Мрт диагностика стресс переломов
02.07.2018
Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике стресс-переломов плюсневых костей
Основной причиной затруднений, возникающих в дифференциальной диагностике синдромосходных воспалительных, опухолевых, сосудистых и других заболеваний, является единообразие их выраженной клинической и минимальной рентгенологической картины на ранних стадиях развития.
Актуальность.
Стресс-переломы плюсневых костей (stress fracture), имеющие множество синонимов (болезнь Дойчлендера, метатарзалгия, маршевый перелом, маршевая стопа, перелом новобранцев, перелом от утомления, перелом от перегрузки, ползучий перелом), в различной степени отражающие патогенез, контингент и степень повреждения кости, в значительной степени сохраняют свою актуальность, так как их количество на протяжении последних десятилетий неуклонно возрастает.
В 1855 г. военный врач J. Breithaupt в работе Zur pathologie des menschlichen fussess представил первое клиническое описание повреждения плюсневых костей прусских новобранцев.
В 1897 г. Stechow в статье Fussntgenstrahlen, использовав рентгенологические исследования, показал характер этих повреждений. Травмы плюсневых костей, названные в XIX — начале XX в. «марш-переломами», были
обычным явлением у новобранцев, которые внезапно оказывались на длинных марш-бросках, поэтому большая часть литературы о переломах напряжения происходит из опыта военной медицины.
В своей образцовой работе Ernst Wilhelm Deutschlander в 1921 г. описал клинико-рентгенологическую
динамику 6 случаев переломов плюсневых костей у женщин в возрасте от 35 до 44 лет.
В классической монографии С. А.Рейн берга, посвященной рентгенодиагностике заболеваний костей и суставов, исчерпывающе описана рентгеносемиотика маршевой стопы (болезни Дойчлендера), наиболее часто проявляющейся поражением II плюсневой кости.
По данным J. C. Reeser (2007), ежегодная заболеваемость стресс-переломами у спортсменов и военнослужащих-новобранцев в США составляет от 5 до 30 %, при этом заболеваемость у лиц африканского происхождения ниже, чем у европейцев, в связи с более высокой минеральной плотностью костной ткани.
По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, наиболее подвержены риску развития болезни Дойчлендера женщины среднего возраста и люди, ведущие активный образ жизни.
Остеопения, остеопороз и другие нарушения минерального обмена, гормональные нарушения, недостаточное питание могут привести к формированию стресс-перелома при нормальной повседневной деятельности.
По данным M. Niva (2006), среди исследованных 378 случаев стресс-переломов костей нижней конечности наиболее часто встречаются переломы плюсневых костей (57,7%), второе место по частоте занимают переломы костей предплюсны (35,7%).
В связи с утратой нормальной функции стопы и болевым синдромом, ограничивающими двигательную активность, качество жизни пациентов с болезнью Дойчлендера значительно снижается. Основной причиной затруднений,возникающих в дифференциальной диагностике синдромосходных воспалительных, опухолевых, сосудистых и других заболеваний, является единообразие их выраженной клинической и минимальной рентгенологической картины на ранних стадиях развития.
Общеизвестно, что рентгенологическая визуализация тонкой линии перелома, имеющей название hair line fracture, зачастую зависит от навыков врача рентгенолога, знания клинико-анамнестических данных и в наиболее значительной степени от сроков давности травмы.
Сложность ранней диагностики заболевания обусловлена отсутствием достоверных рентгенологических изменений при наличии выраженной клинической картины. По данным J. L. Prather et al. (1977), H. D. Rupani et al. (1985), M. B. Nielsen et al. (1991), чувствительность рентгенографии на ранней стадии заболевания составляет 10 %, возрастая до 30–70 % после 4 недель от момента повреждения.
В зарубежной литературе имеются публикации, посвященные использованию ультрасонографии, сцинтиграфии с Te-99m, МСКТ в диагностике стресс-переломов плюсневых костей. В 1988 г. Lee J. K., Yao L. в статье «tress fractures: MR imaging, опубликованной в журнале Radiology, впервые описали на примере 5 клинических случаев магнитно-резонансно-томографическую семиотику стресс-переломов.
Материалы и методы.
МРТ стопы была выполнена 47 пациентам (17 муж-чинам и 30 женщинам) в возрасте от 21 до 69 лет. Все пациенты предъявляли однотипные жалобы на боли в стопе, связанные с длительной предшествующей физической нагрузкой, имели на руках данные предшествующих рентгенологических исследований стопы, выполненные в различные сроки от начала заболевания и не позволяющие доказательно определить характер поражения.
