Межреберная блокада при переломе ребер
Техники местной анальгезии, включая межреберные, эпидуральные и спинальна блокады часто используются для лечения боли, связанной с операцией на грудной клетке или при травме (например, переломе рёбра).
Боль, связанная с травмой грудной клетки или имеющая хирургическое происхождение, может привести к гиповентиляции, отсроченному выздоровлению, повышенной болезненности и длительной госпитализации. Местная анестезия на уровне межреберных промежутков обеспечивает пользу, подходит для эпидуральной анестезии грудного отдела, вызывая меньшую симпатическую блокаду, устраняя боль ближе к началу болевого пути и обеспечивая полную блокаду всех болевых волокон с минимальным влиянием на вентиляцию. Было доказано, что межреберные нервные блокады улучшают функцию лёгких в послеоперационном периоде у людей и ветеринарных пациентов, перенёсших торакотомию; кроме того, у людей блокады межреберных нервов, используемые для лечения множественных переломов рёбер показывают свою эффективность и снижают количество системных опиоидов, необходимых для контроля боли. Собаки и кошки с множественными переломами рёбер подвержены риску снижения легочной функции и могут потребовать большое количество системных анальгетиков для купирования боли.
Таблица дозировок местных анестетиков для межреберного блока
| Препарат (концентрация)* | Продолжительность действия** | Дозировка (собаки) | Максимальная дозировка (собаки) | Дозировка (кошки) | Максимальная дозировка (кошки) |
Бупивакаин (0,5% или 0,25%) | 4-12 ч (в среднем, около 6-8ч) | 0,5-1мг/кг | 2мг/кг
| 0,25-0,5мг/кг | 1мг/кг |
Лидокаин (2%) | 1-2ч (в среднем, около 90мин) | 1-2мг/кг | 5-6мг/кг
| 0,5-1мг/кг Примечание: следует избегать системного действия, убедитесь, что блокада не идёт внутривенно 1-2мг/кг | 1-2мг/кг |
Морфин | 4-6ч | 0,1мг/кг | — | 0,1мг/кг | — |
Метадон (10мг/мл) | 4-6ч | 0,1мг/кг
| — | 0,1мг/кг | — |
Дексмедетомидин (0,5мг/мл) | 4-6ч | 1-2мкг/кг | — | 1-2мкг/кг | — |
* Начало действия местного анестетика может занять до 20 минут, и зависит от используемого препарата(ов). Препараты с быстрым началом действия (например, лидокаин, а2 агонисты) могут быть добавлены к препаратам с более медленным началом действия (например, бупивакаин, опиоиды), чтобы способствовать более быстрому началу анальгезии.
**Продолжительность самой блокады может меняться в зависимости от препарата и доз, выбранных для каждого пациента.
Анатомия.
Паравертебральное пространство включает корешок спинного нерва, который непрерывен с межреберным нервом. Это пространство не полностью отделено; лекарственные препараты, вводимые в одно конкретное паравертебральное пространство могут распространяться краниально и каудально в дополнительные паравертебральные пространства, а также медиально и латерально в эпидуральное и межреберное пространство. Это межреберье непрерывно с паравертебральным пространством и включает нервные корешки, которые разветвляются от паравертебрального нерва и снабжают рёбра, межреберные мышцы и кожу. В целом, сосудисто-нервные структуры, которые выстилают грудную полость, имеют как черепную, так и хвостовую ветви, которые разделяют и снабжают кожу и межреберные мышцы сегментами, прилегающими к этому паравертебральному пространству.
Из-за этого коллатерального кровообращения/иннервации рекомендуется блокировать участки, прилегающие к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию в предполагаемом участке. Риски, связанные с этой процедурой, включают ятрогенный пневмоторакс, внутривенные или внутрисосудистые инъекции, системную токсичность местных анестетиков и, редко, попадание бактерий в межреберье или параветребральное пространство.
Препараты для межреберных блокад.
