Мкб 10 межвертельный перелом

Рубрика МКБ-10: S72.0

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S70-S79 Травмы области тазобедренного сустава и бедра / S72 Перелом бедренной кости

Определение и общие сведения[править]

Переломы костей тазобедренного сустава

Составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях:

• шейка бедра не покрыта надкостницей; в вертельной области надкостница хорошо выражена;

• капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки; шейка и головка бедра целиком находятся в полости сустава;

• шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:

а) артерии круглой связки (у пожилых лиц эта артерия, как правило, облитерирована);

б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области.

Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.

• Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем составляет 127°. Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Этиология и патогенез[править]

Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением больного, ушибом в области вертела и резкой ротацией, обычно в наружную сторону, редко — внутрь. Следует отметить, что переломы шейки наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте, а вертельные — в старческом возрасте.

Переломы верхнего отдела бедренной кости подразделяются на:

а) медиальные (внутрисуставные) и

б) латеральные (внесуставные).

а) Медиальный перелом может быть субкапитальным, когда линия перелома проходит вблизи перехода шейки в головку бедра, или проходящим через шейку.

F. Pauwels подразделяет переломы шейки бедра на три типа в зависимости от того, является ли плоскость перелома горизонтальной, косой или вертикальной.

Прогноз лучше для горизонтального перелома (1-й тип), когда силы, действующие на отломки, стремятся сжать их, и хуже для переломов с вертикальной плоскостью, так как силы, действующие на отломки, разъединяют их. К 1-му типу переломов автор относит переломы с углом до 30°, ко 2-му типу — переломы c углом от 30 до 70°, к 3-му типу — с углом более 70°.

Переломы 1-го типа, как правило, оказываются вколоченными в результате абдукционных напряжений, когда силы, действующие на отломки, стремятся сжать их. Опыт показывает (Чернавский В.А., Юмашев Г.С., Силин Л.Л. и др.), что эти так называемые абдукционные переломы могут дать сращение в результате простой иммобилизации. В то же время переломы 2-го и 3-го типа, как правило, являются невколоченными, а первично смещенными в результате действия разъединяющих отломки сил. Эти переломы получили название аддукционных (если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра). Все латеральные (вертельные) переломы внесуставные.

б) К латеральным переломам относятся:

• межвертельный (интертрохантерный) — перелом вблизи межвертельной гребешковой линии;

• чрезвертельный (пертрохантерный) — перелом в области массива вертелов.

Эти переломы могут быть без смещения и со смещением отломков, с повреждением и без повреждения малого вертела. Данный вид переломов встречается наиболее часто у пожилых людей. Большая частота вертельных переломов в старшей группе больных связана с тем, что в этом возрасте особенно резко проявляется остеопороз вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и пустоты; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и хрупким.

Клинические проявления[править]

Перелом шейки бедра: Диагностика[править]

Основными характерными клиническими признаками шеечных и вертельных переломов бедренной кости являются:

• Наружная ротация всей нижней конечности, приведение и укорочение ее. Наружная ротация конечности при аддукционных переломах шейки бедра достигает 40-60°. Этот симптом особенно резко выражен при чрезвертельных переломах, при которых стопа всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости стола или постели.

• Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком, и обычно кровь пропотевает только через несколько дней после травмы.

• Болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое.

• Возможное усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (симптом Гирголава).

• Симптом «прилипшей пятки». Больной не может поднять и удержать поднятую прямую ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах таким образом, что пятка скользит по плоскости кушетки.

• Линия Розер-Нелатона — эта линия соединяет седалищный бугор с передневерхней остью подвздошной кости. В норме верхушка большого вертела располагается на этой линии. При шеечных и вертельных переломах вследствие смещения бедра кверху большой вертел стоит выше линии Розер-Нелатона.

• Линия Шемакера соединяет верхушку большого вертела с передневерхней остью подвздошной кости. В норме эта линия, пересекая среднюю линию живота, проходит на уровне пупка или выше него. При переломе шейки бедра вследствие смещения большого вертела кверху эта линия проходит ниже пупка.

• Треугольник Бриана определяется при положении больного лежа на спине. Проводят линию от spina iliaca anterior superior к верхушке большого вертела, другую линию проводят также от spina iliaca anterior superior перпендикулярно к проекции оси бедра, проведенной через большой вертел. В норме образуется прямоугольный треугольник с равными катетами. При переломе шейки бедра большой вертел смещается кверху, горизонтальный катет уменьшается и треугольник становится неравнобедренным.

