Неоперируемый перелом шейки бедра
От гололеда страдают все, но одно дело – люди молодые, способные сгруппироваться при падении, и совсем другое – люди пожилые, у которых травма может привести даже к самому печальному исходу. Одна из самых распространенных среди таких серьезных травм – перелом шейки бедренной кости.
Перелом шейки бедра: главное – не лежать
«Перелом шейки бедренной кости в результате травмы при падении на область тазобедренного сустава, чаще встречается у женщин, – рассказывает доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ травматологии и ортопедии Гурген Кесян. — С чем это связано, трудно сказать. Можно предположить некоторые причины. Например, женщины, как известно, дольше живут, у них чаще бывает остеопороз (нарушение минерального обмена костной ткани) — системное заболевание, обусловленное и деторождаемостью, и нарушением обменных процессов.
Каждый второй больной с переломом шейки бедра страдает остеопорозом, однако многие люди не получают должного лечения, поскольку даже не знают, что у них есть это заболевание. И уже в больнице после обследования становится понятно, что стало косвенной причиной перелома.
Казалось бы, почему человек падает всем телом, а страдает больше шейка бедренной кости? Во-первых, это связано с механизмом самой травмы. Когда человек падает, он автоматически опирается на локтевой или тазобедренный сустав.
Если вы падаете на бок (а так обычно и бывает), крайней точкой падения будет большой вертел бедренной кости, за которым сразу же идет шейка бедренной кости. Это очень сложный, прочный и в то же время нежный аппарат, поэтому его легко повредить.
После того, как человек падает, и происходит перелом шейки бедренной кости, он не может встать на эту ногу, в области тазобедренного сустава ощущает сильные боли. После такой травмы пострадавшего прямо с улицы скорая доставляет в больницу, где ему оказывается первая помощь.
На сегодняшний день консервативное лечение подобного перелома в большинстве случаев бесперспективно. Человека нужно как можно быстрее прооперировать, до развития осложнений, и как можно скорее поставить на ноги, чтобы он сам мог себя обслуживать. Чем раньше будет сделана операция, тем выше ее эффективность.
Операция исключается лишь в том случае, если она сама может привести к смертельному исходу. Например, человек не сможет перенести наркоз, у него есть серьезные сопутствующие заболевания, при которых операция невозможна.
Если операция невозможна, после того, как боль утихла, пациентов обязательно нужно сажать, переворачивать, поднимать. Бывают и вколоченные переломы шейки бедренной кости (одна кость въезжает в другую).Тогда есть смысл не делать операцию, подождать пока перелом срастется сам.
В то же время существует такая практика, когда врач диагностирует перелом шейки бедра и отправляет пациента домой, прописывает постельный режим, ухаживание родственников. Как правило, перелом сам не срастается, но не у всех клиник есть возможность грамотно провести операцию (нет оборудования, опыта, финансов или по другим причинам). Нередко больному требуется операция по протезированию тазобедренного сустава, но искусственный сустав стоит достаточно дорого, и не все могут себе его позволить.
Поэтому если вы или близкий человек попали в такую ситуацию, выполняйте следующие правила. Как только проходят острые боли, примерно через 7 суток после травмы, плюс-минус 2-3 дня, больного человека постоянно надо сажать, переворачивать набок, пытаться ставить его на костыли или ходунки, чтобы он передвигался, сидел с ограниченной нагрузкой. Тогда формируется так называемый неосустав, т.е. ложный сустав, который в какой-то степени компенсирует сломанный».
Источник
Любой перелом – это всегда боль, неподвижность и долгое восстановление. Но в некоторых случаях перелом становится угрозой не только здоровью, но и жизни.
Чем же так опасен перелом шейки бедра и почему его выделяют среди других переломов?
1. Перелом шейки бедра очень плохо срастается и виною этому является отсутствие надкостницы, во многом благодаря которой и происходит сращение сломанных костей.
2. Нога является достаточно большим рычагом, который, при переломе шейки, тяжело зафиксировать, а подвижность отломков всегда является неблагоприятным фактором формирования костной мозоли.
3. Малая площадь перелома и достаточно мощная тяга мышц не способствуют правильному сращению шейки бедра.
Именно по этим причинам перелом шейки, который лечится консервативно, никогда не срастается. Исключение составляют, так называемые, вколоченные переломы, когда головка бедренной кости при травме проседает, уплотняя костную ткань. Если у пациента случился именно вколоченный перелом, можно сказать, что ему повезло, однако риск того, что он «расколотится», все равно есть.
Перелом шейки бедра особенно опасен пожилому человеку, которому в этой ситуации угрожает летальный исход.
Дело в том, что некоторые врачи до сих пор дают такие рекомендации, которые только ухудшают состояние пациентов. Часто приходиться слышать от родственников, что им посоветовали создать условия, при которых пациент должен лежать и ни в коем случае не вставать. Но это именно тот фактор, который приводит к смерти большинство людей с переломом шейки бедра.
Теперь о мифах, которые мне приходилось слышать в своей практике.
Миф 1. Если сделать остеосинтез шейки бедра, перелом срастется.
Делать операцию необходимо в первые три дня после перелома. После этого времени вероятность сращения уменьшается с каждым днем в геометрической прогрессии – это связано как с нарушением кровообращения, так и с другими биологическими факторами. Поэтому, если по какой-то причине вы не успели сделать операцию в первые несколько дней после травмы, то нужно хорошо подумать, прежде чем соглашаться на нее.
Миф 2. При переломе шейки бедра нельзя вставать с постели.
Это самая отвратительная рекомендация, которую я когда-либо слышал. Если человеку по какой-то причине не сделали операцию, то единственная правильная тактика лечения — это активизация! Перелом не срастется в любом случае, а вот постельный режим способствует развитию всевозможных застойных процессов (воспалению легких, воспалению и закупорке сосудов и т.д.). Поэтому пациента надо активизировать и через «не могу», «больно» и «не хочу» заставлять садиться, поднимать на костыли, ходить на ходунках или костылях. Перелом, конечно, не срастется, но сформируется ложный сустав. И если у пациента есть противопоказания к эндопротезированию по состояния здоровья, то он хоть как-то, но будет ходить, а не лежать и слабеть с каждым днем.
Миф 3. Эндопротезирование после перелома шейки бедра пожилым людям выполнять нельзя.
Эндопротезирование — это спасение для такого пациента, это единственная возможность быстро вернуться к полноценной жизни.
Среди причин отказа от операции чаще всего звучат достаточно размытые обоснования: «У Вас такой возраст», «Сердце может не выдержать», «А вдруг организм не перенесет операцию». Эти доводы основаны на отсутствии желания брать на себя ответственность и незнании особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного периода.
По данным статистики, в первый год после перелома шейки бедра умирают 35 — 55 % пациентов, а остальные остаются инвалидами. При этом среди пациентов, которым было произведено эндопротезирование, в первый год умирают только 2-6 %, остальные живут полноценной жизнью! Конечно, операция — это риск. Но в данном случае именно выполнение оперативного вмешательства значительно уменьшает вероятность летального исхода.
Почему же врачи неохотно берутся проводить оперативное лечение? Пожилой пациент с букетом сопутствующих заболеваний требует правильной подготовки, где должны участвовать разные врачи: терапевты, кардиологи, другие профильные специалисты. И, конечно же, врач должен быть заинтересован в том, чтобы пациент был допущен до операции.
Работа в команде заинтересованных врачей дает огромные преимущества. Мне довелось успешно оперировать тех пациентов, которым отказали в операции в других клиниках именно по причине отсутствия взаимопонимания и взаимодействия между хирургом и терапевтами.
Эндопротезирование суставов на сегодняшний день – это отработанная и отточенная операция. Материалы, из которых делают эндопротезы, долговечны и износостойки. Поэтому, если в первые три дня пациенту не сделали остеосинтез, то необходимо думать об эндопротезировании сустава, при этом максимально активизировав пациента. Именно это позволит избежать трагедии.
Автор: Банецкий Максим Викторович, врач травматолог-ортопед. к.м.н.
Источник
Значительная часть пожилых людей страдает опасным заболеванием — остеопорозом. У таких больных даже незначительные травмы могут привести к переломам. При этом особенно опасен синдром падений. Часто его последствием становится перелом шейки бедра. Представляем вниманию читателей научную статью «Комплексная профилактика делирия у пациентов старших возрастных групп с не оперированным переломом шейки бедра», посвященную проблемам здоровья в пожилом возрасте. Ее авторами являются врачи Городской клинической больницы № 31 Санкт-Петербурга и московского НИМЦ «Геронтология». В данной работе подробно рассматривается синдром падений и профилактика делирия.
СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», Санкт-Петербург.
АНО «НИМЦ «Геронтология», Москва
Авторы: Будылев С.А., Селиванов А.Н., Куликов В.А.
«Комплексная профилактика делирия
у пациентов старших возрастных групп
с не оперированным переломом шейки бедра»
Комплексная профилактика делирия у пациентов старших возрастных групп с не оперированным переломом шейки бедра
Аннотация. Одной из основных проблем современной гериатрии является синдром падений, который нередко приводит к длительному вынужденному лежачему положению пациента. В свою очередь, данное состояние приводит к развитию делирия, который как гериатрический синдром в остром периоде перелома шейки бедра развивается у 50% пациентов, в период госпитализации после проведенной операции по поводу перелома проксимальной части бедра – у 20-30% пациентов. Велика частота развития делирия и в отдаленном после травмы периоде. Опасность делирия как гериатрического синдрома заключается в снижении контроля пациента за своим поведением, прогрессировании хронических когнитивных расстройств, увеличении уровня зависимости, что весьма нежелательно при осуществлении ухода в домашних условиях или домах-интернатах для пожилых граждан и инвалидов.
Ключевые слова: делирий, комплексная профилактика, перелом шейки бедра, старшая возрастная группа.
В современной гериатрии большое значение имеет синдром падений и его осложнения, наиболее частым из которых является перелом шейки бедра. Следует отметить, что до сих пор нет четкого понимания о наиболее целесообразных методах оперативного лечения этой патологии в гериатрической практике (применение металлоостеосинтеза или первичного эндопротезирования), а нередко, ввиду тяжелого общего соматического состояния пациента или низкого потенциала к послеоперационной реабилитации, приходится прибегать к консервативному методу ведения, частота которого в отношении пациентов гериатрического профиля составляет не менее 60 — 70% [1, 5]. Длительное пребывание в условиях постельного режима способствует утяжелению состояния пациента за счет пролежней, недержания мочи, запоров, тревожно-депрессивного синдрома и делирия.
Делирий как гериатрический синдром в остром периоде перелома шейки бедра развивается у 50% пациентов, в период госпитализации после проведенной операции по поводу перелома проксимальной части бедра – у 20 – 30% пациентов [2, 6]. Велика частота развития делирия и в отдаленном после травмы периоде. Опасность делирия как гериатрического синдрома заключается в снижении контроля пациента за своим поведением, прогрессировании хронических когнитивных расстройств, увеличении уровня зависимости, что весьма нежелательно при осуществлении ухода в домашних условиях или домах-интернатах для пожилых граждан и инвалидов [3]. В этой связи нами было проведено исследование, целью которого являлось предложить комплексную систему профилактики делирия у пациентов пожилого и старческого возраста с неоперированным переломом шейки бедра и оценить ее эффективность.
Материал и методы
Всего в исследовании приняло участие 189 пациентов в возрасте от 76 до 83 лет, средний возраст составил 78,4+2,4 года. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1
№ п/п Характеристика пациентов Абс. %
1. Медиальный перелом шейки бедра 158 83,6
2. Латеральный перелом шейки бедра 31 16,4
3. Наличие инвалидности 119 62,9
4. Одиноко проживающие пожилые люди 104 55,0
5. Применение деротационного сапожка как метода консервативного лечения 171 90,5
6. Наличие артериальной гипертензии как сопутствующей патологии 152 80,4
7. Ишемическая болезнь сердца 140 74,1
8. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей 105 55,6
9. Остеоартроз различной локализации 169 89,4
10. Нуждаемость в уходе со стороны службы социальной защиты и социального обеспечения 157 83,1
Проведенное исследование проходило в два этапа.
На первом этапе было осмотрено 123 пациента с переломом шейки бедра, которым по причине высокого анестезиологического риска и низкого потенциала послеоперационной реабилитации был противопоказан оперативный метод лечения. При диагностике делирия нами были использованы диагностические критерии, изложенные в четвертом издании «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders»
(DSM-IV-TR®) Американской психиатрической ассоциации [4]. Возраст пациентов составлял от 76 до 82 лет. Они были разделены на две группы – первая, численность которой составляла 62 пациента, средний возраст – 78,2+2,1 лет – не имела синдрома делирия и была осмотрена психиатром профилактически; вторая группа пациентов была осмотрена психиатром в связи с наличием синдрома делирия, ее численность была 61 пациент, их средний возраст составлял 79,1+2,2 года. После купирования синдрома делирия у пациентов обеих групп был проведен углубленный осмотр для выявления особенностей соматического статуса, а также был проведен специализированный гериатрический осмотр с использованием специальной компьютерной программы.
Вторая часть проведенной работы представляла собой рандомизированное, контролируемое исследование и было направлено на изученное эффективности разработанной схемы профилактики синдрома делирия. Было сформировано две группы пациентов – контрольная (n=32, возраст пациентов от 76 до 82 лет, 77,9+1,5 года) и основная (n=34, возраст пациентов от 76 до 83 лет, средний возраст 78,1+1,8 года). Критериями включения в исследование явилось наличие в анамнезе купированного синдрома делирия; наличие в анамнезе перелома шейки бедра с противопоказаниями к оперативному лечению – соматическая и нервно-психическая патология, обусловливающая высокий анестезиологический риск и низкий потенциал пациент к реабилитации; средний возраст пациента. Критерии исключения – острая соматическая патология (внегоспитальная пневмония, инфаркт миокарда и пр.); онкологическая патология IV клинической группы; синдром деменции и другие состояния, которые затрудняют контакт с пациентом. Продолжительность применения предложенных мер профилактики синдрома деменции составила 1 месяц, период наблюдения составил 3 месяца, при этом в сравниваемых группах были оценены следующие параметры: частота возникновения и продолжительность эпизодов делирия; состояние гериатрического статуса, а именно когнитивные способности, синдром мальнутриции, моральный статус; качество жизни.
При проведении статистической обработки полученных в работе результатов был применен метод оценки значимости различий двух совокупностей путем применения критерия t-Стьюдента, рассчитан коэффициент корреляции; разность показателей была достоверна при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При изучении гериатрического статуса пациентов с делирием было выявлено, что у них в достоверно большей степени по сравнению с
пациентами без делирия были выражены такие гериатрические синдромы как снижение слуха и зрения, хронический болевой синдром, они принимали достоверно большее количество медикаментов и были старше по возрасту (табл. 2)..
Таблица 2
Особенности гериатрического статуса пациентов с синдромом делирия (в баллах по данным визуальной аналоговой шкалы)
Особенности гериатрического статуса Пациенты без синдрома делирия (n=62) Пациенты с синдромом делирия (n=61)
Снижение слуха 2,3+0,1 1,4+0,2*
Снижение зрения 2,4+0,3 1,5+0,2*
Количество принимаемых
препаратов (среднее количество
на одного пациента) 4,1+0,2 8,3+0,4*
Хронический болевой синдром 2,1+0,3 4,1+0,1*
Эмоциональная лабильность 3,4+0,3 1,2+0,2*
Индекс полиморбидности
(среднее количество заболеваний
на одного пациента) 2,3+0,2 4,8+2,9*
Возраст (годы) 73,1+2,2 81,2+2,9*
* p<0,05 при сравнении пациентов с синдромом делирия и без делириозных расстройств
При применении опросников и шкал специализированного гериатрического осмотра было выявлено следующее. У пациентов с переломом шейки бедра, испытывающим состояние гипомобильности и другие ограничения независимости, но без синдрома делирия имел место риск развития синдрома мальнутриции (19,2+0,3 балла), при синдроме делирия имелся развернутый синдром мальнутриции – 11,5+0,2 балла, p<0,05. Для пациентов с неоперированным переломом шейки бедра без синдрома делирия характерно хорошее моральное состояние (45,1+0,3 балла), с синдромом делирия – удовлетворительное моральное состояние (56,2+0,4 балла), p<0,05. Без синдрома делирия уровень когнитивных способностей пациентов оценивался в 21,9+0,5 балла (легкие нарушения), с синдромом делирия – в 15,3+0,3 балла, что соответствовало умеренным нарушениям.
В соответствие с полученными данными об особенностях гериатрического статуса пациентов с синдромом делирия нами были предложены следующие комплексные меры его профилактики:
оптимизация питания посредством применения питательной смеси «Унипит», которая позволяет восполнить дефицит белков, витаминов, других нутриентов, клетчатки, употребление жидкости без ограничений в зависимости от потребностей пациента; меры по улучшению коммуникации с внешним миром и повышению когнитивных способностей – подбор слухового аппарата, очков, применение линз при чтении, организация среды, в которой пребывает пациент, с целью минимизации зависимости от посторонней помощи, применение вертикализаторов; применение лечебной физкультуры, массажа, включая упражнения для улучшения дренажной функции бронхов. Проводилась тщательная ревизия проводимой лекарственной терапии, включение в рацион БАДов ускоряющих сращивание костной ткани (Остеомед-форте, Одуванчик-П, Апитонус-П), минимизация полипрагмазии, тщательный подход к назначению лекарственных препаратов таких групп как транквилизаторы, ноотропы; меры психологической адаптации пациенты с целью коррекции морального статуса (рациональная психотерапия, методы отвлечения, терапия занятостью); проведение регулярных медицинских осмотров для своевременного выявления и коррекции осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хронической почечной и печеночной недостаточности, анемического синдрома, пролежней, нарушений сна.
Объяснение включения БАДов ускоряющих сращивание обломков костей следующее. Концентрация кремния в месте перелома возрастает до 50 раз. Лекарственное растение одуванчик является источником кремния, улучшает реологические свойства крови, тем самым способствует улучшению кровоснабжения места перелома. Одуванчик-П применяется по 2 таблетки 3 раза в день. Апитонус-П, сделанный на основе: пчелиной обножки, маточного молочка, дигидрокверцетина, витаминов С и Е – является источником незаменимых аминокислот, макро и микро элементов. Апитонус-П применяется по 1 таблетке 3 раза в день. Остеомед-форте – это анаболизатор костной ткани, субстрат для продукции собственных андрогенов, он стимулирует остеобласты в костях пациента, тем самым ускоряет сращивание переломов. Применяется по 2 таблетки утром и вечером.
При изучении эффективности предложенной схемы профилактики синдрома делирия было показано снижение частоты и степени выраженности делирия (табл. 3).
Таблица 3
Влияние разработанной схемы профилактики синдрома делирия на его клиническое течение
Показатель Контрольная группа Основная группа до после До после
Частота эпизодов делирия (10
дней наблюдения) 3,7+0,3 3,7+0,4 3,8+0,5 2,1+0,3*
Средняя продолжительность
эпизода делирия (часы) 3,6+0,5 3,7+0,8 3,7+0,6 1,8+0,5*
*p<0,05 при сравнении динамики показателей в основной группе
При проведении специализированного гериатрического осмотра было выявлено, что улучшение клинического течения синдрома делирия было достоверно обусловлено улучшением когнитивных способностей, статуса питания и морального состояния пациентов (r=0,8, p<0,05). Так, в контрольной группе по данным позициям не было отмечено динамики данных: в отношении когнитивного статуса – 17,5+0,5 и 17,4+0,6 баллов в динамике наблюдения, синдрома недостаточности питания — 11,4+0,3 и 11,5+0,7 баллов, морального состояния — 64,2+1,5 и 64,4+1,6 баллов; в основной группе по всем параметрам имело место достоверное улучшение показателей: когнитивный статус – 17,6+0,3 и 26,0+0,4 баллов, синдром недостаточности питания — 11,7+0,5 и 19,5+0,6 баллов, моральное состояние — 64,3+1,4 и 50,7+1,5 баллов, p<0,05. Также нами было показано, что интегральный показатель качества жизни у пациентов контрольной группы не имел достоверных отличий в динамике наблюдения, в основной группе он достоверно увеличивался, соответственно, 25,3+3,1 и 25,1+2,2 балла (контрольная группа), 25,1+2,3 и 32,4+2,1 балла (основная группа), p<0,05 в основной группе. Улучшение показателя качества жизни при
применении разработанной нами схемы профилактики делирия составило 35,5%.
Выводы. 1. Гериатрический статус пациентов с неоперированным переломом шейки бедра характеризуется нарушениями пищевого режима, полипрагмазией, тревожно-депрессивным синдромом, синдромом снижения слуха и зрения, хроническим болевым синдромом, синдромом эмоциональной лабильности, а также высоким индексом полиморбидности, что обусловливает развитие синдрома делирия.
2. В комплекс мер профилактики делирия целесообразно включать оптимизацию питания пациента и питьевого режима, включение в рацион БАДов ускоряющих консолидацию переломов (Остеомед-форте, Одуванчик-П, Апитонус-П), меры по повышению когнитивных способностей, лечебную физкультуру, купирование полипрагмазии, психологическую поддержку пациента, своевременную коррекцию гериатрического и общесоматического статуса способствует устранению причин развития синдрома делирия и может рассматриваться как система его профилактики.
3. Внедрение комплексной системы профилактики синдрома делирия способствует улучшению его клинического течения на 35,4%, улучшает показатели специализированного гериатрического осмотра (когнитивный статус, моральное состояние и статус питания) на 30,5%, повышает качество жизни на 35,5%.
Будылев С.А.1, Селиванов А.Н.1.2, Куликов В.А. 2
1 СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», Санкт-Петербург,Россия, 197110, пр.Динамо, дом 3, e-mail: b31@zdrav.spb.ru
2 АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», Москва, e-mail: wrach73@mail.ru
Статья в журнале «Врач», №6, 2016
Источник