Препараты, используемые в межреберных блокадах, могут включать местные анестетики, опиоиды или а2 агонисты; комбинация препаратов часто рекомендуется для усиления воздействия на болевые пути. Бупивакаин, местный анестетик, который обеспечивает длительное обезболивание, часто рекомендуется, потому что он обеспечивает от 6 до 8 часов блокады. Смешивание бупивакаина с опиоидом (например, морфином без консервантов) или а2 агонистом (например, дексмедетомидином) может обеспечить дополнительную анальгезию путём активации местных опиоидных рецепторов и а2 и через системное всасывание. Исследование на людях показало, что риск местной анестезирующей токсичности наиболее высок, когда местные анестетики вводятся в паравертебральное пространство, а другое отметило, что местные анестетики также быстро всасываются из межреберного пространства.
Следует соблюдать осторожность при расчете доз лекарств (таблица), и следует учитывать влияние системного всасывания местных анестетиков и вспомогательных веществ. Если имеется множество мест перелома рёбер, и надлежащего блокирования всех рёбер требуется больший объём, идеальным является снижение дозы бупивакаина и добавление лидокаина для увеличения объёма; однако это уменьшит общую продолжительность действия. Добавление стерильной воды (или физиологического раствора) в объём местного анестетиков также может быть целесообразным. После определения количества переломанных рёбер необходимо рассчитать количество участков, которые нужно заблокировать, и количество аликвот местного анестетика для подготовки (см расчет межреберных участков). Если на одной стороне сломаны несколько рёбер, многие из этих участков будут перекрываться краниально и каудально.
Расчет межреберных участков
Место перелома (ребро #) =7
Краниальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7
Затронутые участки: 7-8
Каудальные межреберные промежутки: 8-9, 9-10
Всего мест для блокировки: 5
Место перелома (ребро #) =4, 6
Краниальные межреберные промежутки: 2-3, 3-4; 4-5, 5-6
Затронутые участки: 4-5, 6-7
Каудальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7; 7-8, 8-9
Всего мест для блокировки: 8 (Примечание: некоторые из этих пространств перекрываются между двумя участками переломов.)
Рекомендуется блокирование участков, прилегающих к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию на предполагаемом участке.
Что вам понадобится:
• Машинка для стрижки и материалы для подготовки места инъекции (например, хлоргексидиновый скраб, спирт)
• Перчатки
• Выбранные препараты делятся на аликвоты в зависимости от количества блокируемых участков (см. расчет межреберных участков)
• Аликвоты стерильного физиологического раствора
• Новая спинальная или гиподермальная игла (22-25g) для каждого участка
ШАГ 1
Седируйте (при необходимости рассмотрите общую анестезию) пациента с помощью опиоида и бензодиазепина или А2-агонист, в зависимости от сердечно-сосудистого и общего состояния здоровья пациента.
Совет автора:
Если пациент поступил по поводу травмы рекомендован мониторинг ЭКГ, ушибы сердца часто сопровождаются аритмиями. Наличие аритмии может изменить ваш выбор лекарств для седации, общей анестезии и/или паравертебральной блокады
ШАГ 2
Выполните рентген грудной полости, чтобы подтвердить положение сломанного ребра/ребер.
ШАГ 3
Необходимо заблокировать как минимум 2 межреберных
пространства краниальнее и каудальнее сломанного ребра на той же стороне, для того чтобы полностью обезболить перелом.
Очистите место инъекции о загрязнений, длинные волосы животного можно сбрить, если они мешают пальпации необходимого участка.
Шаг 4
Уложите пациента на бок, травмированной стороной вверх, и обеспечьте оксигенацию.
Вставьте спинальная иглу (<22G) как можно дорсальнее (возле межпозвонкового отверстия), по каудальной границе ребра краниальнее необходимого межреберного промежутка.
Совет автора:
Носовые канюли для оксигенации предпочтительнее маски, и если они уже установлены у пациента, то не следует заменять их на маску.
Шаг 5
Смещайтесь от поверхности ребра в каудальном направлении,
После этого обязательно проведите аспирационную пробу,(для этого необходимо чтобы шприц с физиологическим расвором был присоединен к игле- вам необходимо потянуть за поршень на себя) чтобы исключить внутрисосудистый и внутриплевральный доступ.
Совет автора:
Визуализация (УЗИ, флюороскопия) может помочь подтвердить правильное расположение иглы.