• Линия Ланге — эта линия соединяет верхушки обоих вертелов. В норме она находится на одинаковом расстоянии (7 см) от передневерхних остей подвздошных костей. При переломе шейки бедра и смещении большого вертела кверху это расстояние на стороне перелома будет меньше, чем на здоровой стороне.

• Симптом Алиса. На стороне перелома шейки бедра вследствие высокого стояния вертела уменьшается напряжение пельвиотрохантерных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра; пальцы врача легко вдавливаются в глубину между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела.

• Большое значение для диагностики шеечных и вертельных переломов имеет рентгенологическое исследование; оно дает точное представление о локализации перелома, характере его и смещении отломков. Рентгенограммы проводятся в двух взаимно перпендикулярных направлениях: переднезаднем (фасный снимок) и боковом (профильный снимок).

Дифференциальный диагноз[править]

Перелом шейки бедра: Лечение[править]

Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста с пониженной способностью к регенерации костной ткани. Одним из неблагоприятных моментов, обусловливающих замедленное сращение отломков при переломе шейки бедра, образование ложного сустава и некроз головки бедра, является:

• Нарушение кровоснабжения проксимального отломка, наступающее вследствие разрыва питающих его сосудов. При высоких переломах шейки (например, при чресшеечных) уменьшается или почти полностью лишается кровоснабжения головка бедра; поэтому плохая иммобилизация или недостаточная адаптация отломков приводит к некрозу головки и рассасыванию шейки бедра.

Между тем в связи с костным остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте и увеличением поэтому нагрузки на шейку бедра необходима прочная адаптация отломков для полноценной регенерации в последующем.

Сосудистые повреждения, возникающие в связи с переломом шейки, являются важной (но не единственной) причиной отсутствия сращения или ложных суставов.

• Ход щели перелома и ее отношение к горизонтальной линии. Различают три типа переломов шейки:
1-й тип. Плоскость перелома по отношению к вертикальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, наклонена под углом 30°;

2-й тип. Угол наклона плоскости перелома по отношению к горизонтальной линии составляет 40-50°;

3-й тип. Угол наклона плоскости перелома превышает 70°.

При переломах 1-го типа условия для образования костной мозоли самые лучшие, так как прижимающие силы в зоне перелома больше, чем разъединяющие. При переломах 2-го типа разъединяющие силы равны прижимающим, а условия заживления менее благоприятны, чем при 1-м типе. При переломах шейки 3-го типа разъединяющие силы значительно превышают прижимающие, что затрудняет сращение отломков и способствует образованию ложных суставов.

Соотношение статико-динамических сил в зоне перелома играет доминирующую роль в патогенезе ложных суставов шейки бедренной кости.

• Неквалифицированная или недостаточная репозиция отломков; преклонный возраст больного, у которого костеобразовательные функции значительно ослаблены; заболевания, протекающие с падением сопротивляемости организма; преждевременная нагрузка пораженной конечности и неправильная иммобилизация зоны перелома.

• Следует также учитывать при построении программы восстановительного лечения анатомо-физиологические особенности проксимального отдела бедра.

Необходимо иметь в виду опасность развития у больных осложнений со стороны органов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств общего и местного кровообращения, развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и другого в условиях длительного постельного режима с вынужденным положением лежа на спине с приподнятой пораженной ногой (на стандартной шине).

Медиальные (невколоченные) аддукционные (варусные) переломы шейки бедра, как правило, следует лечить оперативно, так как летальность среди пожилых больных при консервативном лечении достигает 20-30% и более. Условия для консолидации перелома, особенно при субкапитальных переломах, неблагоприятные в связи с анатомическими особенностями и сложностью иммобилизации перелома. В то же время длительный постельный режим приводит у пожилых больных к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что является основной причиной высокой летальности.

Существует два основных метода оперативного остеосинтеза при медиальных переломах шейки бедра:

а) закрытый метод — без вскрытия тазобедренного сустава (внесуставной) и

б) открытый метод — с широким вскрытием тазобедренного сустава.

Операцию остеосинтеза обычно выполняют через 3-5 дней после поступления больного в стационар. При поступлении больному накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и конечность укладывают на стандартную шину. За это время проводится клинико-лабораторное обследование больного и происходит вправление отломков, положение которых контролируется рентгенограммами.