В направлениях на МРТ 3 раза в качестве предварительного диагноза высказывалось предположение о стресс-переломе одной из плюсневых костей. В подавляющем большинстве случаев пациенты направлялись в рентгеновский кабинет для исключения деструктивных изменений воспалительного и опухолевого генеза. МРТ выполнялась на томографах APERTO фирмы Hitachi c напряженностью магнитного поля 0,4 Тл и OPART
производства фирмы TOSHIBA с напряженностью магнитного поля 0,35 Тл.
Протокол исследования включал получение Т1-, Pd-, Т2- и Т2*- взвешенных и полученных в режиме STIR изображений толщиной 3–4 мм в трех ортогональных плоскостях.
Результаты и их обсуждение.
При проведении МРТ стопы в 4 случаях (у 2 мужчин и 2 женщин) нами были выявлены признаки поражения II плюсневой кости, которые с учетом клинико-анамнестических данных были объяснены нами как проявления стрессового перелома.
Наиболее информативными оказались изображения, полученные в плоскости, лежащей по оси диафизов II и III плюсневых костей.
Проведение МРТ обеспечило получение информации о сохранности или нарушении целостности кости, ориентации линии перелома и в наибольшей степени реакции окружающих тканей.
По результатам нашей работы можно выделить два МР-томографических паттерна.
В 2 случаях была выявлена косо ориентированная по отношению к длиннику диафиза линия перелома, окруженная зоной отека костного мозга с соответствующими изменениями мягких тканей в виде увеличения их объема в сочетании с обусловленным отеком повышением интенсивности МР-сигнала от мышц, жировой клетчатки на Т2-, Т2*-взвешенных и полученных в режиме STIR изображениях.
Для второго паттерна характерна выявленная в зоне повреждения кости также в 2 случаях аморфная зона гипоинтенсивного на Т1-, гиперинтенсивного на Т2-взвешенных и полученных в режиме STIR изображениях сигнала с аналогичными изменениями в прилежащих мягкотканых анатомических структурах.
Изображения, полученные в режиме STIR с подавлением нормальной интенсивности сигнала от костного мозга, обеспечили более достоверную визуализацию интрамедуллярного отека поврежденной кости.
Локальная реакция надкостницы сформированием в виде периостального утолщения веретенообразной формы была выявлена нами в 3 случаях.
Вывод.
Включение МРТ в алгоритмлучевого исследования позволяет при стрессовых переломах плюсневых костей выявить патоморфологические изменения в костных и мягкотканых структурах стопы на ранней стадии заболевания и целесообразно при несоответствии выраженной клинической и минимальной рентгенологической картины поражения
Теги: диагностика переломов
234567
Начало активности (дата): 02.07.2018 11:26:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
МРТ, переломы, стопа, рентген, структура нарушений
12354567899
Источник
Механизм стрессового перелома
- Остеопороз (как первичный, так и вторичный) — основная особенность переломов вследствие недостаточности костной ткани.
- «Стрессовый перелом» или усталостный перелом — общий термин для переломов вследствие недостаточности костной ткани и переломов вследствие перегрузки
- Чаще всего поражения возникают в следующей последовательности: нижние конечности, затем таз
- До 20% всех повреждений в спортивной медицине — стрессовые переломы
- Контактные виды спорта и бег обусловливают 70% всех стрессовых переломов
- Дисбаланс между формированием и резорбцией кости с диспропорциональным увеличением активности остеокластов
- Микропереломы трабекул, позднее — кортикального слоя
- Попытка организма восстановить целостность периостального формирования новой костной ткани. Переломы вследствие перегрузки: повторные субмаксимальные стрессовые воздействия на неизмененную кость
- Стрессовая реакция: отсутствие манифестации перелома.
- Переломы вследствие недостаточности костной ткани: физиологический стресс костной ткани (с низкой эластичностью или уменьшенным содержанием минеральных компонентов — остеопороз, болезнь Педжета или остеомаляция)
- При наличии злокачественного процесса также описывается как патологический перелом.
Какой метод диагностики стрессового перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген
Метод выбора
- Рентгенологическое исследование
- МРТ
- Радионуклидное исследование
- КТ.
Что покажут рентгеновские снимки при стрессовом переломе
- Низкая чувствительность (15%) в ранней стадии
- Увеличение рентгенопрозрачности, неразличимый кортикальный слой и пластинчатая реакция надкостницы с формированием костной мозоли может первоначально не определяться
- Наиболее ценный ранний рентгенологический признак — реакция надкостницы
- Выраженная солидная или пластинчатая реакция надкостницы, линия перелома и формирование костной мозоли часто появляются через несколько недель
- Линия перелома, исчезающая в последующем, является признаком выздоровления.
Что покажут снимки КТ костей при стрессовом переломе
- При стрессовом переломе кортикального слоя КТ может не демонстриро¬вать линию перелома или надкостничное/внутрикостное формирование новой кости через 2-3 нед.
- Стрессовый перелом, повреждающий трабекулы кости, подтверждается диффузным склерозом с грубым краем (над¬костничная мозоль, уплотнение трабекул)
- При более длительном существовании перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани
- края перелома закруглены и склерозированы
- Отрицательные значения плотности — ключ к дифференциальной диагностике остеопоротических и посттравматических переломов
- Продольный стрессовый перелом большеберцовой кости (до 10%) может помочь в установлении диагноза.
Что дает сцинтиграфия при стрессовом переломе
- Очень высокая чувствительность
- Более низкая специфичность, чем при рентгенологическом исследовании (дифференциальная диагностика включает опухоли, инфекционный процесс, инфаркт кости, периостит)
- Интенсивное очаговое накопление контрастного вещества через 6-72 ч после травмы (линейное или веретеновидное)
- При нормальных рентгенологических признаках позволяет дифференцировать костные и вне- костные поражения
- В ранней стадии — незначительное усиление накопления контрастного вещества, которое заметно нарастает в поздней стадии
- При двустороннем переломе крестца — признак Хонда (Ноnda): Н-образное накопление контрастного вещества.
Что покажут снимки МРТ костей при стрессовом переломе
- Более высокая чувствительность в Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и последовательности STIR.
- Помощь в установлении диагноза при негативных результатах рентгенологического исследования.
- Стрессовая реакция: раннее повышение интенсивности сигнала (последовательность STIR, Т2-взвешенная последовательность ТSE)
- Интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга.
- Стрессовый перелом: интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга
- Во всех последовательностях: гипоинтенсивная линия перелома (обычно перпендикулярная костному мозгу, однако, в редких случаях, в большеберцовой кости может быть параллельна расположенному рядом кортикальному слою)
- Расширение линии перелома может вызывать центральное увеличение интенсивности сигнала
- Часто — выраженная реакция надкостницы с распространенным отеком и накоплением контрастного вещества
- В процессе выздоровления образуется костная мозоль и уменьшаются признаки вышеупомянутых изменений
- Типичное изображение отека в виде бабочки при двустороннем переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани.
Перелом пяточной кости вследствие перегрузки. Перестав в последние годы участвовать в соревнованиях, пациент вновь ощутил боль при начале бега. Рентгенологическое исследование пяточной кости в боковой проекции демонстрирует линейный перпендикуляр (стрелка) к верхнезадней части пяточной кости, имеющий повышенную рентгенологическую плотность.
а-d Стрессовый перелом или усталостный перелом после быстрого увеличения интенсивности ходьбы. Боль в правом тазобедренном суставе, (а)Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует отсутствие признаков повреждения.
(с) Повторное рентгенологическое исследование через 1 мес. Склеротический участок, распространяющийся на кортикальный слой. Отсутствие признаков перелома кортикального слоя. )
(d) Повторная КТ через 2 мес. Мелкий перелом кортикального слоя и реакция надкостницы.
Типичное расположение линий стрессовых переломов в тазу
Клинические проявления
Типичные проявления:
- Диагноз базируется преимущественно на анамнезе пациента
- Постепенное нарастание симптомов
- Связь с необычным режимом физических нагрузок (изменения привычного режима/продолжительности)
- Ухудшение при постоянной физической нагрузке
- Улучшение в состоянии покоя
- Остеопороз является важным этиологическим фактором.
- Места, предрасположенные к возникновению: проксимальный отдел большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, пяточная кость, вторая и третья плюсневые кости, шейка бедра и кости таза
- Переломы таза возникают преимущественно в виде двусторонних стрессовых переломов крестца, переломов шейки бедра, переломов подвздошной кости над вертлужной впадиной и переломов лонных костей
- Особенно у детей, возможны переломы внутрисуставной части L4-L5.
Методы лечения усталостного перелома
- Устранение физической нагрузки
- Гипсовая лонгета
- Обезболивающие препараты.
Течение и прогноз
- Хороший прогноз при стрессовых переломах при условии раннего начала лечения
- Хороший прогноз консолидации перелома при достаточной иммобилизации
- Переломы крестца часто приводят к развитию псевдоартроза.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика усталостных переломов (например, с опухолью или воспалительным процессом).
Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стрессовым переломом
Ключевые моменты в установлении точного диагноза — анамнез пациента, расположение повреждения, сочетание реакции надкостницы и линейного участка склероза, ориентированного перпендикулярно кортикальному слою.
Остеоид- остеома
— Усиление болей в ночное время
— Хороший эффект в купировании болевого синдрома при приеме аспирина
— Очаговое поражение, выраженный склероз
Хронический склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре)
— Склеротическая структура изображения
— Часто отсутствие увеличения рентгенопрозрачности при рентгенологическом исследовании
— Более распространенное поражение
— Отсутствие изменений структуры поражений в течение нескольких недель
Остеомаляция
— Свободные зоны трансформации
— Позвоночник «игрока регби»
— Грубая структура кости
— Деформация длинных трубчатых костей
— Хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия)
Метастазы в кости
— Переломы крестца/таза вследствие недостаточности костной ткани часто связаны со злокачественным процессом
Остеогенная саркома
— Обычно поражение метафиза
— Структура изображения «изъеденности молью»
— Игольчатая/тонкая пластинчатая реакция надкостницы
— Возможно определение треугольника Кодмана
Саркома Юинга
— Поражение диафизов длинных трубчатых костей
— Остеолитическая деструкция
Костный нарост голени
— Периостит заднемедиальной части большеберцовой кости в месте соединения между средней и дистальной третью
— Диффузное накопление радионуклида при радионуклид¬ном сканировании кости
Советы и ошибки
- Отсутствие диагностики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани при рентгенологическом исследовании
- Ошибочная интерпретация стрессового перелома как опухоли или воспалительного процесса в связи с выраженной реакцией надкостницы.
Источник
Ушиб кости
Эти повреждения могу разрешаться за 6-8 недель, и до появления метода МРТ они не обнаруживались. Костные ушибы могут быть вторичными при прямой травме или сочетаться с повреждениями под действием скручивающих сил и внутренними повреждениями коленного сустава. При тупой травме отёк костного мозга развивается непосредственно в месте удара. Повреждение ограничено губчатой костью, кортикальный слой и суставной хрящ при ушибе не изменены.
Костные ушибы при МРТ выглядят как нечётко очерченные субхондрально расположенные области пониженного сигнала на Т1ВИ и непостоянно повышенного сигнала на Т2ВИ. Ушибы имеют сетчатую или звездчатую форму, находятся главным образом в эпифизах, хотя часто распространяются и на метафиз.
Костно-хрящевые отрывы
Костно-хрящевые отрывы относятся к фрагментации и часто полному отделению участка суставной поверхности.
Перелом при этом происходит параллельно суставной поверхности и вовлекает только хрящ или хряще некоторым количеством субхондральной кости. Фрагмент может остаться на месте и срастись с участком кости в месте отрыва или рассосаться, но может и оторваться с образованием свободного внутрисуставного тела.
Рентгенологическая картина чаще бывает нормальной при маленьких фокусах поражения или только хрящевых повреждениях. Поскольку
молодой хрящ эластичен, деформирующие силы могут передаваться на подлежащую кортикальную и губча-тую кость. Хрящ при этом может не повреждаться.
Повышенная интенсивность сигнала в основании костно-хрящевых отрывов на Т2ВИ характерна для свободных или нестабильных фрагментов. Свободные фрагменты лучше всего видны в Т2ВИ, особенно на фонежидкости в полости сустава.
Хрящевые отрывы не видны при рентгенографии, но могут быть обнаружены на МРТ. Следует учитывать, что даже при больших повреждениях хряща изменения в субхондральной кости могут быть незначительными. Вклиненный тип перелома этиологически может быть отнесён к костным ушибам.
Тип повреждения возникает и зависит от величины компрессионной силы. Наиболее частый тип таких повреждений в коленном суставе — это локальные изменения бедренной кости над передним рогом наружного мениска, часто в сочетании с острым разрывом ПКС. При МРТ виден участок пониженного МР-сигнала на Т1ВИ в месте вклинения, окруженный зоной повышенного МР-сигнала на Т2ВИ в области отёка. Покрывающий хрящ может быть не поврежден.
Внутрисуставной перелом кости на МРТ
Выделяют следующие виды переломов:
- без смещения отломков,
- со смещением отломков без компрессии,
- переломы с компрессией.
МРТ позволяют обнаружить перелом, степень компрессии и расхождения фрагментов. Переломы плато большеберцовой кости лучше исследовать на КТ с двух- и трёхмерной реконструкцией, позволяющей увидеть фрагменты и их смещение. МРТ целесообразно использовать для обнаружения скрытых повреждений и уточнения их характера.
Скрытые переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей с отсутствием смещения или незначительным смещением. Наиболее часто подвергаются перелому задние края плато медиального и латерального мыщелка бедренной кости. При этом переломы могут быть как в виде травматических вдавлений (локальных импрессий) так и в виде «склов» — мелких краевых переломов с образованием (или без образования) мелких костных отломков, чаще всего без смещения.
Рис.1
Рис.2
Рис.3.1 Внутрисуставной авульсивный перелом заднего края большеберцовой кости с его отрывом от большеберцовой кости, без смещения. При этом задняя крестообразная связка сохранена.
Внутрисуставной перелом большеберцовой кости на КТ
Рис.3
Перелом диафиза большеберцовой и малоберцовой кости
Рис.4
Рис.5
Костная консолидация (сращение перелома)
Рис.6
Рис.7
Реконструкция (протезирование) передней крестообразной связки
Рис.8
Перелом Сальтера-Харриса
Ссылка на первоисточник >>
Рис.9
Тип I
Эпифиз полностью отделен от конца кости или метафиза через глубокий слой пластины роста. Пластина роста остается прикрепленной к эпифизу. Врач должен вернуть перелом на место, если он значительно смещен. Повреждения типа I обычно требуют репозиции, чтобы сопоставить отломки для его сращения. Если нет повреждения кровоснабжения пластины роста то сращение будет происходить отлично.
Тип II
Это самый распространенный тип перелома пластинки роста. Эпифиз вместе с пластиной роста отделен от метафиза. Подобно переломам типа I, переломы II типа обычно должны быть подвергнуты репозиции и иммобилизованы.
Тип III
Этот перелом встречается редко, обычно на нижнем конце большеберцовой кости, одной из длинных костей нижней ноги. Это происходит, когда перелом полностью протекает через эпифиз и отделяет часть эпифиза и пластинку роста от метафиза. Хирургия иногда необходима для восстановления нормальной поверхности сустава. Перспектива или прогноз роста хороши, если кровоснабжение отделенной части эпифиза все еще остается нетронутым, и если перелом не смещается.
Тип IV
Этот перелом проходит через эпифиз, через пластинку роста и в метафиз. Хирургия необходима для восстановления нормальной поверхности сустава и идеального выравнивания пластины роста. Если идеальное выравнивание не достигнуто и не поддерживается во время заживления, прогноз сращения — неудовлетворительный. Эта травма чаще всего встречается в дистальном эпифизе плечевой кости.
Тип V
Эта необычная травма возникает, когда эпифиз измельчается и пластина роста сжимается. Скорее всего, это происходит на колене или лодыжке. Прогноз плохой, поскольку преждевременное замедление роста практически неизбежно.
Рис.9.1 Перелом Сальтера-Харриса I типа
Стресс-перелом
Стресс-перелом (так же называются — псевдопереломы, зоны Лоозера, синдром Милкмена), описанные для неполных «усталостных» (патологических) переломов, проявляются рентгенографически как узкие (2—3 мм) рентгенопрозрачные полосы, лежащие перпендикулярно кортикальному слою (рис. 10). На поздней стадии вокруг таких повреждений развивается склероз, облегчая их обнаружение.
Этиология
Псевдопереломы возникают при:
- недостаточности витамина В (остеомаляция, рахит),
- почечной остеодистрофии,
- болезни Педжета,
- фиброзной дисплазии
- наследственной гиперфосфатазии («ювенильная болезнь Педжета»)
- изредка бывают идиопатическими.
Локализация
Они располагаются в:
- бедренной кости (шейке или диафизе),
- ветвях лобковой и седалищной костей,
- лопатке,
- ключице,
- ребрах,
- локтевой (проксимальный диафиз),
- лучевой (дистальный диафиз),
- пястных, плюсневых,
- костях фаланг.
Такой перелом так же известный как Лоозеровская зона костной перестройки или маршевый перелом. По сути данный перелом не является переломом, а является областью несостоятельности костной ткани к повышенной резко возникшей и продолжительной нагрузке в результате которой костная ткань не успевает адаптироваться и в губчатом веществе кости (относительно слабом участке опорной системы костной ткани) появляются полосовидные горизонтальные к длиннику кости участки сминания трабекул губчатой ткани в виде полос, выступающих на край кортикала.
Иногда данное выступание заметно с образование псевдоостиофита по краю кортикала. В области линии такого «перелома» имеется выраженный трабекулярный отёк костного мозга. Такие переломы встречаются в типичных местах, крайне неустойчивых к длительной нагрузке на неподоготовленного к ней скелету. Стресс переломы встречаются в латеральных массах крестца, шейках бедренных костей, медиальных мыщелках большеберцовых костей, дистальных эпифизах большеберцовой костей и плюсневых костях стопы.
Рис.10 Стрессовый перелом
Источник