Шаг 6
Введите небольшое количество стерильного физиологического раствора. Если сопротивления нет, отсоедините этот шприц и подсоедините шприц с местным анестетиком;
При возникновении сопротивления осторожно перенаправьте иглу, опасаясь попадания в плевральную полость.
Медленно , более чем за 2 минуты, введите общий объем анестетика для межреберного участка. Повторите процесс для каждого дополнительного межреберья.
Необходимо проводить мониторинг пациента, что бы выявить изменения частоты / характера дыхания или признаки дыхательной недостаточности — это может свидетельствовать о пневмотораксе.
ШАГ 7
Продолжайте оксигенацию пациента, и в случае подозрения на пневмоторакс выполните торакоцентез.
Источник
01.07.2011
Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому показана при тяжелых травмах груди и ее органов.
Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную травме сторону, под лопатки подкладывают валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу.
Врач кладет указательный палец левой руки на задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, смещая ее и кожу кнутри, производит инъекцию раствора новокаина выше перекреста мышцы с наружной яремной веной.
| | Вагосимпатическая новокаиновая блокада: 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — наружная яремная вена. |
Сначала (после обработки операционного поля) тонкой иглой обезболивают кожу, потом через образовавшуюся «лимонную корочку» вводят длинную иглу кнутри и кверху по направлению переднебоковой поверхности тел позвонков. Иглой прокалывают задний листок влагалища грудиноключичнососцевидной мышцы и, сняв с иглы шприц, убеждаются, что не поврежден сосуд (нет кровотечения). Затем вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Появление симптома Горнера (псевдоптоз, миоз и энофтальм) свидетельствует о достижении желаемого эффекта.
Блокада межреберных нервов
Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Ее выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра.
При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудистонервного пучка, куда и вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина.
Новокаиновая блокада межреберного нерва
При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.
Блокада плечевого сплетения
Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Ее выполняют в положении больного на спине.
Левым указательным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию кожи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кзади, вниз и кнутри под углом 30° по направлению к ребру. Вводят 30—60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю ребра и дополнительно вводят 20—30 мл 0,25% новокаина. Схема блокады плечевого сплетения показана на рисунке.
Схема новокаиновой блокады плечевого сплетения
1 — нервные стволы;
2 — ключица,
3 — ребро;
4 — точка введения инъекционной иглы.
Блокада средостения
Блокаду средостения выполняют при закрытых повреждениях и ранениях средостения и его органов. После анестезии кожи в области надгрудинной ямки иглу, изогнутую под углом 90°, проводят в ретростернальное пространство по задней поверхности грудины на глубину 5 см. Вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.
Новокаиновая блокада средостения
Поясничная (паранефральная) блокада по А. В. Вишневскому
Поясничную (паранефральную) блокаду по А. В. Вишневскому применяют при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кишечной непроходимости, печеночнопочечной недостаточности, ожогах туловища и нижних конечностей.
Больного укладывают на бок, на валик под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образованного длинными мышцами спины и XII ребром, и, направляя ее перпендикулярно, прокалывают задний листок фасции.
Паранефральная новокаиновая блокада
1—точка введения инъекционной иглы;
2—ХII ребро;
3—почка;
4—длинная мышца спины.
При этом раствор новокаина поступает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шприца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60—120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная новокаиновая блокада
Футлярная новокаиновая блокада конечностей показана при открытых и закрытых переломах костей, вывихах и повреждениях связок суставов.
Блокаду на уровне плеча выполняют при положении больного на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу на передней и задней поверхности плеча.
Через анестезированные участки тонкую длинную иглу проводят до кости и медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные вместилища плеча.
Таким же способом осуществляют футлярную блокаду на бедре; вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина.
На голени и предплечье 0,25% раствор новокаина вводят под фасции в количестве 100—150 мл.
Новокаиновую блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, затем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхности крестца. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина.
При повреждении крестца и подвздошных костей 0,25% раствор новокаина (до 200 мл) нагнетают вдоль передних поверхностей крыльев подвздошных костей из точек у верхних передних остей. При переломах лобковых и седалищных костей эффективно введение новокаина в гематому места перелома.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
- Наркоз
- Варианты подачи газонаркотической смеси
- Обезболивание на месте травмы (в очаге поражения)
- Проведение внутривенного наркоза
- Особенности проведения наркоза у детей
- Обезболивание по методу А. В. Вишневского
Источник
Группа
А
Короткий
новокаиновый блок.
