Наложение крамера при переломе плеча

Травмы с нарушением целостности кости плеча распространены среди детей и взрослых. В зависимости от места локализации они бывают суставные и внесуставные. Перелом плечевой кости со смещением отломков протекает с более выраженной клинической картиной и осложнениями.

Симптомы

Плечевая кость ─ это одна из крупных костей в организме человека. В травматологической практике ее повреждение встречается у 7% пациентов. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ) идентифицируют такие переломы плеча:

• S42.2 ─ повреждения верхнего конца плечевой кости. Это переломы анатомический и хирургической шейки плеча, большого бугорка, головки (проксимальный эпифиз).

• S42.3 ─ перелом диафиза (тела) плечевой кости (без дополнительных уточнений).

• S42.4 ─ повреждение нижнего конца плечевой кости. Это травма суставного отростка, наружного и внутреннего мыщелка, области надмыщелка, дистального конца.

Выраженность симптомов при травме напрямую зависит от степени смещения костных отломков. Если перелом без смещения его труднее распознать по внешним (субъективным) признакам.

К классическим симптомам перелома плеча относится болезненность, которая усиливается при любой активности. Ее степень зависит от тяжести травмы. Появляется отечность в месте перелома. При пальпации слышится характерный звук ─ крепитация, которая возникает во время трения костных отломков. Пострадавший не может поднять руку. Кровоизлияния появляются только при осложненной травме.

Деформация руки наблюдается в случае смещении костных отломков, при этом четко видно патологическое укорочение конечности. Контуры плечевого сустава сохраняют округлость. Ограничение пассивных движений незначительно. Ось плеча смещена в верхней части руки. Локоть слегка отстает от туловища, но нет пружинистого сопротивления конечности, как при вывихе.

Если надавить плечо вверху, возникает болезненность. При постукивании по согнутому локтю боль иррадиирует в плечевой пояс. Если поврежден сустав, а фрагменты кости смещены существенно, то при пальпации удается прощупать место травмы. Редко можно нащупать острый отломок в подмышечной впадине. При отведении руки от средней линии тела появляется западение. Ошибочно его интерпретируют как запустение впадины сустава при вывихе плеча. Активные движения блокируются.

Важно! Чем меньше смещена кость, тем труднее диагностировать перелом без рентгеновских снимков, особенно у людей, страдающих ожирением.

Признаки в зависимости от вида и локализации

Для перелома центральной части плеча (тела) характерны классические симптомы. Опасность представляет повреждение крупного лучевого нерва, который огибает плечо. Смещение отломков провоцирует развитие пареза (частичного паралича) конечности. Поэтому репозицию проводят с осторожностью, чтобы снизить риск травматизма нервных волокон. Такой вид перелома диагностируется преимущественно у взрослых, в детской травматологии встречается редко.

Повреждения дистального конца плеча, формирующего локтевой сустав, являются распространенной травмой и составляют 65% от всех переломов плечевой кости.

Надмыщелковые и чрезмыщелковые повреждения чаще выявляются у детей. Плоскость разрушения кости при чрезмыщелковом переломе проходит через сустав, нарушая целостность его капсульно-связочного аппарата и сумки (в 95% случаев). Травма надмыщелка не влияет на состояние сустава. Такие повреждения происходят во время падения на прямую, или согнутую в локте руку.

Отломки смещаются по разным плоскостям: кпереди, кзади, внутрь, наружу, вокруг оси. Открытые травмы с разрывами мягких тканей сопровождаются повреждением крупных нервов ─ лучевого, локтевого, срединного. У пострадавшего нарушается иннервация руки. Снижается тактильная чувствительность. При таких видах переломов важно своевременно выявить нарушение кровообращения в периферическом русле. Пропальпировать пульс на магистральных артериях (локтевой и лучевой) не удается по таким причинам:

• посттравматический спазм сосудистых стенок;

• передавливание артерии костными отломками;

• нарушение кровообращения из-за выраженного отека;

• частичное перекрытие поступления крови в результате обширной гематомы;

• нарушение целостности сосудисто-нервного пучка.

У ребенка такой перелом заживает долго и с осложнениями. Наблюдается разрушение первичной костной мозоли и грануляции. Параллельно развивается оссифицирующий миозит (патология мышечной ткани, которая приводит к деформации конечности).

Повреждение надмыщелка характерно для подростков возраста 9-14 лет, оно затрагивает хрящевую зону. Часто происходит отрыв и смещение места крепления мышц и связок, сочетается с вывихом предплечья. Если разрывается капсула, отломок кости может войти в полость локтевого сустава. В этом случае возможен частичный паралич из-за ущемления локтевого нерва. Негативные последствия ─ нарушение артикуляции сустава (согласованное действие мышц, связок, сухожилий), недостаточное питание мышечной ткани, приводящее к дистрофии, тугоподвижность, трудно корректируемое ограничение функции руки.