После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают, а оперированную ногу фиксируют (по наружной поверхности) мешочками с песком с целью предотвращения наружной ротации. После открытого остеосинтеза до снятия швов (7-10-й день) накладывают заднюю гипсовую лонгетку от XII ребра до пальцев стопы.

С первых дней после операции показано активное ведение больных:

а) повороты в постели;

б) дыхательные упражнения (статического и динамического характера);

в) активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей;

г) изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;

д) подтягивание с поддержкой за балканскую раму (трапецию);

е) активные движения во всех суставах и изометрическое напряжение мышц здоровой нижней конечности;

ж) специальные упражнения (для оперированной конечности) — движения пальцами стопы и стопой, активные движения в коленном суставе (скользя стопой по плоскости постели) — через 10-12 дней.

Через 2-3 нед после операции больным разрешают садиться на постели с опущенными ногами. В этот период назначается массаж мышц оперированной конечности. В течение 3-4 нед больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). Только спустя 3 мес можно рекомендовать дозированную нагрузку на оперированную ногу. Следует помнить, что костное сращение перелома наступает через 4-8 мес. Поэтому с целью профилактики возникновения асептического некроза головки бедра нагрузка на оперированную ногу не разрешается до 5-8 мес после хирургического вмешательства. Полную нагрузку на оперированную ногу можно рекомендовать при условии, если клинически и рентгенологически определяется полная консолидация перелома.

Медиальные (вколоченные) абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра лечат как хирургическим, так и консервативным способом. Эти переломы шейки бедра заживают лучше невколоченных. Расколачивание перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно производиться.

Тактика лечения во многом определяется степенью вколочения отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости перелома различают два вида вколоченных переломов:

а) вертикальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором плоскость его проходит вертикально;

б) горизонтальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором линия перелома проходит горизонтально.

При вертикальных абдукционных вколоченных переломах и недостаточном внедрении отломков друг в друга возникает опасность расклинивания их; в этих случаях показано хирургическое лечение. Во избежание расклинивания отломков во время оперативного вмешательства не следует производить сильного вытяжения ноги по длине, а также отводить и ротировать ее внутрь.

При горизонтальных абдукционных вколоченных переломах и глубоком взаимном внедрении отломков можно применять консервативное лечение, при этом главное внимание должно быть направлено на предупреждение возможного нарушения сцепления отломков (расколачивание перелома), что достигается либо гипсовой иммобилизацией, либо постоянным вытяжением (малым грузом).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Реабилитация в травматологии и ортопедии [Электронный ресурс] / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434451.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник

Рубрика МКБ-10: S72.1

Определение и общие сведения[править]

Общие сведения, клиническая картина и диагностика см. Перелом шейки бедра.

Этиология и патогенез[править]

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными. Основание проксимального отломка своей внутреннезадней компактной частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого вертела и образует в ней «дупло». У больных в ряде случаев отмечается смещение отломков по длине в пределах 1-3 см и выявляется уменьшение шеечно-диафизарного угла с образованием сoха vara.

Различают семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра.

1-й тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без него. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько кнаружи от основания шейки — вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень соха vara.

2-й тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Значительная степень наружной ротации конечности.

3-й тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительной щелью между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень соха vara. Средняя степень наружной ротации.

4-й тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Часто отмечается раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и перелом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации.

5-й тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозу большого вертела. Часто отмечается раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и перелом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации.

6-й тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на большой вертел и на верхнюю треть диафиза бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации.

7-й тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на большой вертел и на верхнюю треть бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха va

Клинические проявления[править]

Чрезвертельный перелом: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Чрезвертельный перелом: Лечение[править]

Латеральные (вертельные) переломы бедра, в отличие от переломов шейки бедра, хорошо консолидируются в сроки 2,5-3,5 мес как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Ложные суставы в этой области наблюдаются весьма редко. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим количеством окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей.

Кроме того, часто при вертельных переломах отмечается внедрение одного отломка в другой.

Для лечения этого вида повреждения применяется скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.

• При переломах без смещения отломков накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5-3,5 мес. Нагрузка на поврежденную ногу разрешается через 1,5-2 мес.

• При переломах со смещением отломков накладывают постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-10 кг. Ногу укладывают на стандартную шину. При данном виде лечения необходимо соблюдать следующие условия:

а) чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении;

б) если варусная деформация отсутствует, конечность укладывают на вытяжение без отведения;

в) скелетное вытяжение прекращают через 6-8 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения в занятиях ЛГ применяют дыхательные упражнения (статического и динамического характера), повороты и наклоны туловища, приподнимание туловища с поддержкой за трапецию, подвешенную над постелью. Используя данные упражнения, удается предупредить возникновение осложнений со стороны функции органов дыхания у большинства больных. С 5-7-го дня целесообразно включать в занятия ЛГ упражнения общетонизирующего характера — движения в суставах верхних и здоровой нижней конечностей, напряжения мышц плечевого пояса (экспозиция 2-3 с). К специальным упражнениям следует отнести активные движения пальцами стопы и стопой, напряжение четырехглавой мышцы бедра, напряжение группы мышц-сгибателей коленного сустава (через давление голенью на шину), а также мышц, отводящих бедро и ротирующих его кнутри. Напряжение последней мышечной группы особенно необходимо в связи со стремлением нижней конечности к наружной ротации. Через 2-2,5 нед после травмы гамачок шины, поддерживающий голень, заменяют съемным и приступают к пассивным движениям в коленном суставе (с помощью шнура, переброшенного через блок шины). Постепенно занятия дополняются более сложными движениями в коленном суставе — при свешенной за край постели голени (вначале с помощью методиста), при попытке сгибать ногу в коленном и тазобедренном суставах, — скользя стопой по плоскости постели, отведения и приведения ее (скользя по плоскости постели).

При улучшении общего состояния больного в занятия ЛГ включают упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей с использованием облегченных гимнастических предметов (палка, гантели 0,5-1 кг и др.), изометрических напряжений мышц (экспозиция 5-7 с). Для поддержания нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлением, отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления рессорной функции стопы больному следует надавливать стопой на подстопник, выполнять упражнения, имитирующие ходьбу по плоскости постели, осуществлять захватывание и удержание пальцами стопы различных мелких предметов, перекатывать стопой теннисный мячик и многое др.

В постиммобилизационном периоде (после снятия скелетного вытяжения) в ряде случаев у больных отмечаются ограничение объема движений, болевые ощущения в суставах поврежденной конечности, снижение силы и выносливости мышц (особенно ослаблена четырехглавая мышца бедра), головокружение и общая слабость. Поэтому в этом периоде основная задача ЛФК — повышение общего тонуса больного, восстановление функции поврежденной конечности, укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, туловища, тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных передвижению при помощи костылей.

После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц тазового пояса, мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем. В течение нескольких дней не рекомендуются активные движения, связанные с отрывом ноги от постели, так как это может отрицательно действовать на еще недостаточно сформированную костную мозоль. На фоне общеразвивающих упражнений больной выполняет специальные упражнения: активные движения пальцами стопы, в голеностопном, коленном суставах, скользя стопой по плоскости постели (по подведенной под ногу скользящей плоскости), отведение и приведение прямой ноги, осторожные ротационные движения, используя при этом скользящую плоскость, роликовые тележки, блоковые установки и др. Дальнейшая разработка движений в коленном суставе проводится изолированно от тазобедренного сустава — при опущенной с кровати голени. В этом положении движения в коленном суставе восстанавливаются в благоприятных условиях: во-первых, при полной разгрузке бедра; во-вторых, тяжесть голени помогает сгибанию в коленном суставе. Для улучшения периферического кровообращения поврежденную ногу периодически в течение дня опускают с кровати, придав ей затем возвышенное положение.

Примерно через 5-6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (под стопы подведена скамейка) и занятия ЛГ проводят в и.п. сидя. Вводят упражнения с гимнастическими предметами, с сопротивлением (рук методиста) и легким отягощением.

Если больной может самостоятельно сидеть на кровати продолжительное время, его можно переводить в вертикальное положение. Вначале ему следует постоять у кровати, держась за ее спинку, затем его обучают передвижению при помощи костылей (ориентировочные сроки — через 3-4 мес).

Для улучшения местного кровообращения и повышения тонуса мышц нижней конечности назначается курс массажа. Массируются мышцы бедра и голени, области коленного и голеностопного суставов, мышцы спины.
Преимущество функционального лечения состоит в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а гипотрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

У больных, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводится хирургическое лечение вертельных переломов. В послеоперационном периоде показано наложение скелетного вытяжения (нога находится на стандартной шине).