Введение
новокаина в здоровые ткани, расположенные
под очагом воспаления способствует
купированию процесса. Эффект усиливается
при добавлении в раствор антисептика
антибиотиков.
Показания.
Применяется
при лечении в стадии инфильтрации
карбункула, фурункула и других
гнойно-воспалительных заболеваний
мягких тканей.
Техника.
Раствор
вводится из нескольких точек в подкожную
клетчатку, создавая подушку под очагом.
Иглу вкалывают после анестезии кожи
вне воспаленных тканей. Вводится 40-60 мл
0,25 % раствора новокаина с антибиотиками.
Блокаду повторяют через 24-48 часа.
Ретромаммарная
блокада.
Является
вариантом короткого новокаинового
блока.
Показания.
Начальные
формы мастита.
Техника.
У основания молочной железы в 3-4-точках
(у верхнего и нижнего полюсов и с наружной
поверхности) внутрикожно вводят 0,5 %
раствор новокаина формируя «лимонную
корочку». Меняют иглу на длинную и
предпосылая раствор новокаина вводят
её в ретромаммарное пространство.
Начинают вводить раствор при этом не
должно ощущаться сопротивления, а при
снятии шприца новокаин не должен вытекать
из иглы. Через один вкол иглы вводится
50 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем
производят введение раствора ещё из
двух точек. Если блокада проведена
правильно, то молочная железа приподнимается
и лежит как на подушке. К раствору
новокаина целесообразно добавлять
антибиотики.
Местный
блок при переломах кости.
Показания.
Закрытые
переломы крупных трубчатых костей
(бедренная, большеберцовая, плечевая).
Техника.
Место для
пункции выбирается вдали от крупных
сосудов. Используя короткую тонкую иглу
анестезируют кожу. Заменяют иглу на
длинную и проводят её между отломками.
Обычно переломы сопровождаются
образованием гематомы. О попадании в
гематому свидетельствует появление
крови в шприце при потягивании за
поршень. В зону перелома вводится 20-100
мл 0,5 % новокаина. Через 2-3 мин появляется
чувство «онемения» в месте травмы.
Межреберная
блокада.
Показания.
Переломы
ребер.
Техника.
В положении
больного сидя или лежа, отступив на
несколько сантиметров от места перелома
ребра по направлению к позвоночнику
анестезируют кожу. Затем перпендикулярно
к сломанному ребру вкалывают иглу и
предпосылая новокаин проводят её до
упора в ребро. Продвигают иглу к нижнему
краю ребра и соскальзывая по его
поверхности, дополнительно вводят на
глубину 3-4 мм. После проведения
аспирационной пробы (опасность повреждения
межреберной артерии и легких) вводят
периневрально 3-5 мл 1-2 % раствора новокаина.
Для усиления эффекта к новокаину можно
добавить 1,0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая
блокада).
Внутритазовая
блокада по Л. Г. Школьникову.
Показания.
Переломы костей таза.
Техника.
На стороне повреждения на 1 см кнутри
от передней верхней подвздошной кости
после анестезии кожи вводят иглу длиной
10-15 см и предпосылая раствор, продвигают
ее под ость вдоль внутренней поверхности
крыла подвздошной кости. Срез иглы
должен быть обращен к кости. Вводят
200-250 мл 0,25 % раствора новокаина достигая
глубины 12-14 см.
Группа
Б.
Паравертебральная
блокада.
Показания.
Переломы
ребер, болевой корешковый синдром.
Техника.
Выбирают
уровень блокады. Для этого определяют
остистный отросток позвонка соответствующего
уровня. Необходимо помнить, что остистый
отросток располагается на сегмент ниже
требуемого уровня. т. е. если необходимо
блокировать Х грудной сегмент, то раствор
вводится на уровне остистого отростка
1Х позвонка. Отступя на 3-4 см кнаружи
анестезируют кожу. Затем меняют иглу
(10-12 см) вкалывают её и продвигают
перпендикулярно коже до достижения
поперечного отростка позвонка. После
этого изменяют направление на 15-20
градусов кверху. Обойдя поперечный
отросток или ребро сверху, направляют
иглу кнутри под углом 20 градусов к
сагитальной плоскости и продвинув иглу
на 1 см глубже упираются в боковую
поверхность позвонка. Вводят 10-20 мл 0,5
% раствора новокаина. Во время проведения
блокады проводят аспирационный тест.
