Нейрохирургия перелом лобной кости
Одними из самых опасных травм, встречающихся в медицинской практике, являются нарушения целостности черепа, примером этого будет перелом лобной кости. Мозг отвечает за все функции организма. Любой незначительный «дефект» этого загадочного и таинственного органа может непоправимо сказаться на здоровье индивидуума.
Лобная кость – это передняя часть черепа, в которой находится отдел головного мозга, отвечающий за зрение и обоняние. Под воздействием внешних факторов может произойти перелом или сильный ушиб этой уязвимой части мозгового отдела. Этиология такого повреждения может быть различной: от падения до огнестрельного увечья. Летальный исход составляет около 25-50%. Эта цифра индивидуальная для каждого случая, так как зависит от многих факторов.
Разновидности переломов лобной кости
Переломы лобной кости бывают:
- Линейный перелом – травма кости имеет очертание тонкой паутинной трещины, из всех категорий этот вид наименее критический, и лишь в единичных случаях требует экстренного медицинского вмешательства;
- Оскольчатый перелом – травмированная часть кости распадается на несколько осколков, нарушая строение мозга, одно из самых опасных повреждений с летальным исходом;
- Вдавленный перелом – увечье, при котором кости вдавливаются в череп, может стать причиной обширной гематомы;
- Дырчатый перелом – как следствие огнестрельного ранения, пуля зачастую проходит насквозь и несет за собой моментальную гибель.
Сзади от надбровных дуг лобной кости находятся придаточные пазухи носа. Внутри пазухи выстелены слизистой оболочкой. Перелом лобной пазухи из-за защищенного кортикального слоя (внешний слой кости) встречается реже, так как отдел более прочный. Слизистая оболочка лобной пазухи имеет свойство к образованию мукоцеле – кистеобразного расширения лобной пазухи. Мукоцеле появляется в результате скопления жидкости, а увеличиваясь, способно разъедать кости.
Для оказания помощи пациенту с переломом лобной пазухи необходима точная диагностика. Требуется длительная терапия, чтобы избежать тяжелых осложнений, которые могут проявиться лишь спустя некоторое время.
После стабилизации состояния больного, требуется тщательно обследовать область головы и шеи. Пострадавшие нередко выделяют из симптомов боль и опухлость этих частей тела. Также признаками есть выделения слизистого секрета, носовые кровотечения, кровоподтеки в области лба. Основная цель терапии – защита содержимого черепной коробки, устранение осложнений, эстетическое возобновление с регенерацией нормальных функций.
Общая симптоматика
Симптоматика такого вида нарушений зависит от сложности травмы, ее локализации, степени повреждения.
Основные жалобы: сильная очаговая боль в районе лба; тошнота; рвота, которая не приносит облегчения; кружится голова; непродолжительная или затяжная потеря сознания; при вдавленном переломе заметно искажение лобной кости; расстройство зрения, последствие которого – двоение в глазах; возбудимость либо пассивность к происходящему; бессвязность сознания; непроизвольное мочевыделение; выделение цереброспинальной жидкости путем носового хода.
Сопутствующие симптомы данных переломов – сотрясение, сильный ушиб, сдавливание. После пережитой травмы человек не всегда осознает, что с ним произошло. А сама травма, как правило, происходит с сопутствующими повреждениями организма. Характерна незначительна потеря сознания. Пациент может не помнить всех событий. По длительности беспамятства делают заключение о тяжести и сложности состояния пострадавшего.
Клинические симптомы при переломе лобной кости: тошнота и рвота, скачек артериального давления и пульса, возможен шум в ушах, а также дезориентация. Не желательно при оказании экстренной медицинской помощи давать человеку обильное питье, так как есть риск отека мозга и скопления жидкости в области головы. Алкоголь строго противопоказан, необходимо дать больному покой и тишину. Он может очень чутко воспринимать раздражающие внешние факторы: яркое освещение, резкие звуки. Этот опасный диагноз должен подтвердить травматолог и невролог, после осмотра рентгенологического снимка. Такое тщательное обследование связано с дальнейшим развитием посттравматического невроза, вплоть до приступов эпилепсии.
Ушиб головного мозга – результат геморрагии (кровоизлияния) и разрушения мозгового вещества. Известно три степени тяжести ушиба:
- легкая – кратковременная потеря сознания, длится до 15-25 минут. Больной жалуется на слабость, сонливость, недомогание, иногда присутствует кратковременная амнезия.
- средняя – потеря сознания колеблется от пары минут до нескольких часов, ярко выраженная амнезия, нарушение работы сердца, наблюдаются менингиальные симптомы, у пациента расстройство чувствительности, развивается парезы и параличи.
- тяжелая – длительное нахождение в коматозном состоянии, резкое повышение температуры тела различные неврологические расстройства, изменение мышечного тонуса. Лечение обязательно проводится в стационаре, под наблюдением специалистов. От его эффективности зависит дальнейшее выздоровление.
Сдавливание прогрессирует на фоне сжатия церебральных тканей и повышения внутричерепного давления. Это влечет за собой отмирание клеток головного мозга. Около 50% случаев заканчивается гибелью организма. Симптоматика: нарушение сна, острая боль в районе головы, появление галлюцинаций, которые сменяются апатией. Диагностируется на основе клиники и результатов томографии. Прогноз не всегда утешительный, наблюдаются расстройства двигательной, психической, речевой функций.
Диагностика
Диагностирование базируется на анамнезе заболевания (вследствие чего была нанесена травма, сколько времени прошло с момента травматизации, наличие основных и второстепенных симптомов), объективном осмотре больного, обследовании черепной коробки с помощью рентгена, консультации узких специалистов (нейрохирурги, невропатологи, травматологи).
Доврачебная экстренная помощь больному
При подозрении на перелом в лобной кости следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. Если потерпевший в сознании, его нужно положить на спину, зафиксировав голову. Когда перелом открытый, нужна дезинфицирующая перевязка на ранение. Обязательно холод в область пораженной зоны (холодный компресс, сухой лед). В случае, когда человек находится в бессознательном состоянии, требуется повернуть голову на сторону, для безопасности больного, а именно профилактики асфиксии (закупорки дыхательных путей) во время рвоты; снять зубные протезы, бижутерию.
Лечение
Дальнейшие врачебные процедуры зависят от серьезности травмы и делятся на:
- консервативные;
- хирургические.
В первом случае процедуры будут эффективными при легких и средних степенях тяжести нарушений.
Строжайшее соблюдение постельного режима с ограничением физических нагрузок не менее 6 месяцев.
Главная цель – это убавление ликвора (спинномозговой жидкости), поэтому проводится люмбальная пункция, параллельно используются диуретики, седативные. Пациент должен стать на учет к травматологу, отоларингологу, неврологу.
Хирургическое вмешательство рационально проводить при: обломках костей, гематомах, рецидивах гнойных осложнений, когда невозможно остановить обильные выделения цереброспинальной жидкости консервативным путем.
Последствия
Результаты травм могут быть как прямыми, так и отдаленными. К прямым относятся те, которые проявляются сразу, например, гематомы в мозге. При разрыве мелких и крупных сосудов в головном мозге они могут оказывать давление на ткани и нарушать их работоспособность. По причине нарушения целостности лобной кости и неправильной асептической обработки в рану может попасть инфекция. При оскольчатых ранениях есть шанс повредить оболочки и ткани мозга.
Отдаленным последствием можно считать симптомы и синдромы, появление которых происходит спустя некоторое время, когда все ткани возобновили свои функции. Примеры: параличи, парезы, энцефалопатия, менингит, психические нарушения, кома, эпилепсия.
Реабилитация
Для людей переживших такую травму существуют реабилитационные центры, специально оборудованные, с наличием квалифицированных специалистов. Также применяют препараты для укрепления костей и ускорения регенерации.
Эффективными будут лечебные массажи, физкультура, использование водных процедур. Пациентов заново учат простым элементам самообслуживания, возрождать память, возвращать речевые навыки, разрабатывать моторику конечностей после параличей, а также устранить болевой синдром.
Активно используют эрготерапию с применением специализированных тренажеров. Все это способствуют корректированию навыков в центре реабилитации, а не методом проб и ошибок уже дома. Важную роль играет заинтересованность близких и родственников в скором выздоровлении. Цель такого восстановления – повышение качества жизни, приспособление к новым условиям и упрощение повседневной деятельности.
Источник
Перелом лобной кости — опасная травма, приводящая к нарушениям здоровья, а в особенно тяжелых случаях — к летальному исходу. При нарушениях целостности черепа в области лба происходит обширное кровоизлияние в мягкие ткани мозга, а также повреждаются отделы, отвечающие за зрение и обоняние.
Причиной такой травмы является сильное механическое воздействие на лобную кость. Это может произойти вследствие удара, падения с высоты или в результате огнестрельного ранения в голову.
Виды травмы и характерная симптоматика
По степени тяжести закрытые и открытые переломы костей черепа подразделяются на легкие, средние и тяжелые. В зависимости от воздействия травмирующих факторов выделяют следующие виды:
- Вдавленные переломы. Повреждения характеризуются вдавливанием сломанной кости в черепную коробку и образованием гематомы.
- Дырчатые переломы. Чаще всего такие нарушения возникают вследствие пулевых ранений, когда вместе с костной тканью повреждается мозговое вещество и сосуды. В 95% случаев это приводит к летальному исходу.
- Линейные переломы. Повреждение считается наименее опасным, оно выражено в виде трещины, смещения отсутствуют.
- Оскольчатые переломы. Травма характеризуется множеством костных отломков, которые проникают к оболочкам мозга и повреждают нервные центры.
При любых видах переломов костей в лобной части черепа наблюдается такая симптоматика:
- деформация поврежденной области;
- обширный кровоподтек;
- круги под глазами;
- разный размер зрачков;
- тошнота и рвота;
- сильное головокружение;
- обильное выделение слюны;
- учащенное сердцебиение;
- затрудненное дыхание;
- снижение слуховых и мышечных рефлексов;
- спутанность сознания;
- возбужденное или апатичное состояние;
- жидкие выделения из носовых пазух;
- покраснение лица.
Если пострадавший находится в сознании, он жалуется на сильную боль, озноб, двоение в глазах, нарушение четкости зрения и постоянную жажду.
Первая помощь
Исход лечения при переломах костей черепа во многом зависит от того, насколько быстро и квалифицированно были приняты меры. При обнаружении признаков такого повреждения нужно немедленно вызывать скорую помощь, а в ожидании специалистов предпринять следующее:
- Положить больного на спину, а если он находится без сознания, то набок, и зафиксировать голову. Не исключено, что возникнет рвота, а такое положение тела позволит пострадавшему не захлебнуться выделяющимися массами.
- Если перелом закрытый, наложить стерильную повязку и холодный компресс. При открытых травмах требуется дезинфекция раны.
- Контролировать состояние больного, при необходимости сделать искусственное дыхание.
Если причиной перелома является падение с высоты, запрещено перемещать пострадавшего и менять положение тела, чтобы не повредить позвоночник.
После того как больной будет доставлен в медицинское учреждение, проводятся следующие диагностические мероприятия:
- магнитно-резонансная томография (МРТ);
- компьютерная томография (КТ);
- рентгенография.
При необходимости назначается консультация невропатолога, офтальмолога и отоларинголога. Дальнейшее лечение зависит от тяжести повреждения и сопутствующих симптомов. При признаках отека мозга, что нередко сопровождает подобные травмы, в обязательном порядке проводится санация бронхов и трахеи, а для обеспечения клеток и тканей необходимым объемом кислорода потребуется искусственная вентиляция легких.
Лечебные мероприятия
При переломах костей черепа лечение заключается в устранении негативных проявлений травмы и предотвращении тяжких расстройств здоровья, которые она может спровоцировать. Целью терапии являются:
- восстановление эстетичной формы лба;
- нормализация функций мозга;
- защита мозговых оболочек и нервных центров;
- профилактика осложнений.
В зависимости от тяжести перелома проводится консервативное или хирургическое лечение. В первом случае назначаются медикаментозные препараты, действие которых направлено на укрепление костной ткани и ускорение процессов регенерации. Кроме того, применяются противоотечные мази и витамины.
