Не заметили перелом у ребенка

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

• надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
• поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
• эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
• апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

• припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
• ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
• укорочение конечности;
• видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
• костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

• вправлять отломки при открытом переломе;
• пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
• причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Компрессионные переломы часто случаются при падении, когда малыш учится кататься на коньках или лыжах, а летом – во время игры в футбол. А кроме того, при падении с домашнего турника или подъеме тяжестей. Родители смотрят: руки и ноги целы, малыш сам встает?– и перестают волноваться, а зря.

От чего случается компрессионный перелом? 

Помимо травмы компрессионный перелом возможен из-за:

• врожденной или приобретенной слабости позвоночника. В этом случае достаточно даже слабого воздействия. Если плохо развит всего один позвонок, то страдает весь отдел, где он расположен;
• болезни опорно-двигательного аппарата, например остеомиелита, нарушающих структуру костей. Они становятся неплотными и непрочными. При болезнях костной ткани есть риск возникновения компрессионного перелома даже во время бега, ходьбы или наклонов.

Вид и степень компрессионных переломов

Есть два вида компрессионных переломов:

• неосложненный болит меньше, поскольку почти не задеты нервные окончания, прилегающие к позвонкам. Такие травмы труднее обнаружить, поэтому их запускают и потом долго лечат. Никем не замеченное разрушение прогрессирует и приводит к повреждению соседних позвонков;
• осложненный перелом сопровождается острой болью и неврологическими симптомами, поскольку страдает спинной мозг. Так как травмы данного типа не подлежат полному излечиванию, ребенок имеет большой шанс остаться инвалидом. 

Как болит компрессионный перелом?

Каждый из отделов позвоночника болит по-своему. Если повредился шейный отдел, то болезненные ощущения становятся сильнее, когда пострадавший вращает головой или наклоняет ее. Шейные мышцы напрягаются, шея деформируется, голову получается наклонить только в одну какую-то сторону. Если травма возникла в грудном позвоночном отделе, то малыш ощущает боль в области лопаток. Болезненные ощущения носят опоясывающий характер, расходятся ниже и выше травмы. Сразу после получения травмы и в течение следующих трех минут ребенку трудно дышать, поэтому кроха резко бледнеет и даже синеет.  Боль распространяется на переднюю часть грудной клетки. При восстановлении полноценного дыхания болевой синдром ослабевает, малыш уже не понимает, где у него болит. 

Если травма возникла в области поясницы, то проблем с дыханием нет, болезненные ощущения возникают в животе. Ребенку с такой травмой нельзя принимать вертикальное положение. При легком повреждении поясницы кроха может самостоятельно передвигаться, но лучше этого не допускать. 

Компрессионный перелом позвоночника в шейном отделе у детей происходит редко, но считается самым опасным.

Первая помощь при травме позвоночника

Даже если малыш передвигается и говорит, что у него совсем немного болит спина, после падения или удара следует вызвать скорую помощь. Можно позвонить в травматологический пункт, объяснить, что именно произошло, и вам объяснят, как везти ребенка. Правила жесткие и обязательные для выполнения, иначе малышу станет хуже.

Транспортировать пострадавшего можно только в лежачем положении на жестких носилках. Уложите малыша на жесткую ровную поверхность, зафиксировав тело в неподвижном состоянии. Если повредилась шея, то нужно зафиксировать и голову. При сильной боли можно перевернуть ребенка на живот и приложить к его спине лед, завернутый в ткань. Обезболивающих препаратов лучше не давать, поскольку это смажет клиническую картину травмы, а ведь дети и без этого плохо понимают, что и где у них болит.

Совет врача
При незначительных переломах боль быстро исчезает, однако через какое-то время, когда родители уже забывают о происшествии, возвращается с удвоенной силой. Родители должны также следить, не изменились ли походка и осанка ребенка, не скованы ли его движения, не заторможен ли малыш. При любых подозрениях срочно к доктору.

Большая проверка

Сначала врач собирает анамнез, подробно расспрашивает про обстоятельства, при которых случилась травма. А потом назначает обследования, перечень довольно большой:

• рентгенография нужна, чтобы увидеть локализацию повреждения и степень его тяжести;
• магнитно-резонансная томография требуется, если доктор подозревает повреждение нервных отростков в позвоночном столбе;
• компьютерная томография и миелография помогают оценить состояние спинного мозга и более детально изучить область повреждения;
• денсиметрия, когда врач думает, что причиной перелома стал остеопороз.

Пациента обязательно должен осмотреть ортопед, а также невролог, который оценивает функционирование спинного мозга и нервных окончаний.

Это факт
Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента. В большинстве случаев назначаются физиотерапевтические процедуры: массаж, лечебная физкультура, специальная диета с дополнительным содержанием кальция, витамина?D и кремния.

Лечение компрессионного перелома

Лечение проводится консервативным или оперативным методом.

При консервативной терапии малыш принимает обезболивающие препараты, а также средства, которые ускоряют процесс восстановления тканей. Доктор может прописать ношение специального корсета, обеспечивающего неподвижность позвоночника и снятие с него нагрузки. Обязательно нужно придерживаться постельного режима.

Операцию делают при осложненных переломах. В таких случаях врач корректирует высоту позвонка, вводя в него специальный раствор. В ходе операции хирург вынимает костные отломки, если они имеются, освобождая защемленные нервные корешки и сосуды. В ряде случаев может понадобиться полное удаление позвонка и установка имплантата либо фиксация с помощью металлических пластин и винтов. 

Из писем читателей

Почти месяц назад мой сын упал на катке, и прямо на спину. Немного полежал, похныкал, потом сам встал и дошел до скамейки, посидел и попросился домой, сказал, что устал. Дома сразу лег, не играл и есть ничего не хотел. Я вызвала скорую. Доктор осмотрел малыша с ног до головы: измерил давление, пульс, нашел аденоиды, посоветовал быть внимательнее, попросил подписать бумаги и уехал. В ответ на вопрос: «А как же рентген?» – я услышала: «У него же спина не болит. Просто ушиб». Вечером, когда муж вернулся с работы, мы сами отвезли Гошу в травмпункт. Там сделали рентген и сразу же положили на вытяжку. Оказалось, компрессионный перелом сразу трех позвонков. Десять дней постельного режима уже прошли, курс массажа и физиотерапии тоже. Впереди у нас три месяца ношения корсета, полгода ЛФК в домашних условиях, еще два курса физиотерапии и массажа и запрет на спортивные секции от полугода до года. Спина не болит, точнее, болит, но редко, если только под определенным углом надавить на сломанные позвонки. Как и делает ортопед при осмотре. Врач говорит, если бы не обнаружили травму вовремя, то спина могла бы заболеть через две недели, два месяца, два года или даже через двадцать лет. И тогда бы проблема касалась уже не трех позвонков, а всего позвоночника. И лечение заняло бы годы. И еще неизвестно, каким бы был результат. Еще один урок, что нельзя расслабляться, если малыш падает или как-то иначе, но довольно сильно травмируется. Не стоит ограничиваться одной консультацией, нужны обследования, как минимум рентген. Не верьте слепо никому, пока сами не убедитесь, что с вашим ребенком все в порядке. Читайте больше специализированной литературы и тогда будете знать, как поступать в критических ситуациях. 

Марина П., мама 5-летнего Гоши, Москва