Он позволяет установить попадание в
сосуд и прокол твердой мозговой оболочки.
Последнее осложнение возникает при
попадании иглы в межпозвоночное
отверстие.
Футлярная
блокада конечностей.
Показания.
Травмы,
синдром длительного и позиционного
сдавления, укусы змей, отморожения,
ожоги.
Техника.
Из двух точек после проведения анестезии
кожи и смены иглы пунктируют соответствующие
фасциальные футляры конечности и вводят
до 100 мл новокаина. При этом блокируются
нервы расположенные в этих футлярах.
Блокаду можно проводить на плече,
предплечье, бедре, голени.
Шейная
вагосимпатическая блокада по А. В.
Вишневскому.
Показания.
Травмы грудной клетки, плевропульмональный
шок, икота.
Техника.
Больного укладывают на спину, под шею
подкладывают валик, голову поворачивают
в противоположную сторону. Указательным
пальцем смещают грудино-ключично-сосцевидную
мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком
кнутри. Определяют точку введения иглы.
Она находится в месте пересечения
вышеуказанной мышцы с наружной яремной
веной. После анестезии кожи, предпосылая
0,25 % раствор новокаина, продвигают иглу
кнутри и кпереди, ориентируясь на
переднюю поверхность позвоночника.
Периодически проводят аспирационную
пробу. Глубина введения иглы 3-4 см.
Вводится 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.
При необходимости выполняют двустороннюю
блокаду. Критерием правильности
проведенния блокады является появление
через несколько минут симптома Горнера
(расширение зрачка на стороне блокады).
Паранефральная
блокада.
Благодаря
инфильтрации новокаином паранефральной
клетчатки новокаин оказывает влияние
на элементы солнечного сплетения,
почечного сплетения и поясничный
симпатический ствол.
Показания.
Почечная
колика, динамическая кишечная
непроходимость, гемотрансфузионный
шок.
Техника.
Больного
укладывают на бок, под который на уровне
поясницы подкладывают валик. Нижняя
нога согнута в тазобедренном и коленном
суставах. Верхняя вытянута вдоль
туловища. Определяют точку пункции. Она
находится отступя 1-2 сантиметра по
биссектрисе мышечно-реберного угла
(место пересечения XII ребра и длинных
мышц спины). После анестезии и смены
иглы (10-15 см) направляют иглу на пупок и
предпосылая новокаин вводят её в
паранефральную клетчатку. Признаком
нахождения иглы в ней является отсутствие
вытекания новокаина из павильона иглы.
Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина.
Чаще используется двусторонняя блокада.
Блокада
круглой связки печени (параумбиликальная).
Показания.
Печеночная колика, острый холецистит,
острый панкреатит.
Техника.
В точке пункции (на 2-3 см кверху от пупка)
анестезируют кожу. Сменив иглу, проводят
её, предпосылая новокаин перпендикулярно
кожи до появления ощущения прокалывания
апоневроза белой линии живота. Вводят
80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. О
правильности нахождения иглы
свидетельствует отсутствие вытекания
раствора новокаина из иглы.
Пролонгированные
и длительные блокады.
Для
увеличения продолжительности действия
блокад применяют два способа. Выполняют
пролонгированные
блокады.
Увеличение периода действия достигается
или комбинацией анестетиков (явление
синергизма) или добавлением других
лекарственных препаратов. Для этих
целей к анестетику можно добавлять
адреналин, этиловый спирт. Некоторые
авторы предлагают применять эмульсии
водных растворов новокаина в персиковом
масле.
Длительные
блокады
выполняют путем оставления хлорвинилового
катетера в определенной анатомической
области. Через катетер повторно вводятся
лечебные растворы. Продолжительность
такой блокады 3-6 дней.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник