для подобных имплантатов используют костную ткань, инертные пластиковые фиксаторы и такие вещества, как титан, нержавеющая сталь, кобальтовый сплав виталлиум.

Различают два вида остеосинтеза:

• Наружный, или чрескостный, при котором для соединения костных обломков снаружи используется аппарат Илизарова и другие аналогичные устройства.
• Внутренний, или погружной, когда кости фиксируются имплантатами внутри тела пациента. Во время оперативного вмешательства используют один из видов анестезии. После накостного погружного остеосинтеза кости зачастую дополнительно фиксируют наложением гипсовой повязки.

Остеосинтез применяется для сопоставления отломков длинных трубчатых костей голени, бедра, плеча и предплечья, а также при внутрисуставных переломах и для сращивания поврежденных мелких костей стопы и кисти.

Благодаря произведенной при остеосинтезе фиксации достигается неподвижность сломанных костей, что позволяет им срастаться физиологически правильно.

Соединение костей, сделанное хирургами в процессе операции, по своему характеру может быть:

1. Относительным, допускающим минимальные движения костей между собой.
2. Абсолютным. При этом между костными обломками нет даже микроскопических перемещений.

Частичная резекция кости

Операция по резекции кости заключается в иссечении её поврежденного участка.

Резекция может проводиться, как самостоятельное хирургическое вмешательство, а может являться этапом другой операции.

Частичная или краевая резекция бывает двух видов:

1. Поднадкостничная, при которой верхний слой костной ткани (надкостницу) хирург рассекает скальпелем в двух местах – ниже и выше области поражения. Причём делается это на стыке здоровых и повреждённых тканей. Затем с помощью специального инструмента надкостница отделяется от кости. После этого освобожденная кость перепиливается сверху и снизу, в местах отслойки надкостницы.
2. Чрезнадкостничная. Операция выполняется аналогично предыдущей, с той лишь разницей, что отслойка надкостницы производится в сторону поражённого, а не здорового участка кости.