Шина Крамера

Перед тем, как транспортировать пострадавшего в больницу, необходимо обездвижить и надежно зафиксировать травмированную руку. Для этого используют специальное приспособление ─ шина Крамера. Это каркас из проволоки в виде лестницы, который обернут ватой и бинтами. Ему легко придать любую форму. На конце шины два конца марлевой ленты, с помощью которой приспособление закрепляют.

Перед тем, как накладывать шину врач скорой помощи объясняет человеку суть предстоящей процедуры, разрезает одежду в области травмы, оценивает состояние руки. Путем пальпации убеждается в том, что плечевая кость сломана.

Важно! Примерку и изгибы средства иммобилизаци производят на здоровой руке. В обездвиживании нуждаются все три сустава конечности: лучезапястный, локтевой, плечевой.

Шина Крамера при переломе плеча накладывается от кончиков пальцев травмированной руки до надплечья со стороны здоровой конечности. Отмерив расстояние до локтевого сустава, делают сгиб под прямым углом. В области плечевого сустава делают второй прямоугольный сгиб.

С помощью ленты один концы каркаса связывают. Шину укладывают с нижней наружной поверхности переломанной руки. Фиксацию производят спиральным бинтованием по всей длине конечности. Плечевой сустав обездвиживают путем наложения церкуляторных туров бинта через всю грудную клетку. Для лучшей фиксации поверх шины используют косыночную повязку.

Иммобилизация при транспортировке уменьшает выраженность болевых ощущений за счет того, что рука фиксируется в естественном положении, предотвращает повреждение осколками кровеносных сосудов и нервов.

Лечение

Лечение переломов бывает консервативным, с применением иммобилизационных повязок, хирургическим (закрытая или открытая репозиция). При определенных формах травмы показано скелетное вытяжение.

Наложение гипса

При неосложненных переломах без смешения иммобилизацию проводят в амбулаторных условиях (поликлинике). Процедура производится без анестезии. В случае сложной травмы с разрывами мягких тканей, кровеносных сосудов репозицию делают под общим наркозом.

Если кость не смещена руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При смещении отломков не всегда удается сопоставление путем стандартной репозиции. Тогда используют методику, при которой один ассистент врача фиксирует надплечье (ключица, лопатка, подмышечная впадина), другой оттягивает конечность по длине. В это время травматолог устанавливает кость в правильном положении, поступательно надавливая на концы отломков.

Важно! Манипуляцию проводят с осторожностью, контролируя каждое движение, во избежание повреждения нервных и сосудистых пучков.

Для фиксации руки используют гипсовый лонгет. Иммобилизацию производят в том положении, в котором было достигнуто правильное анатомическое положение конечности.

Репозиция надмыщелковых и чрезмыщелковых переломов затруднена, из-за невозможности достаточно расслабить мышцы. Это представляет сложности во время сопоставления отломков и их фиксации во вправленном положении. После того, как добились необходимого результата, накладывают гипсовый лонгет на заднюю часть руки.

Скелетное вытяжение

Если у пациента наблюдаются интенсивные отеки, а одномоментная закрытая репозиция не дала положительного результата, проводят скелетное вытяжение. К локтевой кости прикрепляют груз от 2 до 3 кг. При нестабильном разломе в косой плоскости отломки фиксируют двумя Z-образными или перекрещенными спицами.

Показания к скелетному вытяжению плеча:

• перелом хирургической или анатомической шейки;

• над- и чрезмыщелковые переломы;

• закрытые диафизарные повреждения;

• У- и Т-образные внутрисуставные переломы надмыщелков.

Вытяжение также проводят перед реконструктивной операцией по устранению дефектов на протяжении плечевой кости. Манипуляция показана как предоперационная репозиция при медиальных переломах шейки плеча.

На 4-й день после установления вытяжения проводят контрольную рентгенографию. В зависимости от расположения отломков увеличивают или уменьшают нагрузку, добавляют фронтальную боковую тягу, учитывая угол смещения. После окончательной репозиции груз уменьшают и оставляют на 20-25 дней. В зависимости от повреждения плеча и возраста пациента, продолжительность скелетного вытяжения от 20 до 50 дней.

Хирургическое лечение

Открытая репозиция ─ сопоставление отломков, когда плечевая кость находится в прямой видимости. Для этого хирург рассекает кожу, мышцы и проводит операцию. Она показана в случаях, когда консервативное лечение не дало положительных результатов.

Показания к хирургическому лечению:

• безуспешная закрытая репозиция;

• внедрение отломков в сосудисто-нервный пучок, суставную капсулу;

• риск развития ишемической контрактуры Фолькмана (сморщивание, атрофия мышц руки из-за нарушения иннервации и кровоснабжения);

• открытые переломы.

В детском возрасте в процессе лечения перелома часто плечевая кость смещается и приводит к варусной деформации локтевого сустава (угол сгиба открыт кнутри). При отклонении оси на 15-20°показана коррегирующая операция ─ чрезмыщелковая остеотомия плеча (искусственный перелом плечевой кости с повторной репозицией). Ее делают через 1-2 года после травмы.

Хирургическое лечение проводят при оскольчатых переломах плеча. Для фиксации отломков используют металлические пластины, штифты, устанавливают аппарат Илизарова.

Извлечение фрагмента кости из суставной сумки

Внутрисуставные травмы в 90% случаев диагностируются у детей до 10 лет. Фрагмент кости из суставной сумки извлекают такими способами:

• с использованием однозубого крючка;

• при воссоздании вывиха предплечья с последующим повторным вправлением (при такой манипуляции отломок извлекается из сустава и устанавливается в физиологическом положении);

• путем операции с прямым доступом к месту повреждения;

• методом В. Л. Адрианова (под общим наркозом травмированную руку в разогнутом положении раскачивают, расширяя суставную щель, затем давлением по продольной оси выталкивают надмыщелок из сустава).

Бандажи

Бандажи (приспособления для поддержки руки) используют как во время лечения, так и после снятия гипса для уменьшения нагрузки на травмированную конечность. Их ношение уменьшает боли, ускоряет процесс формирования костной мозоли, способствует быстрому восстановлению.

Бандажи при переломах плеча бывают несколько видов. Они предназначены для разных типов травм.

Косыночное или поддерживающее приспособление используют при несложных переломах плеча. Регулирующие ремни позволяют придать руке комфортное положение, при этом частично сохраняется подвижность суставов. Косыночные бандажи имеют двухстороннее исполнение. В конструкцию по необходимости можно добавить такие элементы, как спицы и другие аппараты внешней фиксации.

После операции пациенту рекомендуют носить лимитирующий или иммобилизирующий бандаж. Он обеспечивает жесткую степень обездвиживания. Основные показания:

• переломы шейки плеча;

• послеоперационный период;

• повреждение костными отломками плечевого сустава.

Эластичная ткань бандажа оказывает определенное давление, снижая напряжение мышц и уменьшая выраженность отека. Повязка предотвращает опасные движения в суставах, регулирует функцию отведения и сгибания, фиксирует головку плеча, уменьшает боль.

При комбинированных травмах и осложненных переломах плеча показана повязка Дезо. С ее помощью удается добиться абсолютной фиксации руки. Ограничение движений исключает риск повторного смещения отломков, деформации кости.

Если у человека внутрисуставной перелом, необходимо использовать повязку из трикотажной ткани. Она включает специальные металлические вставки, которые обеспечивают стабильность локтевого сустава.

Для фиксации конечности в определенном положении применяют ортез (брейс). Это коррегирующее устройство, содержащее ремни, спицы, шарнирные элементы. Ортезы положительно влияют на восстановительный процесс в плечевой кости, оказывают разгрузочное и активизирующее воздействие. Бывают эластичные, полужесткие, жесткие. Фиксатор можно приобрести или заказать индивидуально (изготавливают по гипсовому слепку). В 75% случаев устройство сокращает реабилитационный период, способствует быстрому возобновлению функциональности руки.

Сроки восстановления

Срок фиксации руки в лонгете из гипса в среднем 2 недели.

Этого времени достаточно для того, чтобы сформировалась первичная мозоль. При одномоментной репозиции после перелома плеча со смещением торакобронхиальный лонгет снимают на 15-й день. Руку переводят в среднее физиологическое положение и снова фиксируют открытой гипсовой повязкой на 2 недели. Срок иммобилизации травмы со смещением 1 месяц. При активном применении физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики подвижность в суставах возобновляется через 2-3 недели.

При разрушении хрящевой пластинки, травматических отрывах головки и ее смещение до окончательного срока окостенения, нарушается или прекращается рост кости в длину. Конечность укорачивается. Диспансерное наблюдение пациента проводят в течение 1,5-2 лет.

Переломы тела плечевой кости по длине у детей хорошо компенсируются. Угловые и оскольчатые деформации в процессе роста ребенка не устраняются.

Повреждение плеча в области крепления грудной мышцы требует длительной иммобилизации, в течение 3-3,5 месяцев. Если нарушен лучевой нерв, но при этом удачно сопоставлены отломки, гипс накладывают на 2-3 месяца. Параллельно проводят физиотерапию, ФЛК, медикаментозную стимуляцию периферических нервов конечности.

Продолжительность восстановительного периода зависит от сложности травмы плеча, используемых методов и средств реабилитации, наличия осложнений. Частые негативные последствия ─ ограничение подвижности суставов (контрактура), нарушение иннервации, присоединение инфекции.