Тяжелые повреждения требуют хирургического вмешательства. Его проводят в следующих случаях:
- наличие множества осколков;
- тяжелые повреждения мозговых тканей;
- гнойные осложнения;
- выделение цереброспинальной жидкости из носовых пазух.
Выживаемость пациентов с подобными травмами составляет от 45 до 70%.
Реабилитация и восстановление
Пациенты, получившие подобные травмы, нуждаются в длительной реабилитации, в рамках которой назначают массаж, лечебную физкультуру и водные процедуры. Это необходимо, чтобы помочь человеку адаптироваться к новым условиям жизни.
Повреждение черепных костей нередко влечет за собой нарушения памяти и речи, а также снижение мышечного тонуса. Реабилитационные мероприятия в таких случаях направлены на полное или частичное восстановление этих функций.
Успех лечения зависит не только от действий медиков — таким больным важна помощь и поддержка близких, а также их личная заинтересованность в скорейшем выздоровлении.
В восстановительный период пациенту показан постельный режим в течение полугода, а физические и эмоциональные перегрузки в это время категорически запрещены.
Вероятные осложнения
Нередки случаи, когда в результате таких травм возникают следующие осложнения:
- энцефалит;
- менингит;
- эпилепсия;
- посттравматическая гидроцефалия;
- арахноидальные, гидроцефальные и порэнцефалические кисты;
- рубцы на мозговых оболочках;
- паралич лицевых мышц;
- парезы верхних и нижних конечностей разной степени тяжести;
- нарушения в работе речевого аппарата;
- полная или частичная утрата памяти, зрения и слуха;
- расстройства интеллекта и слабоумие.
Последствия переломов черепных костей зависят от тяжести и степени повреждения оболочек и различных мозговых центров. В особенно тяжелых случаях развивается кома, приводящая к скорой смерти пациента.
Источник
Подавляющее большинство повреждений верхней трети лица происходит в результате ДТП — в 60— 80 %, в результате нападений — в 20—30 % наблюдений, а остальные — при падении с высоты. Переломы лобной кости составляют 5—15 % всех повреждений лицевого скелета. Они часто сочетаются с повреждениями средней зоны лица — переломами скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов (рис 16-6, 7, 14, 21).
Диагностика повреждений
Наличие ран, ушиба или гематомы мягких тканей в лобной области, говорит о возможности повреждения лобной пазухи. Если эти внешние местные изменения сочетаются с назальной ликвореей или пальпируемым костным вдавлением в области брови и надбровья, вероятность повреждений стенок лобной пазухи значительно возрастает. Следует помнить о том, что в первые дни после травмы видимого или пальпируемого вдавления можно и не обнаружить из-за имеющегося отёка или гематомы.
Большинство пострадавших с переломом лобной пазухи имеют сопутствующие повреждения глазного яблока различной степени тяжести. Также могут встречаться снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, вследствие ее повреждения в месте выхода, субконъюнктивальное кровоизлияние и подкожная воздушная крепитация.
В остром периоде травмы признаки перелома могут быть минимальными или не определяться вовсе, в то время как, из-за отсутствия адекватного лечения в этом периоде, осложнения могут развиваться даже через годы после травмы. КТ является наиболее чувствительной методикой для выявления переломов стенок лобной пазухи. На КТ легко определяются переломы передней, задней стенок и дна пазухи с минимальным смещением. Переломы дна, проходящие вблизи от средней линии, пересекающие её и идущие около задней стенки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс, являются непрямыми признаками повреждения лобно-носового канала.
Рис. 16-6. Вдавленный перелом лобной кости и верхнего края орбиты слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением. Послеоперационный костный дефект лобной области. А — КТ — аксиальные. Б — КТ 3D
Рис. 16-7. Множественные переломы лобной кости, передней и задней стенок лобной пазухи, верхней стенки орбиты с двух сторон. Перелом костей носа и назо-этмоидо-орбитального комплекса, перелом скудо-орбитального комплекса слева с отрывом скуловой кости. А — КТ аксиальные. Б — КТ фронтальные. В — КТ 3D.
Большинство из осложнений, связанных с повреждением стенок лобной пазухи вызваны нарушением проходимости лобно-носового канала, ущемлением слизистой в линии перелома, разрывами ТМО с развитием носовой ликвореи.
Ранние осложнения представлены носовыми кровотечениями, носовой ликвореей, пневмоцефалией, менингитом и интракраниальными гематомами.
Осложнения, развивающиеся через несколько недель после травмы, — это синуситы, мукоцеле, ликворея, менингит.
Поздние осложнения, которые могут развиться спустя много лет после травмы, — это остеомиелит, мукопиоцеле, внутричерепные абсцессы, абсцессы орбиты.
Переломы стенок лобной пазухи не являются ургентной хирургической ситуацией, хотя сочетающиеся с ними офтальмологическая или нейрохирургическая патология могут требовать срочного оперативного вмешательства. Больным, у которых подозревается перелом лобной пазухи, следует как можно быстрее назначить антибиотики широкого спектра действия, чтобы предотвратить ранние осложнения инфекционного характера.
Необходимость хирургического вмешательства определяется состоянием передней и задней стенок пазухи и лобно-носового канала. Переломы передней стенки без смещения можно безопасно перевести в наблюдение. Перелом передней стенки со смещением может вызвать косметическую деформацию и потребовать репозиции. Вопросы тактики ведения несмещенных переломов задней стенки или переломов с минимальным смешением остаются противоречивыми. При этих переломах больных можно перевести в наблюдение, если отсутствует ликворея или подозрение на повреждение лобно-носового канала.
Переломы задней стенки со смещением большим, чем на толщину кости требуют хирургического вмешательства и устранения. Подозрение на вовлечение лобно-носового канала также требует проведения операции.
Хирургические доступы для устранения переломов стенок лобной пазухи
Хотя возможно использование существующей раны или локального разреза, только коронарный разрез обеспечивает возможность адекватного доступа ко всей лобной пазухе, а также к решетчатой, орбитальной и интракраниальной области и является при этом наиболее косметичным.
Обнажение места перелома передней стенки и его устранение может быть выполнено посредством формирования костнопластического лоскута, когда отделяется оставшаяся часть передней стенки вместе с её надкостницей для полного доступа к синусу. Переломы задней стенки со значительным смещением и наличием назальной ликвореи требуют выполнения фронтальной краниотомии для визуализации и устранения повреждений ТМО.
Вдавленные, оскольчатые переломы передней стенки без повреждения лобно-носового канала могут быть репонированы и стабилизированы с использованием проволочных швов или титановых микропластин и винтов, (рис. 16-8)
При наличии перелома стенок лобной пазухи с повреждением лобно-носового канала репозицию костных фрагментов стенок пазухи нужно сочетать с восстановлением функционирования канала путем наложения лобно-носового соустья с помощью силиконового катетера, через который осуществляется дренаж. Более безопасным и надежным является выполнение облитерации лобной пазухи. Это требует полного удаления слизистой и внутреннего кортикального слоя пазухи и верхней части канала с использованием высокоскоростного бора, затем следует тампонировать канал и пазуху материалом, вызывающим быстрое рубцевание и оссификацию. Для этого можно использовать многие материалы, включая собственные ткани больного, такие как кость, мышечный лоскут, жир, надкостничный лоскут.
Переломы задней стенки часто сочетаются с повреждением ТМО, вещества мозга, внутричерепными гематомами и требуют выполнения краниотомии. При этом лобная пазуха должна быть краниализирована. После нейрохирургического вмешательства, предпринятого для устранения повреждений ТМО, удаления внутричерепной гематомы, задняя стенка удаляется. Оставшаяся слизистая и внутренний кортикальный слой передней стенки, дна пазухи и лобно-носового канала также удаляются с помощью бора, лобно-носовой канал тампонируется костью. Мозговое вещество должно принять правильное положение в увеличенной в результате операции ПЧЯ.
При посттравматических дефектах и деформациях лобной кости, граничащих с лобной пазухой, использование метилметакрилатов для пластики дефекта ограничено в связи с риском гнойно-воспалительных осложнений в раннем или отдаленном периоде. В этих случаях расщепленная аутокость свода черепа является идеальным трансплантатом для костной пластики, особенно при небольших размерах дефекта (рис. 16-9).
С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев
Опубликовал Константин Моканов
Источник