Мезоннева перелом

Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки

а) Показания для операции при переломе латеральной лодыжки:

— Абсолютные показания: любой перелом латеральной лодыжки со смещением.

— Противопоказания: тяжелое повреждение мягких тканей, выраженный остеопороз.

— Альтернативные мероприятия: консервативное лечение переломов без смещения (типы А и В по Веберу).

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: операция в первые 8 часов после повреждения или через 4 суток.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Повреждение поверхностного малоберцового нерва

— Инфекция

— Послеоперационное кровотечение

— Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине, нога ротирована внутрь, управляемый турникет. Передняя часть стопы в стерильной хирургической перчатке.

е) Доступ. Осевой разрез кожи над латеральной лодыжкой, передняя часть стопы в стерильной хирургической перчатке.

ж) Этапы операции:

— Классификация лодыжечных переломов по Веберу

— Разрез кожи и обнажение перелома

— Репозиция и удержание отломков протяжным винтом

— Наложение пластины

— Синдесмозный трансфиксационный винт

— Сшивание синдесмоза

— Проволочная стяжка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Защитите поверхностный малоберцовый нерв.

— Существенным фактором является точное восстановление длины малоберцовой кости и предотвращение ротационной деформации.

— Предупреждение: перелом Мезоннева («высокий» Вебер типа С) трудно распознать. Всегда идентифицируйте синдесмоз и, в случае необходимости, восстанавливайте его.

— Избегайте ущемления ткани капсулы и связок.

— Предупреждение: избегайте введения винта в таранномалоберцовый сустав.

— Избегайте закрытия раны с натяжением.

и) Меры при специфических осложнениях. При наличии гематомы, ранней инфекции или отека с образованием пузыря, немедленно откройте рану.

к) Послеоперационный уход после операции на латеральной лодыжке:

— Медицинский уход: приподнятое положение, удаление активного дренажа на 2-й день. Дорсальная гипсовая лонгета до снятия швов. Шесть недель гипсовой иммобилизации после сшивания синдесмоза или медиальной связки. Удаление син-десмозного винта через 6 месяцев после операции. Удаление фиксаторов через 6 месяцев после операции.

— Активизация: сразу же. Частичный перенос веса тела (до 10 кг) после спадения отека. Полный перенос веса тела через 6-8 недель после операции.

— Физиотерапия: ранние упражнения после удаления активного дренажа (но не после сшивания синдесмоза или медиальной связки).

— Период нетрудоспособности: 7-10 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки:

1. Классификация лодыжечных переломов по Веберу

2. Разрез кожи и обнажение перелома

3. Репозиция и удержание отломков протяжным винтом

4. Наложение пластины

5. Синдесмозный трансфиксационный винт

6. Сшивание синдесмоза

7. Проволочная стяжка

1. Классификация лодыжечных переломов по Веберу. Перелом Вебера типа А является переломом малоберцовой кости на уровне сустава или дистальнее него. Это повреждение может сочетаться со сдвижным переломом медиальной лодыжки. Синдесмоз всегда интактен. При переломе Вебера типа В линия перелома проходит через латеральную лодыжку на уровне синдесмоза. Дополнительно может определяться отрывной перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки. В 50% случаев возникает разрыв переднего синдесмоза.

При переломе Вебера типа С линия перелома простирается выше синдесмоза. Синдесмоз разрывается во всех случаях. Межкостная мембрана надрывается до уровня малоберцового перелома, также всегда возникает отрывной перелом медиальной лодыжки или эквивалентный разрыв дельтовидной связки. Нередко отмечается тенденция к смещению. Особая форма перелома Вебера типа С — перелом Мезоннева с высоким, косым переломом малоберцовой кости и переломом медиальной лодыжки.

2. Разрез кожи и обнажение перелома. Прямой разрез углубляется через подкожные ткани и фасцию до кости (а). В глубине вокруг места перелома обнаруживается и удаляется гематома. Надкостница поднимается надкостничным элеватором, и место перелома освобождается от надкостницы с обеих сторон на расстоянии 2 мм (б). Завернутая надкостница, кровяные сгустки и свободные костные фрагменты удаляются. Место перелома орошается.

3. Репозиция и удержание отломков протяжным винтом. После полной очистки места перелома он вправляется анатомически, а отломки временно удерживаются репозиционными щипцами. При отсроченном лечении перелома необходимо добиться репозиции путем продолжительного вытяжения мягких тканей, которые часто сокращены. Репозиция фиксируется про тяжным винтом, пересекающим место перелома. С этой целью 3,5-мм сверлом просверливается отверстие для свободного проведения винта и 2,5-мм сверлом — отверстие под резьбу.

Вкручивается винт для небольших кортикальных фрагментов. Винт затягивается при тщательном контроле промежутка между отломками.

4. Наложение пластины. На этом этапе операции пластина с пятью-шестью отверстиями адаптируется соответственно поверхности кости. В каждый основной фрагмент вкручивается не менее трех винтов. При наличии тяжелого остеопороза предпочтение должно быть отдано винтам для губчатой кости.

5. Синдесмозный трансфиксационный винт. Если суставную поверхность лодыжки можно открыть путем латеральной тракции крючком, то для возвращения стабильности лодыжки необходим таранно-малоберцовый синдесмозный винт. Этот винт просверливается через пластину приблизительно на 1-2 см выше синдесмоза, под углом 30° кпереди. Винт соответствующей длины должен захватывать оба кортикальных слоя малоберцовой кости и латеральный кортикальный слой большеберцовой кости. Он должен быть удален через 6 недель.

6. Сшивание синдесмоза. Следующая стадия — сшивание синдесмоза нитями PGA 3-0. Отрыв кости требует восстановления синдесмоза синдесмозным винтом на стороне отрыва или чрескостными швами. Операцию завершает активный дренаж, подкожные и кожные швы, а также гипсовая повязка ниже колена.

7. Проволочная стяжка. Дистальные переломы латеральной лодыжки с небольшим дистальным фрагментом можно лечить проволочной стяжкой.

С этой целью вводятся две параллельные спицы Киршнера, захватывающие проксимальный медиальный кортикальный слой большеберцовой кости, и загибаемые на верхушке лодыжки. Сквозь чрескостное отверстие, просверленное на уровне синдесмоза, проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается вокруг спиц в форме восьмерки. Тугое скручивание концов проволоки сжимает фрагменты кости. Данная процедура должна применяться только при плотном кортикальном слое, в противном случае необходимая стабильность не гарантирована.

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки»

Оглавление темы «Техника операций при травме»:

1. Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
2. Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
3. Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
4. Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
5. Этапы и техника операции при переломе надколенника
6. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
7. Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
8. Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
9. Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
10. Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
11. Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия